神經外科護士培訓內容.ppt

神經外科一病區(qū)護理專業(yè)培訓,主治醫(yī)：梁峰,2011-07-14,一、 意識障礙,意識：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，定向力正常，感應敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢/準確，表達能力良好。 意識障礙：意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 （包括興奮性降低和興奮性增高兩種類型）,意識障礙的常見分型,（1）嗜睡： 是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。 （2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。 （3）昏迷： 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。 （淺、中、重度昏迷）,意識障礙的幾種特殊類型,1 意識模糊： 屬輕度意識障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與認識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰。 2 譫妄狀態(tài)： 又稱急性神經錯亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識清晰度降低，對客觀環(huán)境的意識能力及反應能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產生錯覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。 3 醒狀昏迷： 屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識及語言活動均完全消失，對外界環(huán)境不能理解，毫無反應，肢體無自主運動，呈現(xiàn)意識內容消失。,Glasgow昏迷量表評估法,E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表輕度意識障礙 9-12 代表中度意識障礙 3-8 代表重度意識障礙 ：昏迷,伴隨意識障礙的一些常見重要反應,1 cushing反應：顱內壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細數，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應。 鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導致，需要及時與醫(yī)生溝通，進行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。 下頜式呼吸：就是在呼吸時，只看到下頜活動，且多呈現(xiàn)出口角牽動下唇運動的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時病人已經瀕臨死亡。,二、瞳孔的觀察,瞳孔大?。赫Ｈ耍?.5-3.0mm 瞳孔散大多見于：腦疝、動眼神經損傷、視神經損傷。 一側瞳孔散大+昏迷：腦疝 一側瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原因鑒別需要輔助對光反射和視力檢查（例如：后交通動脈瘤病人） 瞳孔縮小（對稱性縮小）多見于：1 麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用 2 腦干病變:如梗塞,光反應的檢查,檢查方法： 觀察項目：直接、間接光反射 描述方法：靈敏、遲鈍、消失,三、24小時液體出入量的觀察和記錄,準確記錄液體出入量對了解病情，協(xié)助診斷，決定治療起著很重要的作用。 1、內容和要求 （1）每日進水量，包括每次飲水量，食物中含水量，輸液量（所有的靜脈液體包括甘露醇在內的脫水藥都算），輸血量等。 （2）每日排出量，包括糞便量和尿量，對其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同的膽汁等也應作為排出量加以測量和記錄。 （3）楣欄項目要填全，如姓名、床號、住院號、日期與時間。,（4）一切攝入量和排出量要隨時準確記錄。為了準確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用（550ml礦泉水瓶），以便于記錄。凡固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，餅干4塊等，通過查表記錄含水量。對尿失禁的病員，應給予接尿措施或留置導尿管以求得準確數。 2、記錄方法 （1）晨8時至晚8時用藍筆記錄，晚8時至晨8時用紅筆記錄。 （2）夜班護士按規(guī)定總結24小時的總出入液量，在記錄的最后一項劃一紅線寫明總量，并將數字填寫于體溫單的出入量欄內 3、建議：記錄項目（尿量、鼻飼量、輸液量=臨時+長期醫(yī)囑）,四、過敏反應和輸液反應,過敏反應：由于過敏原導致的一種變態(tài)反應。皮疹-上胸、后背、雙上肢多發(fā)散在的皮疹，伴明顯瘙癢感，嚴重者可能出現(xiàn)血壓下降暨過敏性休克的表現(xiàn)。 處置：1立刻停止輸液 2 及時通知值班或主管醫(yī)生，進行抗過敏治療 3 對可疑藥品要進行保存，如家屬有異議，應該聯(lián)系社會工作不進行封存處理。不可隨意丟棄！,輸液反應：由于致熱源導致的一種異常反應。 臨床表現(xiàn)：患者發(fā)熱，且經常高熱，寒戰(zhàn)，自覺寒冷-如入冰窟！ 處置：1 立刻停止輸液 2 及時通知相關醫(yī)生，進行處理。通常處理原則同過敏反應 3 可疑藥品也要相應保存，不應隨便丟棄,五、休克,分類：五種 我科常見的失血性（低血容量性休克） 臨床表現(xiàn)：1 心率（快） 2 意識淡漠或瞻妄 3 末梢循環(huán)差（手足冰涼、甲床蒼白） 4 尿量少（每小時尿量少于30ml） 5 血壓正?；蚱?處理原則：及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，進行補液，輸血，升壓治療。如果發(fā)現(xiàn)不及時，進入休克不可逆轉期，則患者會發(fā)展為多系統(tǒng)器官衰竭，DIC等而最終死亡。,六、呼吸驟停,常見于：后顱窩腫瘤、挫裂傷血腫、腦積水等后顱窩病變，此為枕骨大孔疝的一種臨床表現(xiàn)。 所以：后顱窩腫瘤-如小腦的腫瘤、聽神經瘤的患者，尤其術后的患者，重點患者應該定時巡視！有潛在呼吸驟停的風險！ 處理原則：1 立刻準備面罩，吸氧管路，輔助呼吸器，并同時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時呼吸興奮劑靜脈注射 2 心電血氧監(jiān)測 3 及時聯(lián)系麻醉科進行氣管插管 4 聯(lián)系呼吸機，輔助通氣。,七、平時操作中應該嚴格注意的幾點事項,搶救中的時間觀念 平常操作中的三查七對原則 溝通的藝術（不卑不亢，對于病情不做過多的解釋）,具體疾病的觀察事項（分述）,神外一病區(qū)診治疾病類別：顱腦外傷+顱內腫瘤 顱腦外傷：頭皮、顱骨、腦損傷，后者又包括 原發(fā)顱腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷、下丘腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷-顱內血腫、腦水腫 顱內腫瘤：常見的包括 膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤、顱咽管瘤、 相對少些的病種：椎管腫瘤、腦積水、顱骨缺損,（一）硬膜外血腫,甘露醇應用時間的原則（8小時內沒有腦疝的硬膜外血腫患者，原則上不應該應用！） 所以： 外院、急診應用后病情變化的觀察,（二）腦挫裂傷,水腫高峰期的時間段（傷后3-5天，個別的1周），此期間護理相當重要的是排便問題！,便秘,腹壓增高,顱壓增高,腦疝,預后不佳,（三）原發(fā)性腦干傷：李洪亮 典型病例,腦干三部分：中腦、腦橋、延髓（延髓最重要-生命的基本中樞=呼吸+循環(huán)中樞，位于后顱窩枕大孔處）,（四）顱底骨折,臨床癥狀：局部淤血（熊貓眼、乳突周圍淤血征）+相鄰神經損傷（嗅覺減退、視力減退、聽力減退、面癱）+腦脊液漏 （耳漏、鼻漏） 治療及護理原則： （1）體位：30-45度角斜坡臥位 （2）CSF漏的處理：不沖、不堵、盡量避免擤鼻涕、劇烈咳嗽等增高顱壓的動作 （3）抗生素應用-預防感染（發(fā)熱、意識障礙加重、頸強） （4）手術指證：一個月，保守治療無效或者合并視神經管骨折，急性視神經損傷的患者,（五）顱腦腫瘤：以顱咽管瘤為例,（1）術后并發(fā)癥： 急性下丘腦、垂體柄損傷：尿崩（尿量4L/D）、離子紊亂重點兒得患者可以有昏迷、應激性潰瘍等 腦脊液漏：鼻漏（簡易的診斷方法：尿糖試紙測定） 慢性下丘腦損傷并發(fā)癥：垂體功能低下：甲狀腺功能低下、腎上腺功能低下-多睡、嗜睡、昏睡、食欲不佳、皮膚無力、懶言少語（無欲狀）、低體溫、低血壓-及時補充激素替代治療，有的可能需要終生替代。 視力不恢復，甚至失明：原因尚無定論，與血運有關 昏迷、呼吸不佳-血氧飽和度下降,（2）重點觀察事項： 生命體征 CSF漏的有無 尿量 意識狀態(tài) 肢體癱瘓、癲癇有無？,（六）慢性硬膜下血腫,術后體位：沒有拔除頭部引流管之前，唯一一個去枕平臥位的疾病。 小便的問題：常見，非常規(guī)解決辦法：閉管后站立排尿，通常能解決！,關于癲癇,癲癇（epilepsy）是大腦神經元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。 癲癇發(fā)作（epileptic seizure）是指腦神經元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，由于異常放電的神經元在大腦中的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)?？梢允沁\動感覺神經或自主神經的伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。,癲癇的分型,( 1)大發(fā)作，又稱全身性發(fā)作：半數有先兆，如頭昏、精神錯亂、上腹部不適、視聽和嗅覺障礙。發(fā)作時(痙攣發(fā)作期) ，有些病人先發(fā)出尖銳叫聲，后既有意識喪失而跌倒，有全身肌肉強直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側，數秒鐘后 有陣攣性抽搐，抽搐逐漸加重，歷時數十秒鐘，陣攣期呼吸恢復，口吐白沫(如舌被咬破出現(xiàn)血沫)。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或進入昏睡(昏睡期)，此后意識逐漸恢復。 ( 2)小發(fā)作：可短暫(510秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有多次發(fā)作，有時可有節(jié)律性眨眼、 低頭、兩眼直視、上肢抽動。,癲癇的分型,( 3)精神運動性發(fā)作（又稱復雜部分性發(fā)作） ，可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調動作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、 掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數小時，有時長達數天。病人對發(fā)作經過毫無 記憶。 ( 4)局限性發(fā)作：一般見于大腦皮層有器質性損害的病人表現(xiàn)為一側口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺異常， 可擴散至身體一側。當發(fā)作累