中國手術治療糖尿病經(jīng)驗.ppt

手術治療 糖尿病的中國經(jīng)驗,GBP手術源于減肥術式,1.治療肥胖癥的胃轉流手術(GBP)和膽胰轉流手術(BPD),對并存的2型糖尿病治愈率達83 -86%； 2.非轉流的減肥手術，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術、袖狀胃成形術等治療2型糖尿病治愈率20% 。,隨訪減肥手術的發(fā)現(xiàn),A 袖狀胃 B 胃束帶 C GBP D DBP,研究目標,我國胃轉流手術（GBP）治療糖尿病的開展，是在國外原有減肥手術臨床經(jīng)驗的基礎上： 1、改進手術方法，總結大樣本病例的經(jīng)驗，以確鑿的系統(tǒng)臨床資料確立GBP的規(guī)范、療效和安全性。 2、觀察病人手術前后相關神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，探討該治療方法的機理。,前期回顧性研究,1998-2003年,武警總醫(yī)院接受胃切除的2型 糖尿病42例,其中31例得到2年后的隨訪: II式胃腸吻合(BYPASS)19例:FPG正常9例(47.4%);其中全胃切除者3例,糖尿病均治愈; I式胃腸吻合(NO BYPASS)12例:FPG正常1例(8.3%)。,實驗研究 動物模型的建立,動物入選標準和數(shù)量 3月齡雄性GK大鼠60只，體重250300g(上海斯萊克實驗動物有限責任公司) 納入標準：FPG7.0mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L 高脂餐喂養(yǎng),GK大鼠高脂飼料營養(yǎng)成分(%),水分 8.60 粗蛋白 18.80 粗脂肪 16.20 粗灰分 5.20 粗纖維 3.98 無氮浸出物 45.20 鈣 1.24 磷 0.83 賴氨酸 1.38 蛋氨酸半胱氨酸 0.78,動物分組和手術方法,I組（對照組胃體離斷吻合) 組（十二指腸轉流手術組小腸自空腸起始部離斷） 組（空腸轉流手術組小腸自空腸與回腸交界處離斷） 組（回腸轉流手術組小腸自回腸末段離斷）,術后FPG改變,術后動物體重改變,動物實驗的提示,1.GBP手術治愈糖尿病; 2.胃容積的大小與降糖效果無關; 3.轉流后腸腸吻合腸襻的長度和胃腸吻合口的長度與降糖效果有一定相關性： 腸腸吻合腸襻長度與胰島素抵抗負相關; 胃腸吻合腸襻長度與術后體重減少正相關; 4.除對照組外,其他各組動物術前腎動脈內(nèi)皮細胞水腫在術后2周消退。,臨床研究的進展,2004.3-2009.10，經(jīng)武警部隊后勤衛(wèi)生部批準，武警總醫(yī)院已完成GBP手術治療尿病1362例，取得滿意療效。 舉辦國家級繼續(xù)教育學習班21期,學員1508名,國內(nèi)21家醫(yī)院共開展1264例。 國內(nèi)最早刊出的論文：張新國等,中華普通外科雜志; 2005年第9期609頁。至今SCI已收錄12篇，F(xiàn)I=68.3。,手術療效的判定,美國標準 :(Ann Surg 2003;238: 467485) 1.治愈:FPG、HgA1c 正常，不使用降糖藥物。 2.好轉:FPG下降25mg/L，HgA1c下降1%， 減少藥物使用種類和劑量。 中國標準： 1治愈:WHO診斷標準(FPG7.1;PG2h11.1)。 2.好轉:術后血糖降低值1/2(術前血糖值-治愈標準值),治療過程中常用的計算公式,1.計算體重指數(shù)(BMI):Kg/m2 2.計算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。 3.計算胰島功能指數(shù) (HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5),隨訪GBP術后2型糖尿病的轉歸(n=320) 2007年8月,FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) FIns(mU/L) FC-P(nmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA- - 術前 8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9 術后1個月6.60.5 10.80.8 6.80.5 0.750.31 6.70.8 2.81.6 88.450.5 術后1年 6.10.4 10.20.8 5.10.3 0.460.22 5.90.7 2.41.3 96.354.7 _ p值 與術前比較 p0.05; p0.01; 術后遠期與近期比較P0.05,提示:1.治愈率96.25%(308/320)。無效率0%。 2.術后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善。 3.遠期療效較近期療效更好。,未治愈的9(9/117)例分析,1.自身免疫性糖尿病（LADA）4例: 胰島細胞抗體(ICA)陽性 2例 谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)陽性 1例 蛋白酪氨酸磷酸酶抗體( IA-2A ) 1例 2.2型糖尿病晚期,胰島功能衰竭 3例: （FPG、胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗提示） 3.胃轉流后出現(xiàn)復流情況 2例,手術適應證和禁忌證,適應證：70歲, 早期、中期和部分晚期糖尿病, 無嚴重并發(fā)癥者。 禁忌證： Fins、FC-P正常低值 1/4者； 相對禁忌：LADA、 冠心病、腦梗塞、腎衰、心衰、經(jīng)久不愈的皮膚感染、并存高血壓等。,預后判斷的幾個有關因素,術前空腹血糖: 8.89mmol/L者,術后近期恢復快,反之血糖明顯下降多在3個月以后（高血糖的90%原因為胰島功能衰竭）。 正常飲食越早恢復，血糖降低越明顯。 術前血清胰島素和C肽值高者，手術降糖效果好。,術前檢查,1、葡萄糖耐量實驗、 胰島素釋放實驗、 C肽釋 放實驗；LADA實驗。 2、糖尿病并發(fā)癥檢查： 腎功能和血微球蛋白化驗， 冠心病的相關檢查， 胃腸功能, 糖尿病的皮膚病變, 眼底檢查和眼底動脈造影等。,技術改進,1）改進術式：擴大近端胃囊容量,從文獻報道的15-30ml擴大為300-400ml： 10例病人分別接受25、350ml近端胃囊容量的GBP手術。通過手術前后葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗觀察比較術后1個月療效,無顯著差異(p0.05)。,此項技術改進的根據(jù),動物實驗提示，在幽門前轉流,術后血糖也降至正常，和胃底轉流相同。 擴大殘胃腔技術的目標: 1.胃近端容積的擴大，能減少術后近期和遠期并發(fā)癥。 2.保證胃腸吻合口不出現(xiàn)消化性潰瘍。,GBP手術示意圖,Y形空腸襻的長度設計,胃腸吻合空腸襻： BMI25時,長度=60cm；BMI+1,長度+10。 公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19) 腸腸吻合空腸襻： HOMA-IR 1 ,長度=40cm; HOMA-IR +0.5,長度+10cm 公式:40+10(HOMA-IR - 1)/0.5 =20(2+HOMA-IR 1)=20(HOMA-IR + 1),技術改進,3） 腹腔鏡可以完成GBP手術。我院已完成61例： 優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復快，同樣保證療效。 缺點：需多支出3萬元/例,需要LigaSure等專用器材。并發(fā)癥多。,圍術期處理要點,1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。 2.術后充分止痛。 3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。 4.術后飲食恢復按3、6、9天計時。 5.慎用止血劑。 6.24-48小時拔除腹腔引流管。,手術并發(fā)癥,國外的文獻報道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)生率1%-4.3%,手術死亡率0%-1.5%。GBP不是大手術，要求的技術條件也不苛刻，只要注意防范，就能將手術并發(fā)癥和死亡率降到最低。,預防深靜脈血栓,1120例出現(xiàn)術后并發(fā)癥89例,1.術后4、20天出現(xiàn)心肌梗死2例: 為術前已有冠脈支架置入者,再次置入支架治愈。 2.術后胃腸功能障礙73例: 病因-支配胃腸植物神經(jīng)末梢炎、低鉀、胃起搏障礙。 3.手術切口脂肪液化13例。 4.胃腸吻合口出血7例,后經(jīng)止血治愈。 5.WERNICHES綜合征1例。,關于術后胃排空障礙的討論,1.吻合口直徑大小(1.2cm) 注: 吻合器型號(外口徑) 內(nèi)徑 釘數(shù) 26 18 18 29 20 24 32 23.8 26 2.胃腸吻合口在胃前壁 3.胃腸動力障礙（應注意糖尿病胃腸癱gastroparesis）,防治術后胃腸功能障礙措施,1. 術后3天使用七葉皂苷鈉; 2. 胃腸動力藥物: 胃復安、馬丁林、西沙比利、莫沙比利; 3. 紅霉素; 4. 防治低血鉀; 5. 防治便秘; 6. 中醫(yī)中藥。,機理研究,1.降糖機理源于減肥:Michel Gagner (Mount Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg. 2.中樞神經(jīng)內(nèi)分泌主導:Xuejun Yang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes. 3.GBP術后2型糖尿病人消化道激素改變的始動機 理: 1)上消化道;2)中下消化道。,機理研究,“ We effect, then hormonal changes should occur early after surgery, prior to substantial body weight changes.” “我們的結果是:胃腸轉流術后早期體內(nèi)激素的改變,早于體重的實際改變?！?Francesco Rubino, Michel Gagner: The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg.2004,236-242.,胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官,胃腸道內(nèi)分泌細胞和胰腺的內(nèi)分泌細胞是APUD 系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物: EC細胞5HT肽 S細胞胰島素 D細胞生長抑素 K細胞GIP、IGF-1 IG細胞胃泌素 Mo細胞胃動素 TG細胞CCK N細胞神經(jīng)降壓素 I細胞cck L細胞PYY、GLP-1,機理研究,我院所有研究對象術后1周、1個月、6個月、12個月分別檢測，與術前值對照均有顯著改變：1）血清胰高血糖素肽-1（GLP-1）、胃腸激肽（PYY），反映術后胰島功能的改善、2）胰島素樣生長因子-1（IGF-1）,反映病人胰島素抵抗的逆轉、3）饑餓素(Ghrelin)，反映GBP手術是否與減肥機理相同。,手術治愈糖尿病的機理,1、深入研究其神經(jīng)內(nèi)分泌機理：第三腦室導水管