中西部城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)項目.pptVIP

中西部城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)項目,中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會 二六年,第九模塊 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳與推廣,第一節(jié) 讓群眾認識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),全科醫(yī)生 “萬金油” 水平太低？ 一/兩年后 門庭冷落，慘淡經(jīng)營 如何迅速打開局面？ 首先從大多數(shù)人最基本衛(wèi)生服務(wù)需求看病、就醫(yī)入手，做好每一個病人的接待/診治，讓群眾認識我們的服務(wù)能力/水平,案例9-1-1 （角色扮演）,男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。 病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為怕你們量不準(zhǔn)。 護士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？ 病人：我不建，我不在你們這里看病。 （護士一轉(zhuǎn)身進里屋了） 醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎？ 病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點都不累，不用休息！,醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下增強的，這樣測量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？ （病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里） 醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧！ （幫病人脫下袖子測量血壓，緊接著進行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來）,醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。 病人：什么“足背動脈”？ 醫(yī)生（表情驚訝）：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動脈嗎？ 病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可沒有人說過這事?。?醫(yī)生（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛您到大街上看看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學(xué)會檢查自己的足背動脈呀！,（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動脈 ，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標(biāo)記） （第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時已經(jīng)學(xué)會了觸摸足背動脈）,醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？ 病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。 醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？ 病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。 醫(yī)生：這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢胳膊肘對熱更敏感些。 病人：是嗎？我還真沒聽說過呢。 （第三天病人來，告訴醫(yī)生他學(xué)會了兌洗腳水）,醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？ （病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。） 醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準(zhǔn)備好的樣品）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細菌容易繁殖。,病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說得這么細，那么別的方面你一定更有學(xué)問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？,僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù),案例思考：,病人進門的“開場白”說明了什么？如何評價護士的應(yīng)對？ 對醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會兒的做法如何評價？ 從醫(yī)生的查體過程和足背動脈檢查中你體會到了什么？,案例思考：,給糖尿病人送擦腳毛巾，可起什么作用？ 病人為什么每天都來？(醫(yī)生-病人博弈) 三次接觸就讓患者信任了醫(yī)生，有什么秘訣嗎？ 如何發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、推廣醫(yī)生的有效服務(wù)與營銷？,1、病人的“開場白”說明了：（1）大多數(shù)患者對新事物的看法和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的誤解；（2）說明他從來沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的，他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當(dāng)爭取的患者；（3）本患者擔(dān)心的不是經(jīng)濟而是怕不正規(guī)，因此我們應(yīng)當(dāng)更重視自己的點滴行為，一定不能不規(guī)范，一點都不能比大醫(yī)院差需要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī)范的應(yīng)當(dāng)怎樣做？自己是否知道或者能夠操作？）。 怎么評價護士的應(yīng)對？（1）怎樣看待每一個崗位的職責(zé)？是追求“是否表示要做”了，還是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困難時一定要堅持做？（3）接待病人的表情和語言說明護患之間的鴻溝很深、存在分歧。這時需要的是行為動作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某項工作。,2、醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價： （1）是規(guī)范測量血壓所需要的； （2）可藉此緩解與患者之間的不愉快； （3）調(diào)適并選擇如何與患者進一步交談； （4）趁機完善對每一位新患者所需要的認真問診和簡單的查體； （5）告訴患者一些他應(yīng)當(dāng)知道的醫(yī)學(xué)常識，從而推測和判斷患者在以往的就醫(yī)中所獲得的服務(wù)水平，決定自己應(yīng)當(dāng)采取什么方式，爭取這位患者從哪里下手。,3、從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么：在沒有取得患者信任時，醫(yī)生千萬不要有任何強行要求患者接受的多余服務(wù)。本患者就是來測血壓的，那么一定要脫上衣，這樣就將胸部也暴露給醫(yī)生，可以順便悄悄進行心肺聽診。如果患者提出“抗議”，可解釋測血壓也是需要進行心肺聽診的，這樣的操作更正規(guī)。但是檢查足背動脈則不同，因為大醫(yī)院一般不做，通過這項檢查來展示自己，就可以理直氣壯地對病人提出要求。對自己的每一個操作一定要心中有數(shù)，一定要通過一問一答感動患者。 4、用龍膽紫標(biāo)記足背動脈的做法可取嗎：選擇的標(biāo)記物一定要能保留一段時間、易清洗、對患者無傷害、讓患者（尤其老年人）能看清楚、不會污染其他衣物。龍膽紫符合這些要求。,5、給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用：有針對性送禮品會產(chǎn)生更好的反應(yīng)。打動患者不是要多么驚天動地，而是抓細節(jié)。毛巾很便宜，通過贈送毛巾，告知患者選擇毛巾的重要性和你對這件事情的態(tài)度，讓患者再次感受CHS站與醫(yī)院服務(wù)不同，很值得！ 6、病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程：最初是好奇或圖個方便，后來想探究是否每次服務(wù)都能到位。對此，千萬不能有一丁點的反感或不耐煩，而要讓他每次都有觸動，最好是每次都能感動（循序漸進地教給他一些自我管理、自我維護健康的技能）。每次的對話一定要用開放式問話，讓患者充分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。,7、僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎：醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī)院形成鮮明對照，從而打動了患者。 8、如何發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、推廣本醫(yī)生的有效服務(wù)與營銷？ 通過每周小結(jié)或門診日志發(fā)現(xiàn)這類頻繁就診者 對其慢性病的全面管理及其是否到位有特殊敏感和研究興趣 復(fù)習(xí)與分析醫(yī)患接觸全過程找出規(guī)律及教學(xué)要點，給予鼓勵并推廣,多年來，城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要由大醫(yī)院承擔(dān)，民眾有去大醫(yī)院就醫(yī)的傳統(tǒng)，“小地方要啥沒啥，看不了病”是習(xí)慣看法 新一輪醫(yī)療改革要加強CHS體系建設(shè)，使之逐漸承擔(dān)起公共衛(wèi)生/常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，成為社區(qū)民眾的首診服務(wù)機構(gòu) 如何從大醫(yī)院把大部分常見病、慢性病患者拉回社區(qū)來？,宣傳推廣 改革實操,一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的市場分析,CHS服務(wù)人口：幾千數(shù)萬 比醫(yī)院：機構(gòu)規(guī)模小/儀器設(shè)備少 服務(wù)對象：周邊居民，可及性好,認真研究社區(qū)/明確目標(biāo)人群和地理區(qū)域 根據(jù)目標(biāo)人群的組成進行市場細分 確定各個細分市場的特點 （顧客群/需求/結(jié)構(gòu)/認知/購買力）,一旦形成市場，穩(wěn)定性很高,市場細分（整個人群若干亞人群）,分類特征： 人口統(tǒng)計學(xué)（如兒童/青少年/中年/老年） 健康危險因素（如吸煙/嗜鹽/職業(yè)危害） 健康問題或疾?。ㄈ缣悄虿?高血壓/乙肝/結(jié)核/精神病等） 特定社會角色（如軍人/離退休者/公務(wù)員/白領(lǐng)/母親等） 或?qū)⑸鲜鎏卣鹘Y(jié)合起來 針對需求設(shè)計相應(yīng)的/適宜的服務(wù)內(nèi)容/方式,從社區(qū)現(xiàn)實/可能出發(fā),老年居民特點？,老年人 年齡大/患病多/行動不便，應(yīng)有購買意愿；受傳統(tǒng)意識和經(jīng)濟狀況影響，不易改變?nèi)ゴ筢t(yī)院的就醫(yī)行為。很多老人不來看病 案例1 認真分析其病情和醫(yī)療需求，提出有意義的問題和建議，以正規(guī)的醫(yī)療行為/超過大醫(yī)院的細致/以人為本的服務(wù)打動他們，取得信任，能在較短時間內(nèi)把握自己的客戶，形成一個相對固定的病人群 從這個客戶群體出發(fā)，再惠及其鄰居/兒孫，有希望迅速在社區(qū)立足,中青年人特點？,中青年人患病不多，但職場上角色壓力大，免疫功能受影響，急性呼吸道、消化道疾病偏多，還會存在亞健康狀態(tài)及各種保健需求,某公司體檢 健康問題分性別患病率 2004，6,脂肪肝,主要成因 肥胖少動 ：游離脂肪酸在肝臟堆積 嗜酒豪飲 ：尤其是烈性酒 營養(yǎng)失調(diào) ：營養(yǎng)過剩 危害 合并：肝硬化/急性重癥肝炎/肝癌 (危險常人150倍) 糖尿病 / 心腦血管病 / 脂肪栓塞/ 消化不良 / 性功能 / 視力 ,需要全程個體化監(jiān)管,代謝綜合征： 肥胖/高血壓/高血脂/高血糖/高血尿酸,患者（3-5項指標(biāo)；中老年） （患病率14-16%；未來7年中死亡1/8）,危險人群(后備軍)（1-2項指標(biāo)；青中年） （生活方式重塑 干預(yù)一年可50%發(fā)病風(fēng)險） %？重視？后果？ ！,全科醫(yī)生重點管理,中青年人特點,中青年人患病不多，但職場上角色壓力大，免疫功能受影響，急性呼吸道、消化道疾病偏多，還會存在亞健康狀態(tài)及各種保健需求 這些人一般比較挑剔，光顧社區(qū)站點時往往以“審視者”的身份出現(xiàn)；針對他們應(yīng)該準(zhǔn)備得更加充分,二、競爭分析 SWOT分析,SWOT分析法（自我診斷方法）是一種能客觀準(zhǔn)確地分析機構(gòu)現(xiàn)實情況的方法： 趨利避害 明確方向 分清輕重緩急 戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù) 利于決策和規(guī)劃,（一）SWOT的含意,Strength，強項、優(yōu)勢 Weakness，弱項、劣勢 Opportunity，機會、機遇 Threat，威脅、對手 SWOT可分為兩部分： 第一部分為SW（內(nèi)部條件） 第二部分為OT（外部條件） 每個單項又可以分為外部因素/內(nèi)部因素,在發(fā)達國家，各種機構(gòu)都非常關(guān)注本單位的發(fā)展，經(jīng)常用這種方法進行分析研究，了解當(dāng)前情況、存在問題、條件和環(huán)境的變化，改變市場發(fā)展計劃/策略 我國CHS機構(gòu)有無市場競爭對手？ 本應(yīng)屬于我們的基本醫(yī)療市場被誰拿走了？ CHS機構(gòu)要贏得自己的服務(wù)對象/市場 挑戰(zhàn) “市場重組” ！,CHS領(lǐng)導(dǎo)者/管理者必須明確：,顧客是誰？在哪兒？ 產(chǎn)品是什么？應(yīng)該提供什么服務(wù)？ 在管理運作中怎樣應(yīng)付不斷出現(xiàn)的變化？ 存在哪些威脅和競爭對手？會發(fā)生什么樣的競爭？ 怎樣去改進并完善自己？,令事業(yè)不斷發(fā)展壯大,（二）SWOT分析法的應(yīng)用,以一個CHS中心所做的SWOT分析為例：,某中心SWOT分析,究竟采用何種戰(zhàn)略，還是四種戰(zhàn)略同時使用，要根據(jù)機構(gòu)的資源和能力來決定 如上述CHS中心，就因管理班子能力強、員工社區(qū)工作基礎(chǔ)好而決定揚長避短，撤消中心內(nèi)的?？撇》?，派出更多的人力加強站點工作，擴大與社區(qū)管理者、群眾乃至社區(qū)內(nèi)機關(guān)團體的溝通，并加強與大醫(yī)院的合作，把全方位、連續(xù)性健康管理落到實處，從而取得了更多的社區(qū)市場份額 SO / WO,三、改進服務(wù)，抓住適宜的細分市場,管理者必須具備： 市場的感知能力 不僅對于現(xiàn)實的市場進行判斷，還要有預(yù)測和動態(tài)的把握 市場的關(guān)聯(lián)能力 把自己的資源、運行、機會和感知判斷連在一起，使之成為我所運用的機會,社區(qū)人口 最穩(wěn)定可靠的市場,必須有足夠的能力來應(yīng)對社區(qū)人口的基本衛(wèi)生服務(wù)需求 首先讓群眾看到，我們不是“萬金油”，是身邊的好醫(yī)生 對于社區(qū)常見病/診斷明確的慢性病，我們的基本醫(yī)療服務(wù)與競爭對手大醫(yī)院相比，具有方便、安全、有效、價廉的特點，有連續(xù)性管理的優(yōu)勢，更有人性化的特色,（一）改進設(shè)施設(shè)備,輸液白墻/海綿靠墊/7個坐墊套 5把墩布：60平方米CHS站 （診室/治療室/藥房三室專用，另2把專用于廁所及走廊，并在墩布把上標(biāo)出房間號碼，分別掛在衛(wèi)生間里，打掃衛(wèi)生時在不同房間使用不同的墩布） 反應(yīng) “這里的醫(yī)護人員清潔和消毒意識強，比大醫(yī)院還講究！還是來這兒做治療放心”,（二）增設(shè)服務(wù)流程,小操作：無規(guī)范要求 日后可能釀成大錯 目前會令挑剔的顧客感到不正規(guī) 如： - 玻璃劃傷的處理流程（清創(chuàng)） - 家庭出診流程（討論 見教材p478）,上述家庭出診流程的貫徹為什么能夠受到社區(qū)居民的好評？,編寫要點： 記錄來電時間，事先說明出診時間/費用 讓家屬看到戴口罩、穿鞋套、洗手過程 回收醫(yī)療廢物 必要的文書工作（協(xié)議 / 操作記錄）,建議：家庭治療操作記錄單,（本記錄單應(yīng)復(fù)寫，一式兩份，請病人保留一份） 姓名 性別 年齡 診斷 住址 電話,上述家庭出診流程的貫徹為什么能夠受到社區(qū)居民的好評？,編寫要點： 記錄來電時間，事先說明出診時間/費用 讓家屬看到戴口罩、穿鞋套、洗手過程 回收醫(yī)療廢物 必要的文書工作 電話隨訪等,規(guī)范/細致/人性化,第九模塊,第二節(jié) 讓群眾接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式,慢性病特點 ,預(yù)防難（無特效免疫藥） 病程長（會伴隨終生） 與生活/工作方式密切相關(guān) 伴發(fā)合并癥，可危及生命 自發(fā)就診可導(dǎo)致嚴重后果,對策 主動/系統(tǒng)/長期管理 慢性病病人/高危人群,CHS最高綱領(lǐng) 健康管理,一、自身轉(zhuǎn)變觀念是根本,重心轉(zhuǎn)移：治病 全面健康管理 起到“社區(qū)首診”和“健康守門人”作用 發(fā)揮衛(wèi)生資源的最大效益,HOW？,案例9-2-1,CHS站面積小，不易開展嚴格符合衛(wèi)生條件的兒童計劃免疫工作。每年出生嬰兒也明顯減少。所以很多機構(gòu)都將計劃免疫和孕產(chǎn)婦、嬰幼兒保健放在中心進行，不放到站里。 有些有新生兒的家庭，因冬天寒冷、怕感染疾病，不愿意抱孩子去中心打疫苗，就來站上詢問能否提供上門服務(wù)，答復(fù)都是“因消毒條件和疫苗反應(yīng)等問題無法解決，上級規(guī)定必須到中心去打預(yù)防針”。而這類CHS站的醫(yī)護人員往往對計劃免疫程序和注意事項不熟悉，認為與己無關(guān)。,案例思考：,這種做法的理由是什么？ 從滿足居民需求和有利于健康管理的角度出發(fā)，能不能找到更好的做法？ 不負責(zé)提供計劃免疫服務(wù)，站上的醫(yī)護人員就不必了解相關(guān)事項了嗎？,與企業(yè)比較：,企業(yè)以發(fā)現(xiàn)/滿足顧客需求為第一要務(wù)，強調(diào)“一要滿足消費者對某一產(chǎn)品的全部需求；二要滿足消費者不斷變化的需求；三要滿足不同消費者的需求” 醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)為本，對此不熟悉/不認同，這是在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康管理新模式時必須解決的態(tài)度問題,自身弱點：,對健康管理認識不足，對適應(yīng)此類需求無思想準(zhǔn)備，需要轉(zhuǎn)變觀念/加強相關(guān)訓(xùn)練（醫(yī)療健康，被動主動） 案例：醫(yī)療/防保雙方強調(diào)原有的工作內(nèi)容/規(guī)范條文，將居民需求擱置不管而心安理得 （“以人為本，以健康為中心，以需求為導(dǎo)向”？）,案例9-2-1可采取的做法：,按國家規(guī)定統(tǒng)一規(guī)范社區(qū)站防保服務(wù)，如計劃免疫的房間規(guī)格、裝修、設(shè)備與消毒等方面都必須達到統(tǒng)一要求 若不能在站上做計劃免疫，也可設(shè)法為嬰兒計劃免疫提供相應(yīng)的便利如接送服務(wù) 不負責(zé)提供計免服務(wù)，醫(yī)護人員也應(yīng)配合、參與兒童防保：通知打針/第二天電話隨訪/接診時或?qū)ｉT入戶教授育兒常識，進行心理行為發(fā)育評價等,將預(yù)防-保健-臨床服務(wù)融為一體，有利于深入了解/發(fā)現(xiàn)/掌握來自個體/群體居民多方面健康需求，可不斷改進服務(wù)： 擴大范圍/提升質(zhì)量/開拓市場,二、善于發(fā)現(xiàn)評價需求,服務(wù)對象是人/不同人對于服務(wù)要求不盡相同： 年齡：老年（就近方便）、中年（省時有效）、青年（快速經(jīng)濟）、兒童（安全方便） 性別：男性看重效果，女性看重經(jīng)濟 疾?。杭毙圆∈紫瓤紤]效果，其次是經(jīng)費；慢性病首先考慮經(jīng)濟 經(jīng)濟狀況：貧窮者首先考慮費用；富裕者首先考慮時間 教育程度：程度高的問題多，需細致講解；程度低的執(zhí)行難，需細化服務(wù),要求采取差異化策略，即針對不同的地理環(huán)境/不同的就醫(yī)顧客的不同需求，提供有差別的、個性化的服務(wù) 挑戰(zhàn)：除了傳統(tǒng)的疾病診療/政府指定的公共衛(wèi)生項目外，如何去發(fā)現(xiàn)、評價與居民健康相關(guān)的多樣化的個體/群體衛(wèi)生需求，開辟新的健康服務(wù)領(lǐng)域？,案例9-2-2：家訪的作用,某CHS站在進行家訪時發(fā)現(xiàn)一個普遍現(xiàn)象：老年人坐在沙發(fā)上，起身時顯得相當(dāng)困難。而坐在椅子上則很少出現(xiàn)這種現(xiàn)象。 因為沙發(fā)比一般的座椅矮，老年人坐時大腿與小腿之間的夾角往往不合適（適宜的角度是90度），導(dǎo)致他們無法正常起身。不但起身困難，日久天長，還可能使老年人骨關(guān)節(jié)受到傷害。如果當(dāng)時用力掌握不好，十分容易發(fā)生扭傷甚至骨折。,社區(qū)站遂開展了“墊沙發(fā)”這項新的家庭護理服務(wù)項目，將老年人家里矮了幾公分的沙發(fā)用磚墊起來 直接結(jié)果：不但方便老年人坐起，更重要的是預(yù)防了骨關(guān)節(jié)損傷及家庭生活質(zhì)量的下降 間接結(jié)果：轉(zhuǎn)變了百姓的觀念生活質(zhì)量的提高存在于生活中的點點滴滴；同時也為CHS站帶來了效益,（大多數(shù)社區(qū)站是8點上班，如果沒有出診、巡診任務(wù)，基本上一直到下班前都在站里等待居民前來。這樣就將原來在醫(yī)院“坐堂”等病人，改成到社區(qū)站“坐堂”等居民） 有一個社區(qū)站總是在上午11點半左右，留下1個值班的，其他人都主動去進行家訪。為什么選擇這個時間段去家訪？家訪訪什么？ （這段時間是站上病人最少的時間，正是各個家庭做飯的時間）,案例思考：,家訪的目的是什么？除了疾病隨訪、建立健康檔案、聯(lián)絡(luò)感情以外，還有什么目的？ 怎樣能在家訪中觀察出健康方面存在的問題？ 家訪時可以干什么？有無流程設(shè)計？ 各種健康問題的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了什么需求的發(fā)掘與服務(wù)的提供？ 老年人吃錯藥（忘、重復(fù)）、家庭家具擺放（污染、傷害）、整理家庭小藥箱（過期、資源整合）,這種家訪起的作用：,了解各家飲食習(xí)慣/烹調(diào)方法，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的具體問題指導(dǎo)居民正確烹飪，教會他們怎樣調(diào)整油、鹽用量及正確使用方法（衡量3克鹽？） 發(fā)展出相應(yīng)的服務(wù)產(chǎn)品：如以“與健康相關(guān)的做飯技巧”為題的健康教育課程，使健康教育更有趣、更有針對性，使人們意識到生活中每件小事都與健康緊密相連 發(fā)現(xiàn)老年人便秘問題與吃蔬菜少有關(guān)，遂同居委會一起舉辦老年人營養(yǎng)餐桌，不但解決了老年人中午飯“對付”的問題，也解決了一部分人因吃蔬菜少而導(dǎo)致的便秘問題,家訪的目的，除了疾病隨訪、建檔、聯(lián)絡(luò)感情以外，還應(yīng)包括發(fā)現(xiàn)健康管理方面的問題，并不斷評價新的需求 應(yīng)該根據(jù)目的明確規(guī)定家訪工作的細節(jié)，包括對象、目標(biāo)、時間、內(nèi)容等方面，從而有利于發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象在家庭環(huán)境中存在的健康問題 家訪時可以進行溝通、環(huán)境與行為觀察、評價、咨詢、教育，對此應(yīng)當(dāng)設(shè)計出相應(yīng)的流程與記錄表格（表格 ？）,在高血壓咨詢活動中，一位23歲女青年來到醫(yī)生面前，詢問其父親的高血壓用藥問題。醫(yī)生在做了耐心解答后，又向她提出了一個問題：“你今天來只是要解決這一個問題嗎？”女青年點頭，醫(yī)生告訴她：“其實你應(yīng)該解決兩個問題你父親的問題，以及你自己的問題?！迸嗄昀阕×耍幻靼鬃约哼@么年輕會有什么病。醫(yī)生告訴她，由于存在遺傳及家庭飲食結(jié)構(gòu)中可能的危險因素，她有可能罹患高血壓，從現(xiàn)在起，一方面要采取措施限鹽、減重等，一方面應(yīng)該定期監(jiān)測血壓、血脂，做好高血壓的一、二級預(yù)防總之，她應(yīng)該成為社區(qū)健康管理的對象。這給女青年很大的觸動，遂使她成了該醫(yī)生的朋友與合作伙伴。,可以把顧客需求分成三類 直接需求：是顧客來訪的第一目的，如到商店購物、到醫(yī)院就醫(yī)、到藥店買藥、到醫(yī)院探望住院病人 間接需求：是與此相關(guān)的附帶需要，如到商店購物時看到/學(xué)到原本不清楚的相關(guān)知識；到醫(yī)院看病從醫(yī)生處了解了和該病相關(guān)的病因/病理/用藥方法的解釋等；到醫(yī)院探望住院病人時向醫(yī)生詢問某人病情 潛在需求：是由此進一步引出的其他問題，如該病的預(yù)防、合并癥監(jiān)控、生活方式/社會角色調(diào)整、家庭環(huán)境安全、經(jīng)濟問題，乃至親友心身健康問題等（自己往往無意識）,一般來說：,滿足直接需求 無意見 合格服務(wù) 滿足間接需求 滿意而歸 滿意服務(wù) 滿足潛在需求 喜出望外/感動不已，迅速產(chǎn)生欽佩/信任 感動服務(wù) 上述案例涉及潛在需求的發(fā)現(xiàn)，并因此引出了擴大的健康管理服務(wù)，這些事件在社區(qū)居民中產(chǎn)生了驚喜和感動，使他們在認同和接受我們服務(wù)的同時，也接受了新型健康觀念與CHS服務(wù)模式,居民需求調(diào)查：根據(jù)工作中觀察到的細節(jié)設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)人群背景/經(jīng)濟能力/價值觀，為服務(wù)項目設(shè)計提供可行性方面的參考 調(diào)查方式：多樣化，在健康教育講座之前/接診過程中/家訪時順便進行，或組織專門調(diào)查；根據(jù)內(nèi)容因地制宜地選擇調(diào)查場所，對涉及隱私問題的問卷，調(diào)查范圍要小，填寫的內(nèi)容要注意保密（如青少年性教育） 調(diào)查者不能單獨依靠社區(qū)醫(yī)護人員，應(yīng)動員居委會、居民中的積極分子、在校大學(xué)生等這些可以利用的資源,制定制度，持久/常規(guī)性發(fā)現(xiàn)需求，如： 在診療服務(wù)流程中增加需求評價環(huán)節(jié) 績效考核規(guī)定每人每月至少提出一條新發(fā)現(xiàn)的需求，多則獎勵 交班本上留出專門空間記錄征集到的改進服務(wù)意見，有記錄者加分 外出咨詢/教育記錄上預(yù)留記錄需求的空格 建立需求快速反應(yīng)機制，組織內(nèi)部保持上下溝通順暢，以顧客滿意為中心分級授權(quán)、責(zé)任到人，形成鼓勵創(chuàng)新的組織氛圍等,案例,男性，42歲，藥品商人。因感冒、咽痛二日就診。查咽紅，雙側(cè)扁桃體II腫大，無分泌物。T37.8C。其他物理檢查（）。WBC8600，中性78%，淋巴22%。 診斷？處理？ 奧復(fù)星(iv)2日后：雙側(cè)扁桃體膿性分泌物 T38-39C 來立信(iv)2日后：T正常，WBC正常 處理？,病人要求出差，遂改口服藥阿奇霉素 3日后返回：又發(fā)熱、出現(xiàn)膿點（WHY?） 繼續(xù)用來立信（iv）3日：痊愈 病人提問：我這次怎么啦？一個感冒 遷延不愈（以前每次治療3-5天必好） 是否我的抵抗力下降了？ 是否你們的藥不好？（花了1000多元） 1、如何回答？ 2、經(jīng)驗教訓(xùn)？,本案全面評估,疾病診斷：化膿性扁桃體炎 個人評價：中年男子 商人 不良生活方式 慣于自我醫(yī)療,預(yù)后評價：免疫能力下降 心？腎？免疫??？ 管理評價：長期重點管理對象（客戶）！ 建立/使用個人健康檔案！,高健康風(fēng)險！,須重視主觀資料!,三、根據(jù)需求定制服務(wù),提供差異化服務(wù) 第一步：發(fā)現(xiàn)需求 第二步：量身定制產(chǎn)品/適當(dāng)方式提供 這類服務(wù)突破了傳統(tǒng)醫(yī)護服務(wù)范圍，執(zhí)行過程中醫(yī)護人員各自職責(zé)分工也不甚明確，需要團隊全體成員發(fā)揮工作的主動性，密切合作、互相補臺，使健康管理服務(wù)逐漸成熟起來,案例9-2-3,某CHS站站長在整理門診日志時發(fā)現(xiàn)，在兩年內(nèi)就診病人當(dāng)中，患甲溝炎者共有17位，年齡分布除了一例是60多歲，其余為70多歲。給患者打電話追問，發(fā)現(xiàn)都是因為剪腳趾甲時不小心，剪破了皮膚所致。這樣，醫(yī)生覺察到70多歲老年人可能存在一個需求協(xié)助剪腳趾甲。 對全社區(qū)老年人發(fā)放了調(diào)查表，詢問：1）是否愿意利用社區(qū)站提供的“剪腳趾甲”服務(wù)？2）如果該項服務(wù)是自費的，是否愿意接受？3）什么價格能夠承受？三天內(nèi)征集到近二千份反饋，結(jié)果是：100%老人愿意利用此項服務(wù)；若需自費則有93%的老人仍然愿意；83%的老人可以承受10元/次。,根據(jù)老年群眾的需求，該站設(shè)計了“泡腳+剪趾甲”服務(wù)的內(nèi)容/質(zhì)量要求/價格/工作流程，并順利開展了此項服務(wù)，豐富充實了社區(qū)家庭護理的工作內(nèi)容。 案例思考： 為什么甲溝炎患者集中于70歲年齡段？ 從門診日志中某類病例的統(tǒng)計挖掘出新的服務(wù)項目，體現(xiàn)了什么職業(yè)素質(zhì)？ 此項服務(wù)值得開展嗎？代表了什么方向？ 應(yīng)該在什么時間、以什么方式、由誰來執(zhí)行這個新的服務(wù)項目？,70歲以后眼力和手控制力下降顯著，容易在剪腳趾甲時弄傷皮膚，導(dǎo)致甲溝炎，而80歲以后多由他人協(xié)助剪腳趾甲，就不易產(chǎn)生此問題