2016年上半年安全不良事件分析報(bào)告新.doc

珙縣人民醫(yī)院2016年上半年安全不良事件統(tǒng)計(jì)與分析一、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計(jì)與分析（一）一季度與二季度類別例數(shù)統(tǒng)計(jì)2016年一季度與二季度安全不良事件比較圖 （2） 一季度與二季度科室統(tǒng)計(jì)（附1：一季度與二季度科別比較柱狀圖附2：一季度與二季度比較折線圖個(gè)人因素對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)不足上報(bào)意識(shí)欠缺醫(yī)患溝通欠缺對(duì)病情評(píng)估不足責(zé)任心不強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視程度低無科室人員培訓(xùn)科室因素管理因素其他因素應(yīng)急預(yù)案處理不到位培訓(xùn)不到位重視程度不足欠缺相關(guān)激勵(lì)政策獎(jiǎng)懲措施不到位二、大部分科室沒有醫(yī)療不良事件上報(bào)，原因分析圖：對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)醫(yī)療不良事件上報(bào)率低擔(dān)心引發(fā)糾紛三、醫(yī)院安全不良事件原因分析及持續(xù)改進(jìn)措施（一）二季度相比一季度例數(shù)上升原因分析醫(yī)生方面：1、其中大部分醫(yī)療不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。未能急病人所急，想病人所想。2、服務(wù)態(tài)度不夠好，醫(yī)患溝通不到位，在向患者及其家屬解釋問題時(shí)不夠耐心，醫(yī)護(hù)人員沒有樹立良好的為患者服務(wù)的思想，一旦處理不好很有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更給醫(yī)院帶來及其壞的影響。3、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。 4、非計(jì)劃再次手術(shù)可歸納以下幾個(gè)方面：（1）與手術(shù)級(jí)別有關(guān)，手術(shù)操作難度大、復(fù)雜性強(qiáng)的非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率高；（2）與手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致切口保護(hù)不好、切口過度刺激出現(xiàn)液化和感染導(dǎo)致傷口裂開；（3）術(shù)后針對(duì)防范措施處理不到位等；（4）與患者自身情況有關(guān)，患者醫(yī)囑遵從差，年齡大、病情危重、體質(zhì)差、既往病史較嚴(yán)重者其發(fā)生率高。（5）疾病本身原因，病情危重、癌腫腹腔粘連、因發(fā)作哮喘行“甲強(qiáng)龍”沖擊治療，傷口感染重，出現(xiàn)傷口裂開、眼科手術(shù)病人眼壓高藥物不能控制等。（6）術(shù)前評(píng)估不足。護(hù)理方面：1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，輸錯(cuò)液體、發(fā)錯(cuò)口服藥或漏用藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，健康教育沒有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。3、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨(dú)立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：針刺傷。5、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實(shí)的監(jiān)管，管道脫落的評(píng)估、告知，跌倒/墜床的陪護(hù)等。6、科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。7、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。設(shè)備方面：1、儀器設(shè)備老化，部分零部件使用壽命到期；2、日常維修保養(yǎng)不到位。（二）持續(xù)整改措施醫(yī)生方面：1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)、權(quán)、利，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員知法、懂法、守法，使各科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)有效的維護(hù)患者的生命健康和安全。3、醫(yī)生應(yīng)該樹立良好的為患者服務(wù)思想，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知；4、改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。 5、非計(jì)劃再手術(shù)方面：(1)、做好每一例患者術(shù)前病情評(píng)估，仔細(xì)閱片， 指定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃。(2)、認(rèn)真做好術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。(3)、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。(4)、科室應(yīng)對(duì)每一例非計(jì)劃再手術(shù)病例進(jìn)行認(rèn)真討論、總結(jié)、提高。(5)、外科醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任感，努力提高自身診療水平，規(guī)范外科各項(xiàng)操作水平，認(rèn)真處理好手術(shù)中每一個(gè)步驟。(6)、科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科，填寫特殊手術(shù)審批申請(qǐng)單,同時(shí)按照醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的要求一并報(bào)告職能部門，半年來科室均主動(dòng)上報(bào)審批，無漏報(bào)情況。護(hù)理方面：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理的準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。5、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)