糖尿病酮癥酸中毒(DKA).ppt

,糖尿病酮癥酸中毒 （DKA）,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),糖尿病酮癥酸中毒(簡(jiǎn)稱(chēng)DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在胰島素依賴(lài)型病人，由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。 糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好的護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見(jiàn) 不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、使用相對(duì)禁忌的藥物、藥物抗藥性的產(chǎn)生等 飲食失調(diào) 應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等。 并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理,胰島素不足 (相對(duì)或絕對(duì)),升糖激素增加 胰升糖素 腎上腺素 皮質(zhì)醇等,血糖升高 FFA增加,細(xì)胞外液高滲,大量酮體產(chǎn)生,細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒,DKA臨床表現(xiàn),DKA高血糖的病理生理,高血糖原因 胰島素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脫水等 高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水、口干、脈快而細(xì)、肢體厥冷，進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降、尿少、休克及意識(shí)障礙 由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀,DKA高酮血癥的病理生理,原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與 脂肪分解加速及兒茶酚胺促使LPL（脂蛋白脂肪酶）活性增強(qiáng)造成大量的FFA（脂肪酸）堆積，進(jìn)而通過(guò)肝臟氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羥丁酸增多產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒。此時(shí)為代償出現(xiàn)呼吸加快、加大、加深而呼出過(guò)多的二氧化碳，同時(shí)氣體有爛蘋(píng)果味,DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?酸中毒： 酸性代謝產(chǎn)物的堆積 碳酸氫根的大量丟失 急性腎功能衰竭等 脫水 滲透性利尿 酸性代謝產(chǎn)物的排出 入量不足等 電解質(zhì)紊亂 以低鉀為主 血磷也降低,糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí),按程度可分為三級(jí) 輕度：僅有酮癥而無(wú)酸中毒 中度：有酮癥及輕、中度酸中毒 重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者,DKA的臨床癥狀,1、糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛尤以小兒多見(jiàn)，有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。 2、年長(zhǎng)有冠心病者可伴發(fā)心絞痛，甚而發(fā)生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。,3、當(dāng)pH7.2 時(shí)出現(xiàn)呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識(shí)漸模糊，終至木僵昏迷。 4、體征：由于失水可見(jiàn)皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋(píng)果味(丙酮味)，嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周?chē)軘U(kuò)張所致。,血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖明顯升高 一般在16.7-33.3mmol/L左右 33.3mmol/L多伴有高滲狀態(tài)或腎功能障礙 極少數(shù)病人可達(dá)55.5mmol/L以上,血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查,血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量5mmol/L 酮體是脂肪酸在肝代謝的中間產(chǎn)物。酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羥丁酸（后兩者為酸性） 血酮體 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水 1.5-3mmol/L為中度升高,應(yīng)補(bǔ)充液體 3.0mmol/L為重度升高,應(yīng)積極治療,血糖與血酮體的關(guān)系,血酮體（-） 血酮（+） 血酮明顯升高 血糖升高 非酮癥昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物攝入 血糖正常 空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)可 DKA糾正后乙 能夜間低血糖 酰乙酸升高 DKA時(shí)胰島素 用量過(guò)多 血糖偏低 高胰島素血癥 早期酮癥 糖原儲(chǔ)存缺陷 非酮癥 饑餓性酮癥 非糖尿病,其他實(shí)驗(yàn)室檢查,CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 輕度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下） 尿糖、尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降） 電解質(zhì)紊亂,以低血鉀為主,糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn),DKA的臨床癥狀 血糖13.9mmol/L（250mg/dl） 血pH 7.35 陰離子間隙 增大：提示為酸中毒 減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多 血酮體陽(yáng)性 尿糖、酮體陽(yáng)性,嚴(yán)密觀察病情 (1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。 (2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。 (3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。 (4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。 (5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。,糖尿病酮癥酸中毒的治療原則,積極補(bǔ)充液體 胰島素的應(yīng)用 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 補(bǔ)充鎂 熱量的補(bǔ)充 適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物 及時(shí)處理誘發(fā)因素 對(duì)癥處理,補(bǔ)充液體,DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。快速建立23條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專(zhuān)門(mén)輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入10002000ml補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入10002000ml，第一天補(bǔ)液量40005000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmolL左右時(shí)，可開(kāi)始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。,胰島素治療,DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測(cè)血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖。,鉀的補(bǔ)充,當(dāng)血鉀6.0mmol/L或尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 輸注胰島素的同時(shí)即可開(kāi)始補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀為1320mmol/h（相當(dāng)于1.0-1.5g的氯化鉀溶液）,24小時(shí)總量3 6g。 若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加11.5克鉀 使血鉀維持在3.5mmol/L以上 監(jiān)測(cè)血鉀（心電圖監(jiān)測(cè)、血鉀測(cè)定） 必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀,葡萄糖的補(bǔ)充,補(bǔ)充葡萄糖的目的 促進(jìn)酮體的消除 補(bǔ)充熱量 補(bǔ)充葡萄糖的量 最低需要量為800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d 靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度：8g/h,補(bǔ)充鎂離子,無(wú)低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足 補(bǔ)充鎂療法 可在100ml液體中加入2.55ml的50%的硫酸鎂靜脈滴注 觀察心率紊亂是否得以糾正,糾正酸中毒,輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.17.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmolL時(shí)才給適量碳酸氫鈉。,補(bǔ)充堿性藥物的指證,血?dú)夥治鰌H7.0時(shí)，適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物，否則加重昏迷、缺氧、低血鉀。 常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250500ml，以后根據(jù)病情，再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充,對(duì)癥處理,控制感染 伴高熱的患者要降低過(guò)高的體溫 注意水和電解質(zhì)的