Purtscher視網膜病變1例.doc

Purtscher視網膜病變1例【關鍵詞】 Purtscher視網膜病變;雙眼;腹部外傷1 病歷摘要患者女，28歲，因交通事故傷及腹部，腹痛伴嘔吐1 h，于2008年6月12日120急救入院。入院時查體：體溫37.3 、脈搏103次/min、呼吸23次/min、血壓80/50 mm Hg，神志清楚，心肺正常，腹部有觸痛，肝區(qū)叩擊痛明顯，腹移動性濁音陽性、穿刺抽出不凝血。入院診斷：“創(chuàng)傷性失血性休克”、“肝臟破裂?”。入院后在全麻下行急診剖腹探查術。術中見肝臟膈面有一2 cm裂口，有活動性出血，腹腔內積血約1 000 ml，行肝臟破裂修補術，手術順利。術后行補液抗感染治療。術后第2天，發(fā)現雙眼視力銳減，眼科會診所見：視力：右眼指數/66 cm，左眼手動/眼前，矯正視力無提高。雙外眼正常。瞳孔直接對光反射明顯遲鈍。眼底檢查所見：雙眼視乳頭邊界不清，顏色淡，水腫，隆起度約2 D，視網膜呈彌散性水腫，色灰白，后極部視網膜可見大量灰白色棉絮樣不規(guī)則滲出斑及火焰狀出血灶，呈散在、交織分布。視網膜動脈細，靜脈明顯怒張、迂曲，部分隱沒在水腫的視網膜中，黃斑區(qū)被出血灶遮蓋。頭顱眼眶CT均無異常，視神經管無骨折，血尿常規(guī)正常。給予小劑量血管擴張劑及神經營養(yǎng)劑、能量合劑、碘劑、B族維生素，酌情給予皮質類固醇治療。術后10天，手術切口一期愈合，雙眼視力改善欠佳，診斷“雙眼Purtscher視網膜病變”，轉眼科治療。眼科住院查體所見：全身情況良好。視力右眼：指數/眼前，左眼：0.08，瞳孔直接對光反應右眼極遲鈍，左眼較前恢復。眼底窺入：雙眼乳頭水腫消失，顏色淡，動脈細，靜脈怒張，迂曲，部分隱沒在水腫的視網膜中，視網膜仍可見灰白色不規(guī)則散在棉絮樣大小的邊界較清的圓形紅色病灶。眼底熒光血管造影提示：符合Purtscher視網膜病變。眼視覺電生理檢查：右眼：欠合作，左眼：P1波潛伏期延長，振幅降低。視野：右眼：欠合作，左眼：中心視野散在暗點。在上述治療基礎上，予以球后注射皮質類固醇，顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液，加大靜滴血栓通注射液、B族維生素、能量合劑及神經營養(yǎng)劑用量。2個月后，右眼視乳頭出現萎縮跡象，顏色中央蒼白，視網膜動、靜脈血管基本恢復正常，視網膜陳舊性滲出絕大部分已吸收，仍有少許殘留，色澤差，黃斑中心凹可見1/4 PD板層裂孔，未見網脫。左眼底較前明顯改善。仍予以球后注射皮質類固醇、顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液、靜滴苦碟子、B族維生素、能量合劑及血管擴張劑、口服止血祛瘀明目片、丹參片等治療。4個月后，視力：右眼0.02/顳側?左眼0.6+3。右眼視神經呈蒼白萎縮狀，灰白色棉絮樣滲出、出血灶已吸收，黃斑區(qū)可見板層裂孔。左眼視乳頭顏色正常，視網膜動、靜脈血管走形正常，黃斑區(qū)色澤紊亂、粗糙，中心反射晦暗、不清。治療以口服活血化瘀、神經營養(yǎng)、促進微循環(huán)藥物為主。6個月后，視力：右眼指數/33 cm，左眼1.0，右眼底呈現視神經蒼白萎縮狀及黃斑區(qū)板層裂孔，視網膜血管正常。左眼底恢復正常。2 討論本例是由于腹部內臟損傷、失血性休克導致眼底出現一系列病變：雙眼視乳頭水腫，視網膜大量滲出、出血及黃斑病變而致中心視力減退，診斷：雙眼“Purtscher視網膜病變”。本病也稱“遠距離創(chuàng)傷性視網膜血管病”、“脂肪栓子綜合征”、“遠達性視網膜病變”。迄今為止，對本病的發(fā)病機制尚不完全清楚，不同學者從不同的角度以不同的方法進行研究，結論看法不甚一致，根據不同的病因其假說如下 ：(1)顱腦淋巴瘀滯;(2)靜脈內流體壓力增加;(3)栓塞;(4)微循環(huán)障礙1。對本病患者觀察，系由遠距離外傷，如頭部、軀干、四肢部受擠壓、骨折等，引起視網膜血管特有病變而現視力銳減，眼部并沒有受到直接外傷的病史。主要由于視網膜靜脈受阻，常發(fā)生在遠距離外傷后數小時至4天內。臨床表現為單眼或雙眼視網膜出現多數灰白色滲出或出血灶，通常在46周出血、滲出才吸收，若黃斑區(qū)受損或視網膜變性與視神經萎縮則有視力減退，出現典型的眼底改變，本例符合此病的診斷。目前對這種外傷性視網膜血管病變的處理尚無定論。對于栓塞病因的治療，都未證明是有效的?？鼓獎┖推べ|類固醇的應用，可能是全身其他部位外傷的禁忌證。這類病人發(fā)病時往往存在著其他部位的嚴重外傷，此時維持病人生命是主要的，病人多數不能自由活動、合作欠佳，使眼科的臨床診治難以及時有效進行，故預后通常較差。視網膜的臨床征象可能在傷后幾周內消退，但功能的改變，如中心視力嚴重損傷、視野暗點，在一半以上病例永久存在2。為此對于病情各不同的病人，在選擇治療方案時需因人而異，在遵循教科書經典的治療指南原則的前提下，要開展個性化治療，才能達到滿意的治療效果3。視力的預后與恢復取決于三早：盡早發(fā)現，盡早診斷，盡早治療。倘若診治的最佳時機被延緩，嚴重者可能出現永久性失明。做到早期發(fā)現、盡早診斷、及時有效的治療，是使視功能獲得良好恢復的必要前提，因此呼吁、提醒創(chuàng)傷外科醫(yī)生，對于頭顱、胸腹、四肢受到嚴重損傷患者，在注意生命體征、外傷等情況的同時，千萬不要忽視了眼部的變化，建議：早期眼科會診，應作為外科對于此類患者的常規(guī)診查范疇，必檢項目?！緟⒖嘉墨I】 1