造影劑腎病CINcontrast-inducednephropathy.ppt

造 影 劑 腎 病 (CIN) contrast-induced nephropathy,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北醫(yī)科大學(xué)心臟介入中心 谷 新 順,The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910),New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography,1、全球目前每年使用造影劑者6000萬(wàn)例。 2、患者趨于老齡化：合并患病種類更加復(fù)雜,更多的 患者伴有慢性病，如動(dòng)脈粥樣硬化、腎功不全、 充血性心衰等； 3、由于造影劑幾乎完全通過(guò)腎臟排泄，其對(duì)腎 功能有很大的影響，伴隨碘造影劑使用的明 顯增加，所帶來(lái)的腎功能損害也成為備受關(guān)注的 問(wèn)題。,歷史背景,1954年 、首次報(bào)道一名急性白血病患者靜脈腎盂造 影后出現(xiàn)急性無(wú)尿 1978年 Swartz RD 血管造影后誘發(fā)腎功能衰竭； 藥物性急性腎功能衰竭中： （1）氨基糖甙類抗生素； （2）CIN。 院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭: （1）手術(shù)；（2）低血壓；（3） CIN 。,定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),使用造影劑后3d內(nèi)引起的以血清肌酐上升超過(guò)44mol/L或較基礎(chǔ)值上升25%為特征，并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病 歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì),臨床特點(diǎn) （1） CIN所致急性腎衰，80%為非少尿型急性腎衰,部分表現(xiàn)為一過(guò)性尿檢異常： 輕度蛋白尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等及尿酶升高、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。,(2) 病變特征,基本病理改變是腎小管壞死，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重，腎間質(zhì)彌漫水腫，腎小球病變并不明顯。,A 造影劑注射直接引起腎血管收縮，腎血流灌注減少，引起GFR下降 B 高滲性造影劑對(duì)腎血流呈雙向反應(yīng)：開(kāi)始腎血管擴(kuò)張，血流增加；繼而持續(xù)強(qiáng)烈的腎血管收縮，可能由于滲透性利尿后反射性腎素釋放增加 C 對(duì)近端小管的直接毒性：碘原子直接作用 D 氧自由基損傷：Ca+、腺苷,(3) 發(fā)病機(jī)理,CIN發(fā)生率,普通人群中 1% 腎功能不全的患者中1%13% 并且與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)： 肌酐水平 1.2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)為2% 1.41.9mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn) 10.4% 2mg/dl CIN風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)62% 腎功能不全伴糖尿病的患者中高達(dá)50%,CIN 轉(zhuǎn)歸,80%患者SCr峰值出現(xiàn)在3-5天，多數(shù)7-10天后恢復(fù)到原水平，腎功能可于710d恢復(fù)； 部分患者需短暫透析維持, 其發(fā)生率不超過(guò)2.6%；其中25%30%的患者可留有腎功能損害后遺癥, 10%的患者需長(zhǎng)期透析治療。,McCullough等調(diào)查了1,826例接受冠脈造影檢查患者術(shù)后發(fā)生CIN及其臨床轉(zhuǎn)歸情況。其中，急性腎衰及急性腎衰需透析患者的比例分別是14.46/1,00 and 0.77/1,00,臨床轉(zhuǎn)歸,Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med.,Conclusion: The occurrence of ARFD after coronary intervention is rare (1%) but is associated with high in-hospital mortality and poor long-term survival.,如何防治CIN 傳統(tǒng)的治療：8字訣 分層、水化、限量、“ 等滲 ”,腎功能不全; 內(nèi)皮功能不良（糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化）; 大劑量造影劑短期內(nèi)反復(fù)注射; 高齡; 低血容量狀態(tài); 充血性心衰; 近期應(yīng)用其它腎毒性藥物。,一、分層-根據(jù)危險(xiǎn)因素,造影劑腎病的危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè),危險(xiǎn)因素,低血壓,主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,充血性心力衰竭,年齡75歲,貧血,糖尿病,分?jǐn)?shù),5,5,5,4,3,3,對(duì)比劑劑量,每100ml 1,血肌酐濃度 1.5mg/dl,4,血肌酐濃度 1.5mg/dl 腎小球?yàn)V過(guò)率,4060, 2 2040, 4 20 , 6,危險(xiǎn)因素積分 CIN危險(xiǎn)度,05 7.5%,610 14%,1116 26.1%,16 57.3%,計(jì)算,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,危險(xiǎn)因素增加，患CIN的危險(xiǎn)性隨之增加,二、水 化 水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法。 1、增加腎血流量； 2、降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性； 3、降低與對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性； 4、等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積； 5、同時(shí)加用碳酸氫鈉通過(guò)使腎小管內(nèi)液體堿性 化，可降低腎小管損害。,補(bǔ)液方法: 0.9%氯化鈉注射液分別于造影前、后各12h，以1.01.5ml/（kgh）的滴速各維持12h, 保持尿量75125ml/h。對(duì)左心功能不全患者尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心衰。,三、限量-造影劑的用量,在冠脈介入治療和周圍血管造影中，造影劑的用量是造影劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。術(shù)后血清肌酐的升高與造影劑的用量有顯著關(guān)系。如果造影劑用量小于ml/kg時(shí)，造影劑腎病發(fā)生較少。,階段性措施-總量限制,72小時(shí)內(nèi)再次應(yīng)用造影劑是造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。造影劑對(duì)腎功能的影響持續(xù)至少10天。所以他們建議結(jié)果條件允許兩次造影間隔時(shí)間最好為2周。,造影劑的選擇,根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （1）高滲造影劑：其滲透壓為血漿滲透壓的57倍。代表藥物為離子型有機(jī)碘造影劑，如泛影葡胺。 （2）低滲造影劑：其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。代表藥物為非離子型單體有機(jī)碘造影劑碘海醇，如歐乃派克。 （3）等滲造影劑：其任何臨床濃度都幾乎與血漿等滲，代表藥物為非離子型二聚體有機(jī)碘造影劑碘克沙醇 如威視派克。,三個(gè)階段 第一階段：（2007年前）：等滲造影劑 更安全,國(guó)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),(CONTRAST)研究,匯總16項(xiàng)有關(guān)對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用威視派克和LOCM兩種造影劑的臨床雙盲研究資料，觀察了2727例，其中1382例患者選用了威視派克，1345例患者選擇應(yīng)用LOCM。結(jié)果威視派克組患者造影劑腎病的比例明顯低于LOCM組患者；在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，威視派克這種降低CIN發(fā)生率的作用表現(xiàn)得更為顯著。（2006-ACC）,第二階段（2007-2009年）：造影劑綜合理化 特性更關(guān)鍵 2007年6月在 Circulation 發(fā)表的CARE研究是一項(xiàng)在中、重度慢性腎病人群中比較等滲造影劑碘克沙醇和低滲造影劑碘帕醇CIN發(fā)病率的的大規(guī)模、多中心（北美25個(gè)中心）、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、平行組設(shè)計(jì)試驗(yàn)。 該研究結(jié)果表明，不論以何種終點(diǎn)定義，在注射碘帕醇和碘克沙醇后的CIN發(fā)病率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 碘帕醇組給藥后的血清肌酐（SCr）升高和腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）的降低均低于碘克沙醇組，顯示碘帕醇具有更好的腎臟耐受性,在2006-2008年間，還涌現(xiàn)了其他許多大型臨床研究，也顯示了相似的結(jié)論。其中具有代表性的包括PREDICT研究、ACTIVE研究和VALOR研究，均表明低滲造影劑碘帕醇與等滲造影劑碘克沙醇的CIN發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,根據(jù)眾多新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2009年ACC/AHA在ST段抬高AMI患者臨床管理指南中，指出，CIN的造影劑風(fēng)險(xiǎn)因素不能單獨(dú)歸結(jié)為滲透壓，造影劑的粘滯度、分子結(jié)構(gòu)和毒性等綜合理化特性均是決定CIN發(fā)病率的關(guān)鍵因素。 新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲造影劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲造影劑,第三階段（2009年-）：重視造影劑劑量,2009年發(fā)表的NEPHRIC研究中，發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是應(yīng)用哪種類型造影劑，PCI手術(shù)的患者CIN發(fā)生率均高于診斷性冠狀動(dòng)脈造影。 這可能是由于PCI手術(shù)時(shí)造影劑的用量更大，且多數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)多次注射造影劑。表明造影劑劑量是導(dǎo)致CIN發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。,因此，在2011年ACC/AHA新版關(guān)于UA/USTEMI患者診療臨床指南中，取消了關(guān)于等滲造影劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ACS 患者計(jì)算CrCl）、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制造影劑最大用量作為I類推薦。,一、血濾 雖然血液透析是將碘造影劑從人體內(nèi)排出的有效方法，但造影劑一旦通過(guò)腎臟，造影劑腎病過(guò)程就出現(xiàn)了。血液透析對(duì)這一結(jié)果并無(wú)影響。然而對(duì)嚴(yán)重腎病的病人在術(shù)前數(shù)小時(shí)和術(shù)后即刻進(jìn)行血濾仍是必要的措施。,其他治療,二、N-乙酰半胱氨酸,標(biāo)準(zhǔn)用法: 術(shù)前24小時(shí)和手術(shù)當(dāng)日每日兩次， 每次口服600mg NAC,REMEDIAL：研究方案,主要終點(diǎn): 操作后48小時(shí)內(nèi)肌酐值較術(shù)前升高25%,前瞻、隨機(jī)、雙盲、雙中心研究,0.9%生理鹽水+NAC (n=111),碳酸氫鈉+NAC (n=108),0.9%生理鹽水+Vit C (n=107),評(píng)價(jià)三種給藥方式對(duì)CIN的預(yù)防效果,Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. 2007,115: 1211-1217.,慢性腎功能 不全患者,擬行心臟或外周造影檢查,326例,實(shí)驗(yàn)結(jié)論: N-乙酰半胱氨酸與碳酸氫鈉聯(lián)用，在預(yù)防造 影劑 腎病方面，效果優(yōu)于其他兩者。,四、茶堿/氨茶堿腺苷拮抗劑 五、非諾多泮/多巴胺（非諾多泮是一種 選擇性激動(dòng)劑，作用于多巴胺A1受體） 六、 L-精氨酸 七、 鈣通道阻滯劑 八、速尿、甘露醇 九、 他汀類藥物,其他藥物治療,小