乏特氏壺腹及其周圍癌螺旋CT研究.doc

乏特氏壺腹及其周圍癌螺旋ct研究河北醫(yī)藥2011年6月第33卷第12期hebeimecmjournal,201l,vol33junno.12dol:10.3969/j.issn.10027386.2011.12.018乏特氏壺腹及其周圍癌螺旋ct研究于勃楊復(fù)賓李瑞峰【摘要】目的分析54例壺腹及其周圍癌的螺旋ct表現(xiàn),總結(jié)其診斷要點(diǎn)及鑒別診斷.方法回顧分析經(jīng)病理或隨訪證實(shí)的壺腹及其周圍癌54例,男33例,女2l例;年齡3874歲,平均年齡(55-4-4)歲,對(duì)其低張螺旋ct表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié).結(jié)果壺腹及其周圍癌54例中出現(xiàn)壺腹及其周圍部腫塊的有54例,占100%,胰頭癌腫塊直徑為(2.810.93)cm;壺腹癌腫塊直徑為(1.650.42)cm;十二指腸乳頭癌腫塊直徑為(1.470.34)cm;膽總管下端癌的腫塊直徑為(0.800.23)cm.典型表現(xiàn):(1)壺腹及其周圍部腫塊,常突入到十二指腸腔內(nèi);(2)肝內(nèi)膽管軟藤狀擴(kuò)張;(3)雙管征;(4)雙環(huán)征.結(jié)論通過低張螺旋ct我們能夠診斷出大部分壺腹及其周圍癌屬于哪一種類型,但對(duì)壺腹癌和十二指腸乳頭癌的鑒別仍然十分困難.【關(guān)鍵詞】乏特氏壺腹;螺旋ct;壺腹癌;壺腹周圍癌【中圖分類號(hào)】r814.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】10027386(2011)12180002乏特氏壺腹是膽總管,胰管末端連接十二指腸乳頭交匯區(qū)的一個(gè)特定解剖部位,由膽管,胰管共同通道和十二指腸主乳頭組成,在解剖,生理及病理上有其特殊性,上述結(jié)構(gòu)位于胰頭內(nèi),或與胰頭緊密相連,解剖復(fù)雜.部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者將起源于該部位的惡性腫瘤統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,系指起源于乏特氏壺腹,膽總管下端,胰管開口處,十二指腸乳頭及其附近2cm內(nèi)的十二指腸黏膜等處的癌腫.根據(jù)組織來源不同,可分為胰頭癌,壺腹癌,十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌.不同類型腫瘤的生物學(xué)特性不盡相同,預(yù)后也有較大差別,壺腹及其周圍癌行十二指腸切除術(shù)后,壺腹癌和十二指乳頭癌5年生存率較高,其次為膽管癌,胰頭癌最低,因而應(yīng)盡量將其區(qū)分開來.1資料與方法1.1一般資料連續(xù)選取2005年7月至2010年1月符合條件的壺腹及其周圍癌54例,男33例,女21例;年齡3874歲,平均年齡(544)歲.54例壺腹及其周圍癌中出現(xiàn)黃疸的43例,腹部不適或腹痛41例,食欲不振33例,其他癥狀15例.正常十二指腸乳頭病例45例.入選標(biāo)準(zhǔn):(1)既往全身其他部位無腫瘤性病變;(2)經(jīng)手術(shù)病理或ercp活檢證實(shí)的壺腹及其周圍癌;(3)不包括ercp及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(oscopicsphincterotomy,est)后行螺旋ct掃描和mrcp檢查的病例.1.2螺旋ct檢查1.2.1檢查前準(zhǔn)備:常規(guī)禁食8h,檢查前半小時(shí)服清水500800ml,掃描前即刻再服清水300500ml,充分充盈胃及十二指腸.掃描前10min肌內(nèi)注射低張藥山莨菪堿(6542)15mg.不包括前列腺肥大,青光眼,尿潴留,急性腦出血等有禁忌證的患者.1.2.2檢查設(shè)備及方法:ct檢查設(shè)備為hitachiw2000單層螺旋ct機(jī).掃描范圍從肝門區(qū)至十二指腸水平段下緣.掃描作者單位:054700河北省威縣人民醫(yī)院ct室?論著?層厚常規(guī)為10mm,十二指腸乳頭部35mm,2mill間隔重建,螺距為1.01.5.增強(qiáng)掃描采用經(jīng)肘靜脈高壓注射器團(tuán)注非離子型對(duì)比劑65%碘海醇,劑量為1.5ml/kg,總劑量為80100ml,注射流率為2.53.0ml/s.動(dòng)脈期于注藥后25s進(jìn)行掃描,門脈期于注藥后50s進(jìn)行掃描,延時(shí)掃描于注藥后25rain進(jìn)行,掃描時(shí)采用自上向下的順序進(jìn)行.1.3測(cè)量指標(biāo)及方法由三位有ct診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別盲法閱片.所得ct影像資料在hi.tachiw2000ct工作站測(cè)量分析.以下所采用的測(cè)量數(shù)據(jù)如有單位均為cm.2結(jié)果本組壺腹及其周圍癌54例中出現(xiàn)壺腹區(qū)腫塊54例,占100%,表現(xiàn)為突入到腸腔內(nèi)的腫塊影(圖1).其中胰頭癌腫塊直徑為(2.810.93)cm;壺腹癌腫塊(圖2)直徑為(1.650.42)cm;十二指腸乳頭癌腫塊直徑為(1.470.34)cm;膽總管下端癌的腫塊直徑為(0.804-0.23)cm.本組54例中有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張44例,占81.5%.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀(圖3).出現(xiàn)胰管擴(kuò)張共27例,占50%.其中胰頭癌出現(xiàn)胰管擴(kuò)張的14例,占61.1%;壺腹癌5例,占41.7%;十二指腸乳頭癌6例,占37.5%;膽總管下端癌2例,占25%.出現(xiàn)雙管征(圖4)23例,占42.6%,表現(xiàn)為胰頭鉤突平面可見兩個(gè)大小不等的水樣密度影;雙環(huán)征(圖5)26例,占48.1%,常見于膽總管重度擴(kuò)張的病例,表現(xiàn)為在環(huán)形擴(kuò)張的十二指腸影內(nèi)可見環(huán)形擴(kuò)張的膽總管影,十二指腸影環(huán)形大,膽總管影小.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共9例,占16.7%;其他臟器轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移的4例,占7.4%;血管受侵的5例,占9.3%(圖6).壺腹及其周圍癌螺旋ct表現(xiàn)見表1.3討論.低張螺旋ct掃描是在胃腸道處于低張狀態(tài)下進(jìn)行螺旋ct掃描,這種方法可以更好地顯示十二指腸乳頭的解剖結(jié)構(gòu).低張螺旋ct掃描的目的是使胃腸道掃描時(shí)處于低張狀態(tài),使阿北醫(yī)藥2011年6月第33卷第12期hebeimedicaljournal,2011,vol33junno.12表1壺腹及其周圍癌螺旋ct表現(xiàn)例(%)圖11例壺腹及其周圍癌,腫塊突入到腸腔內(nèi)圖21例壺腹癌,腫塊呈半圓形突人到腸腔內(nèi)圖31例肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,圖4膽,胰管明顯擴(kuò)張,呈雙管呈軟藤狀改變征改變圖5膽,胰管明顯擴(kuò)張,呈雙圖61例胰頭癌,腫塊侵犯腹腔環(huán)征改變動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈十二指腸充分?jǐn)U張,同時(shí)減少胃腸道蠕動(dòng)所致的偽影,更好地顯示解剖部位j.目前常用藥物為鹽酸山莨菪堿(654-2)1015mg,給藥時(shí)間是關(guān)鍵之一,我們的經(jīng)驗(yàn)是給藥后10min開始進(jìn)行掃描,胃腸道的低張效果最好.掃描前盡量多飲水及訓(xùn)練患者屏氣,這有助于取得滿意的掃描效果.壺腹部周圍結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,相互關(guān)系密切,每一種上皮癌很容易侵犯相鄰的組織器官j.胰頭癌手術(shù)切除率低,膽總管下端癌,十二指腸乳頭癌,vater壺腹癌手術(shù)切除率較高.壺腹及其周圍癌發(fā)生在膽胰管開口的壺腹及其周圍,腫瘤長(zhǎng)大到一定程度就會(huì)阻塞膽總管及胰管的出口,引起膽汁排除不暢,較易發(fā)生梗阻性黃疸oj.早期出現(xiàn)黃疸是壺腹癌的主要癥狀.當(dāng)腫瘤較大,阻塞十二指腸腔時(shí),可有消化道梗阻的癥狀.本組患者中主要癥狀為黃疸,占79.2%,上腹部不適及疼痛占75.9%,食欲不振占61.1%,其他癥狀占27.8%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致.壺腹及其周圍部腫塊是壺腹及其周圍癌的直接征像,本組中54例壺腹及其周圍癌均可見程度不同的腫塊.壺腹癌及十二指腸乳頭癌多表現(xiàn)為乳頭腫大呈較大結(jié)節(jié)或腫塊影,并突人十二指腸腔,形成充盈缺損;腫塊的中心多位于十二指腸腔內(nèi),十二指腸腔內(nèi)被腫塊占據(jù),但腸管明顯移位少見.胰頭癌腫塊中心多位于十二指腸腔外,十二指腸多受壓,變形,狹窄和移1801位.膽總管下端癌的腫塊多位于擴(kuò)張的膽總管下端,腫塊一般較小,向腸腔內(nèi)突入的程度不如其他三種癌.由于胰腺組織本身血供十分豐富,而胰頭癌多為乏血供腫瘤j,因此在增強(qiáng)掃描時(shí)胰頭癌主要表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度病灶,邊緣呈規(guī)則或不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化,門脈期腫塊和正常胰腺組織間的密度差異不如動(dòng)脈期明顯,而壺腹癌,十二指腸乳頭癌,膽總管下端癌腫塊多呈明顯強(qiáng)化,所以與胰頭癌容易鑒別.壺腹癌和十二指腸乳頭癌發(fā)生的位置極為接近,增強(qiáng)后也都明顯強(qiáng)化,所以在ct上很難根據(jù)腫塊征象區(qū)分壺腹癌和十二指腸乳頭癌.壺腹及其周圍癌的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張形態(tài)多為軟藤狀.常提示膽總管梗阻時(shí)間較短,梗阻程度較重,梗阻原因往往是壺腹部惡性占位病變,而良性病變形成的膽管擴(kuò)張多呈殘根狀.本組中出現(xiàn)膽管擴(kuò)張44例,占81.5%,所有病例均可見肝內(nèi)外膽管同時(shí)擴(kuò)張.雙管征和雙環(huán)征是壺腹及其周圍癌的典型征象,雙管征是指擴(kuò)張的膽總管與胰管共存于一副圖像上的表現(xiàn),可以是橫斷位成像,也可以是三維重建圖像j.雙環(huán)征是由于十二指腸處于低張狀態(tài),膽總管擴(kuò)張且拉長(zhǎng)向十二指腸內(nèi)突人形成.雙管征和雙環(huán)征的出現(xiàn)有力地提示病變位于膽總管遠(yuǎn)端或壺腹部.本研究中壺腹癌和十二指腸乳頭癌出現(xiàn)雙管征的比率分別為41.7%和43.7%,低于胰頭癌的61.1%,考慮主要是因?yàn)閴馗共抗Ｗ韬笠纫河筛币裙芤鞒鋈?所以胰管擴(kuò)張不踢顯.胰頭癌由于腫瘤起源于胰頭部胰管上皮,并且腫瘤體積較大,胰管阻塞嚴(yán)重,擴(kuò)張明顯,多伴有膽總管擴(kuò)張,易形成雙管征.總之,本研究將低張螺旋ct掃描用于壺腹及其周圍癌的術(shù)前診斷,對(duì)其螺旋ct表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié),使胰頭癌,壺腹癌,十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌術(shù)前診斷準(zhǔn)確率有了很大的提高.參考文獻(xiàn)1reijism,akemif,keii,eta1.periampullarytum0rs:highspatialmrimagingandhiswpmhdogicfindingsinampullaryregionspecimens.radiology,2004,231:767-774.2周少英,王濤,武來興.肝門部膽管癌的外科診治分析.河北醫(yī)藥,2010,32:3018-3020.3turnerma.examinationtechniquesandnormalanatomy.saunders,1994,28:1573-1574.4丁貞佳,陳本悅,馮大作.50例國(guó)人膽總管下段,胰管匯合處應(yīng)用解剖的研究.解剖學(xué)通報(bào)(增刊i),1982,5:169.5steffenj,kalj,malihas,eta1.pancreaticcancer:valueofdual?phasehelicalctinassessingreseetability.radiology,1998,2:373.6黎海濤,巫北海,李妍瑜.肝外膽管梗阻病變ct診斷的評(píng)價(jià).中華放射學(xué)雜志,1997,31:25-29.7bottgertc,boddinj,heintza,eta1.clinieopatholstudyfortheassess?mentofresectionforaampullarycarcinoma.wordjsurg,1997,21:379.8phossks.spirlcomputedtomographypreopeiativestagingofpotentiallyrespectablecarcinomaofthepancreatichead.brjsury,1998,87:789794.9johnsonpt,hemhdg,hofmannlv,eta1.multidetector?lowcomputedtomographywiththree?-dimensionalvumer