細(xì)菌痢疾BacillaryDysentery.ppt

細(xì)菌性痢疾 （Bacillary Dysentery）,山東大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院 劉志榮,腹瀉的原因,細(xì)菌感染性腹瀉？,細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，菌?。┑母拍?由志賀菌 (Genus shigellae)又稱痢疾桿菌引起的腸道傳染病 臨床上以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重感、畏寒、發(fā)熱為特征 主要病理損害為結(jié)腸粘膜的炎癥與潰瘍，以乙狀結(jié)腸、直腸病變最為顯著。,形態(tài),G-桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛， 0.50.723m 。,病原學(xué),抵抗力 蔬菜、瓜果及污染物 10-20天 糞便數(shù)小時(shí) 冰塊26日 潮濕土壤34日 日光照射30、加熱至60 10或100 1分鐘殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感。,病原學(xué),菌屬分類：腸桿菌科 志賀菌屬 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)（菌體o抗原和表面k抗原）和生化反應(yīng)的不同：,李平等，284株志賀菌菌型分布及耐藥譜分析。山東醫(yī)藥，2008，48（40）,內(nèi)毒素（脂多糖）的作用： 破壞腸粘膜上皮，造成粘膜炎癥，并有毛細(xì)血管血栓形成，以致壞死、脫落，形成潰瘍，出現(xiàn)粘液膿血便 使腸壁通透性增高，促進(jìn)毒素吸收，引起一系列毒血癥的癥狀，如發(fā)熱、神志障礙，甚至中毒性休克 作用于腸壁植物神經(jīng)，使腸蠕動(dòng)失調(diào)，引起腸痙攣，尤以直腸括約肌受累明顯，因而發(fā)生腹痛、里急后重等癥狀 ,毒素,病原學(xué),毒素,外毒素的作用： 腸毒素性： 此毒素有類似E.coli和霍亂腸毒素的作用能引起腹瀉與嘔吐 細(xì)胞毒性 ： 它可以阻止小腸上皮細(xì)胞對(duì)糖和氨基酸的吸收 神經(jīng)毒性 ：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成昏迷或腦膜炎,流行病學(xué),傳染源：病人和帶菌者 急性非典型菌痢與慢性隱匿型菌痢 傳播途徑：糞-口途徑 人群易感性： 普遍易感 兒童、青年 病后可獲得一定的免疫力，但是多不持久 流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見 氣溫高 蒼蠅多 喜生冷,流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),中華人民共和國衛(wèi)生部,流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進(jìn)入腸道,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖，釋放毒素,黏膜炎癥反應(yīng)， 小血管循環(huán)障礙,痢疾桿菌進(jìn)入消化道,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥,營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童,偶然發(fā)生敗血癥,志賀菌釋放外毒素,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖,發(fā)病機(jī)制,志賀菌釋放內(nèi)毒素,發(fā)熱及毒血癥癥狀,特異體質(zhì)者/兒童,引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng),血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,加重微循環(huán)障礙,感染性休克和重要臟器衰竭,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用,中毒型菌痢,發(fā)病機(jī)制,病理解剖,病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥 急性菌?。?急性卡他性炎 假膜性炎 潰瘍 愈合 慢性菌?。耗c粘膜水腫 腸壁增厚 中毒性菌?。耗c道病變輕微 粘膜充血水腫,急性卡他性炎,充血水腫 粘液增加 炎性滲出 點(diǎn)狀出血 點(diǎn)狀糜爛,急性菌痢,病變進(jìn)一步發(fā)展粘膜淺表壞死，在滲出物中有大量纖維素，后者與壞死組織、炎癥細(xì)胞和紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成一層灰白色的膜狀物，稱為假膜,假膜性炎,灰白 暗紅 灰綠,急性菌痢,急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）,“地圖狀”潰瘍,急性菌痢,臨床表現(xiàn),普通型（典型）,輕型（非典型）,重型,混合型,腦型,休克型,慢性遷延型,急性發(fā)作型,慢性隱匿型,急性菌痢,慢性菌痢,潛伏期： 14天（數(shù)小時(shí)至7天）,臨床表現(xiàn),中毒性,起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、頭痛、乏力等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。大便每日10余次至數(shù)十次，便量少。 左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。 病程：1-2周,臨床表現(xiàn),急性菌痢普通型（典型）,一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。 病程 45日。,臨床表現(xiàn),輕型（非典型）,多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者。急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，腹痛、里急后重明顯。嚴(yán)重者出現(xiàn)酸中毒，電解質(zhì)紊亂，中毒性休克等。,重型,機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng) 27歲兒童，起病急驟，突然高熱起病，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。腸道癥狀不明顯。 依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型：,臨床表現(xiàn),中毒型菌痢,休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：,面色蒼白，口唇或指甲紫紺；肢端濕冷 血壓下降，脈壓差變小20mmHg 脈搏細(xì)數(shù)，心率快、心音弱 尿少或無尿 出現(xiàn)意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),腦型（呼吸衰竭型）：,劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐； 煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷； 瞳孔不等大等圓，或忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失； 呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻；,臨床表現(xiàn),混合型：,以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。,臨床表現(xiàn),慢性菌?。ú∏檫w延不愈超過2個(gè)月以上）,慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，病情遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重 急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時(shí)間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱等中毒癥狀不明顯。 慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸病變,臨床表現(xiàn),菌痢慢性化的原因：,細(xì)菌耐藥或菌株不同 患者原有營養(yǎng)不良、慢性胃腸病、免 疫功能低下者 急性期治療不及時(shí)或不徹底,發(fā)病機(jī)制,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查 病原學(xué)檢查 結(jié)腸鏡檢,血象： 急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)1530109/L以上，有時(shí)可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象 。,一般檢查：,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查：,糞便鏡檢： 可見較多白細(xì)胞（15個(gè)/高倍視野）或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。,實(shí)驗(yàn)室檢查,大便細(xì)菌培養(yǎng)： 早期、新鮮 勿與尿液混 含粘膿血的糞便 多次送檢 二. PCR 簡(jiǎn)便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。,細(xì)菌學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,熒光抗體染色法 熒光菌球法 優(yōu)點(diǎn)：早期、快速 缺點(diǎn)：抗原成分復(fù)雜，易假陽性,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查：,急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。 慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時(shí)可見息肉或瘢痕等改變。,乙狀結(jié)腸鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,并發(fā)癥,志賀菌敗血癥 溶血尿毒綜合征 關(guān)節(jié)炎 瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎 耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）,并發(fā)癥,志賀菌敗血癥：,持續(xù)高熱、脫水、嗜睡、昏迷 兒童或免疫功能低下患者 病死率可達(dá)46%,并發(fā)癥,溶血尿毒綜合征（HUS）：,主要見于痢疾志賀菌感染 進(jìn)行性溶血性貧血、高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭、出血傾向及血小板減少等 糖皮質(zhì)激素治療有效,并發(fā)癥,關(guān)節(jié)炎：,時(shí)間： 病后2周 累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。 變態(tài)反應(yīng) 激素治療可緩解。,并發(fā)癥,診 斷,【診斷 】,急性：流行病學(xué)史 典型臨床表現(xiàn) 輔助檢查 （確診依據(jù)） 中毒型：高熱、驚厥、意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)衰竭。應(yīng)及時(shí)以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢 慢性菌?。杭毙圆∈?，遷延不愈，超過2月,鑒別診斷,急性細(xì)菌性痢疾的鑒別：,急性阿米巴痢疾 細(xì)菌性胃腸型食物中毒 其它病原菌引起的急性腸道感染 急性出血壞死性小腸炎及腸套疊,鑒別診斷,阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾 病原學(xué) 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 志賀菌 流行病學(xué) 散發(fā)性 散發(fā)性，可流行 潛伏期 數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至7天 全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯 腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次 里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯 著 壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主 大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色（膠凍狀，無糞臭 大便鏡檢 少數(shù)破碎白細(xì)胞，成串陳舊紅細(xì) 大量成堆膿細(xì)胞，多新鮮分散的紅細(xì)胞 胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊結(jié)晶 常見巨噬細(xì)胞 大便培養(yǎng) 無志賀菌生長(zhǎng) 可有志賀菌生長(zhǎng) 血WBC 早期略有升高 明顯升高 腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，潰瘍表淺部位在 下陷。潰瘍間粘膜正常。,急性阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別,鑒別診斷,沙門氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大腸桿菌等 有進(jìn)食同一食品集體發(fā)病史； 潛伏期短，同餐者同時(shí)或先后迅速發(fā)??； 癥狀:嘔吐明顯，可伴有腹痛、惡心，多無里急后重；腹部壓痛多在上、中腹或臍周。 糞便多呈黃色水樣，鏡檢WBC5/高倍鏡 患者吐瀉物或食物進(jìn)行培養(yǎng)有確診價(jià)值,與細(xì)菌性胃腸型食物中毒的鑒別,鑒別診斷,空腸彎曲菌腸炎： 發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢 主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。 糞便檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，有診斷價(jià)值。,其它病原菌引起的急性腸道感染,鑒別診斷,急性出血壞死性小腸炎,全身中毒癥狀嚴(yán)重， 發(fā)病早期易出現(xiàn)休克 臍周或上腹劇痛， 血水樣大便，常伴有壞死組織,休克型： 敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎 等感染性休克 腦型：流行性乙型腦炎,中毒型菌痢的鑒別診斷,鑒別診斷,流行性乙型腦炎： 乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過程，其極重型亦需23天，較中毒性菌痢為晚 糞便鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)陰性 腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；WBC 乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價(jià)值。,鑒別診斷,直腸癌、結(jié)腸癌 慢性血吸蟲病 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,慢性菌痢的鑒別,鑒別診斷,鑒別診斷,【預(yù)后 】,急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈 中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時(shí)，病死率較高 痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多 福氏志賀菌易成為慢性，不易根治 嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重,治 療,急性菌痢 慢性菌痢 中毒性菌痢,急性菌痢的治療,1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離 易消化、高熱量、高維生素飲食 退熱、止痙、口 服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液 中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)用氫化可的松琥珀酸鈉 ORS配方：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5 克，葡萄糖粉20克，加涼開水至1000毫升。,治療,2、病原治療：,敏感：應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯?、藥敏試?yàn)或大便培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。 劑型：宜選擇易被腸道吸收的口服藥物，病重或估計(jì)口服吸收不良時(shí)加用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗菌藥物。 療程：3-5天。,治療,喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.5 bid 療程3天 （首選） 左氧氟沙星 0.5-0.6 ivdrip qd 磺胺類：復(fù)方新諾明2 bid, 連用35d。 其他：氨基糖苷類：慶大霉素，丁胺卡那霉素等。 第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉2g ivdrip qd 療程2-5天。,治療,菌痢抗菌治療推薦方案,WHO 2005年,1.抗感染： 敏感 靜脈 2.控制高熱與驚厥 物理降溫 /退熱藥物 亞冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg,im，24小時(shí)可重復(fù)一次，共23次 地西泮、苯巴比妥鈉、水合氯醛灌腸,治療,中毒型菌痢的治療,3.休克型的治療： 擴(kuò)充有效血容量、糾酸 解除血管痙攣：654-2,20-60mg/5-15分鐘 iv 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 保護(hù)心腦腎等重要器官功能,治療,4.防治腦水腫與呼吸衰竭（腦型）： 脫水劑：20%甘露醇 1-2g/kg/次，46h 1次， 地塞米松：0.51.0mg/kg/次，可靜推，必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)一次。 山莨菪堿：既改善微循環(huán)，又有鎮(zhèn)靜作用。 吸氧，呼吸興奮劑，人工呼吸機(jī),治療,病原學(xué)的治療：敏感、聯(lián)合、長(zhǎng)程 出現(xiàn)腸道菌群失衡時(shí)，切忌濫用抗菌藥，立即停止耐藥抗菌藥使用，改用乳酶生或乳酸桿菌，雙歧活菌等。 尋找誘因，對(duì)癥處置,治療,慢性菌痢的治療,避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。 體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時(shí)使用免疫增強(qiáng)劑。 對(duì)于腸道粘膜病變經(jīng)久不愈者，同時(shí)采用保留灌腸療法。 0.5%卡那霉素、0.3%黃連素、5%大蒜溶液100-200ml， 加氫化可的松100mg或地米2-5mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，每晚一次，1014日為一療程。,治療,預(yù) 防,管理