胰島素強化治療.ppt

胰島素的生理性治療方案,廣西醫(yī)科大代謝糖尿病中心 王乃尊,時間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),正常 2型糖尿病,胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時相：快速分泌相 細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,2型糖尿病的病理生理: 餐時胰島素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰島素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,服糖后時間,60,30,45,血漿胰高糖素,60,0,60,120,180,240,300,血漿胰島素,0,120,240,2型糖尿病患者,正常人,早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖,60,0,60,120,180,240,300,8,內(nèi)源性葡萄糖生成,4,12,60,0,60,120,180,240,300,服糖后時間,5,10,15,20,血漿血糖,正常人,2型糖尿病患者,早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖,2型糖尿病胰島素生理性治療方案,恢復(fù)胰島素早期分泌 模擬正常人生理性胰島素分泌模式,目前臨床使用的2型糖尿病 胰島素強化治療方案,三餐前注射短效胰島素睡前NPH 胰島素泵,西歐國家胰島素注射方案變化趨勢,13,10,8,9,58,50,47,38,14,16,17,22,14,20,21,24,2,4,5,6,3,2,1994,1997,2000,2002,One,Tow,Three,Four,Five,Six +,Source: Roper Starch 2002,胰島素泵治療的發(fā)展,20,23,28,34,42,55,70,97,122,170,215,0,50,100,150,200,250,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,Thousands,Pump Users in thousands,Source: Novo Nordisk internal forecast EU and US,胰島素的強化治療,DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 UKPDS 研究,DIGAMI 研 究,620 名 糖 尿 病 患 者 ： 306 名 患 者 為 胰 島 素 輸 注 組 ： 急 性 心 肌 梗 塞 后 胰 島 素- 葡 萄 糖 輸 注 24 小 時， 并 進(jìn) 行 胰 島 素 強 化 治 療 314 名 患 者 為 對 照 組 ： 常 規(guī) 胰 島 素 治 療 平 均 追 蹤 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 ),Malmberg K, et al. BMJ, 1997,DIGAMI 研 究,胰 島 素 強 化 治 療 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011) 在 以 往 未 接 受 胰 島 素 治 療 及 心 血 管 病 變 危 險 較 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.004) 心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30% 在 治 療 3.5 年 中 ， 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11%,Malmberg K, et al. BMJ, 1997,胰 島 素 強 化 治 療 與 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K, et al. BMJ, 1997,138名患者死亡,102名患者死亡,Kumamoto 研 究,代 謝 控 制 與 糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 的 進(jìn) 展 (n=110),Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,代 謝 控 制 與 糖 尿 病 腎 病 的 進(jìn) 展 (n=110),Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,Kumamoto 研 究,在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 胰 島 素 強 化 治 療 6 年 后 ： 初 級 預(yù) 防 組 中 ： 視 網(wǎng) 膜 病 變 降 低 24.3 % ( p= 0.039) 糖 尿 病 腎 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二 級 干 預(yù) 組 中 ： 視 網(wǎng) 膜 病 變 降 低 24.8% (p= 0.049) 糖 尿 病 腎 病 降 低 20.% (p= 0.044) 胰 島 素 強 化 治 療 可 以 使 糖 尿 病 神 經(jīng) 病 變 的 發(fā) 生 率 降 低,Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,預(yù) 防 糖 尿 病 微 血 管 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 及 發(fā) 展 的 代 謝 控 制 閾 值 為 ： HbA1c 小 于 6.5% 空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl 餐 后 2 小 時 血 糖 小 于 180mg/dl,UKPDS 研 究 設(shè) 計,Turner R, et al.UKPDS Group. Ann Intern Med, 1996,UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 發(fā) 現(xiàn),在 2 型 糖 尿 病 被 診 斷 后 的 十 年 期 間 內(nèi) , 強 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 維 持 在 較 低 的 范 圍 內(nèi) , 此 值 平 均 低 于 常 規(guī) 治 療 組 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 險 性 降 低 : 下降12% 任 何 糖 尿 病 相 關(guān) 的 臨 床 結(jié) 果 p = 0.029 下降25% 微 血 管 并 發(fā) 癥 的 結(jié) 果 p = 0.0099 下降16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 下降24% 白 內(nèi) 障 摘 除 術(shù) p = 0.046 下降21% 在 第 十 二 年 時 的 視 網(wǎng) 膜 病 變 p = 0.015 下降33% 在 第 十 二 年 時 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054,UKPDS Study Group. Lancet, 1998,血 糖 控 制,UKPDS Study Group. Lancet, 1998,隨 機 入 組 后 的 時 間 (年 ),常 規(guī) 治 療 組,強 化 治 療 組,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,空 腹 血 糖 均 值 (mmol/l),HbA1c 均 值 (%),強化治療的益處,強化的監(jiān)測 強化的治療 有利于 血糖控制 血壓控制 可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險,胰島素泵在臨床上的應(yīng)用,胰島素泵治療適應(yīng)癥（一）,1型和重癥2型 脆性、難治性 HbAlc7.0% 反復(fù)出現(xiàn)低血糖 DKA,胰島素泵治療適應(yīng)癥（二）,為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生 黎明現(xiàn)象 胃輕癱 孕前及孕婦 擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài),胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時基礎(chǔ)量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰島素強化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計:全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重,胰島素強化治療一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),胰島素治療的里程碑,動物胰島素 單組分動物胰島素 人胰島素 胰島素類似物,常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性,吸收較慢,起效慢及作用時間長,餐后高血糖,注射時間不方便,低血糖危險增加,超過3/4的患者無法在餐前30分鐘注射胰島素,13%,23%,64%,30分鐘,15-30分鐘,15分鐘,Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.,諾和銳,商品名：諾和銳TM 通用名: 門冬胰島素注射液 活性成份:生物合成的人胰島素類似物（insulin aspart） 由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而成,Pro,-Asp,諾和銳,諾和銳,人胰島素,諾和銳,六聚體,單體,諾和銳與中性可溶性人胰島素對比,諾和銳與人胰島素作用時間對比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血漿胰島素濃度,諾和銳,常規(guī)人胰島素,NPH胰島素,時間（小時）,理想的與進(jìn)餐有關(guān)的胰島素治療,0,10,20,30,40,50,60,70,胰島素 (mU/l),正常胰島素水平 (平均值) 皮下注射NovoRapid + NPH模擬生理性胰島素分泌 進(jìn)餐,Adapted from Polonsky et al. 1988,一天的時刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,血漿胰島素水平,一天的時刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時良好血糖控制（1）,諾和銳 可溶性人胰島素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,一天的時刻,血漿血糖 (mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時良好血糖控制（2）,諾和銳 可溶性人胰島素,諾和銳：顯著改善HbA1c水平并可維持3年以上 而不增加嚴(yán)重低血糖事件,P.D. Home, A.Lindholm & A. Riis. Diabetes Medicine 2000(17): 762-70,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,可溶性人胰島素,諾和銳,月,HbA1c (%),*P0.05,36,諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(1),0,1.0,0.5,次數(shù)患者年,72%,P =0.001,諾和銳,可溶性 人胰島素,與可溶性人胰島素相比： 諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件達(dá)72 諾和銳還能顯著減少輕度低血糖事件的發(fā)生 諾和銳在減少低血糖發(fā)生的同時，可以保持良好的血糖控制,諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(2),諾和銳餐前或餐后注射均可獲得良好血糖控制,部分研究顯示諾和銳餐前立即注射與餐后注射降糖效果類似 另一部分研究顯示諾和銳餐后15分鐘注射降糖效果略優(yōu)于人胰島素餐前15分鐘注射，但不及諾和銳餐前立即注射 對于兒童患者或進(jìn)餐時間和進(jìn)餐量變化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性,諾和銳,唯一獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類似物,在胰島素泵中使用諾和銳治療的1型糖尿病患者可明顯減少低血糖事件的發(fā)生,Adapted from Bode B et al. 2002.1,胰島素泵中使用不同類型胰島素發(fā)生低血糖的情況比較,3.7,4.4,4.8,10.5,10.5 ,6.7,0,2,4,6,8,10,12,諾和銳,賴脯胰島素,常規(guī)人胰島素,平均低血糖事件/患者/30天,所有低血糖事件,* p = 0.03,n = 146,*, p = 0.04,諾和銳更適合在胰島素泵中使用結(jié)晶更少,*p 0.05,在胰島素治療中使用諾和銳或人胰島素結(jié)晶情況的對比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,泵池,導(dǎo)管,Mean (+SD),結(jié)晶情況,諾和銳 n = 19,人胰島素 n = 10,*,*,如何使用諾和銳？,采用基礎(chǔ)餐前強化治療,0,10,20,30,40,50,60,70,胰島素 (mU/l),正常胰島素水平 (平均值) 皮下注射諾和銳 + NPH模擬生理性胰島素 分泌 進(jìn)餐,一天的時刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,對于直接開始使用諾和銳進(jìn)行胰島素治療的患者,建議按照基礎(chǔ)餐前強化胰島素治療方案使用 劑量依患者的病情而定,(詳見諾和銳使用指南）,對于從常規(guī)胰島素轉(zhuǎn)換成諾和銳的患者,常規(guī)胰島素按1:1轉(zhuǎn)換為諾和銳 注射時間由餐前30分鐘調(diào)整為餐前立即注射 NPH胰島素的用量有可能適當(dāng)增加 如果NPH用量增加較大，應(yīng)改為早、晚各一次注射,(詳