促銷人員意外保險(xiǎn)理賠須知.ppt

團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)理賠須知,2011.6,主要內(nèi)容,一、意外傷害的定義 二、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的定義 三、理賠時(shí)所需資料 四、理賠特別關(guān)注部分,一、意外傷害的定義,意外傷害包括意外和傷害兩層含義： 1.所謂意外是指被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言，指被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生或傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿，其特征是非本意、外來的、突發(fā)的。 2.所謂傷害，是指被保險(xiǎn)人的身體遭受外來事故的侵害，使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機(jī)能遭受損害的客觀事實(shí)。傷害有致害物、侵害對象、侵害事實(shí)三個(gè)要素過程。,二、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的定義,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的定義： 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起五日內(nèi)因該意外傷害在本公司認(rèn)可醫(yī)院治療，本公司對其自遭受意外傷害之日起一百八十日內(nèi)所發(fā)生的合理的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在扣除絕對免賠額后，承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。該醫(yī)療費(fèi)用包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，但累計(jì)給付保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。,三、理賠時(shí)所需資料,1、保險(xiǎn)單復(fù)印件； 2、出險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的身份證正反面復(fù)印件2份 3、（門診）本公司認(rèn)可醫(yī)院出具的門診病歷原件、診斷證明書原件（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程加蓋醫(yī)院公章 ）、門診費(fèi)用原始收據(jù)原件、用藥處方原件； 5、（住院）本公司認(rèn)可醫(yī)院出具的住院病歷、出院證明、入院證明、診斷證明書（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程加蓋醫(yī)院公章 ）、長短醫(yī)囑、住院費(fèi)用原始收據(jù)、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表原件、每日用藥清單原件； 4、被保險(xiǎn)人提供的意外事故說明； 5、出險(xiǎn)被保險(xiǎn)人姓名的中、農(nóng)、工、建、交、招商、郵政銀行任意的活期存折復(fù)印件。,四、理賠特別關(guān)注部分,. 意外事故證明：,工傷事故應(yīng)提供單位出具的工傷事故證明 交通事故應(yīng)提供交通管理部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書 治安事故應(yīng)提供公安部門出具的治安事故證明 在一般公共場合發(fā)生的意外事故應(yīng)由公共場合責(zé)任人提供意外事故說明，加蓋公章方可有效 出險(xiǎn)人獨(dú)處的情況下發(fā)生意外的，應(yīng)由出險(xiǎn)人本人提供意外事故經(jīng)過說明，加蓋公司公章。,. 診斷證明、收據(jù),A 、診斷證明：診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效簽章，如診斷章、醫(yī)務(wù)科、住院處、急診章等。在多個(gè)醫(yī)院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫(yī)院的診斷證明。 B 、收據(jù)：一般情況下，客戶應(yīng)提供原始收據(jù)。對于在其他機(jī)構(gòu)或者以其他途徑報(bào)銷部分金額的，須提供原始收據(jù)復(fù)印件加蓋公章并說明報(bào)銷金額情況。 客戶已參加社保報(bào)銷部分金額，我公司只對余額進(jìn)行報(bào)銷。此種情況下，須隨其他理賠應(yīng)備資料提供醫(yī)保本及原始發(fā)票醫(yī)保附聯(lián)。 應(yīng)注意的是，在既沒有以其他途徑報(bào)銷也無原始收據(jù)的情況下，不受理理賠。,.處方,處方：處方是理賠必備材料之一。一般情況下，處方應(yīng)有醫(yī)生簽章并劃價(jià)。理賠材料中無處方的，應(yīng)提醒客戶到就診醫(yī)院復(fù)印原始處方，不能補(bǔ)處方。如門診可打印出費(fèi)用清單（清單上列明藥品及其價(jià)格）的可以不提供處方。, .一些理賠注意事項(xiàng),1、團(tuán)體險(xiǎn)的指定醫(yī)院是縣區(qū)級以上公立醫(yī)院； 2、如果客戶到多家醫(yī)院就診，每家醫(yī)院的病歷、診斷證明、發(fā)票都要齊全，如果有藥費(fèi)，需提供處方。 3、理