室速的急診快速處理流程和策略ACCAHAESCGUIDELINE.ppt

,室速的急診快速處理流程和策略 (ACC/AHA/ESC GUIDELINE),蔣晨陽(yáng) 樊友啟 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,病因,各種器質(zhì)性心臟病 常見(jiàn)冠心病，特別是曾有心肌梗塞患者，其次是心肌病變、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等 其它病因 代謝障礙、藥物中毒、延長(zhǎng)綜合癥、腦心綜合癥等 偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者,分類(lèi),病因?qū)W 器質(zhì)性心臟病 全身疾病 特發(fā)性,發(fā)生機(jī)制 折返性 自律性 觸發(fā)性,心電圖表現(xiàn) 持續(xù)性（大于30s） 單形性、多形性 非持續(xù)性（小于30s） 單形性、多形性 束支折返性 雙向性 尖端扭轉(zhuǎn)性,臨床情況 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,室性心律失常的臨床表現(xiàn),診斷,病史：既往心臟病史和其他基礎(chǔ)疾病，心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀等和近期用藥史； 查體：血壓、心音或雜音,注意心力衰竭體征如頸靜脈充盈等； 實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、甲狀腺功能等； 心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、心超、心內(nèi)電生理檢查,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷要點(diǎn),RR間期規(guī)則性 室房分離 QRS波時(shí)限 QRS波同向性 QRS波電軸 QRS波形態(tài) Vi/Vt aVR起始R波,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,Miller JM, et al. Cardiol Clin 2006: 439-451,寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷流程,Brugada criteria aVR Algorithem,Brugada P, et al. Circulation 1991:1649-1659,寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷流程,Brugada criteria aVR Algorithem,New aVR Algorithem Vereckei A,Vereckei A, et al. European Heart J 2007:589-600,Vereckei A, et al. Heart Rhythm 2008:89-98,Update: II導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間,= 50 ms, 支持 VT 50 ms, 支持 SVT,LF Pava , et al. Heart Rhythm. 2010:922-926.,室速診治思路,是哪一種心律失常 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 是否伴有器質(zhì)性心臟病 是否存在心肌缺血 是否存在心功能不全 是否存在誘發(fā)因素等,初步處理,首先判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，無(wú)論其心律失常的機(jī)制如何，都應(yīng)給予直流電復(fù)律，以盡快恢復(fù)竇性心律 基本處理：吸氧，心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)；開(kāi)放靜脈；評(píng)價(jià)心腦血管情況 包括意識(shí)狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫；準(zhǔn)備除顫。,室速的急診處理策略 ACC/AHA/ESC 2006 指南,心臟驟停,無(wú)脈性室速，推薦首先行心肺復(fù)蘇，包括AED、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）；,ACS相關(guān)非持續(xù)性室速,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可行抗心律失常治療；無(wú)脈性VT進(jìn)行ACLS治療； （無(wú)相關(guān)推薦級(jí)別）,ACS相關(guān)持續(xù)性室速,單形性VT且EF正常者，可應(yīng)用普魯卡因酰胺，索他洛爾，胺碘酮或利多卡因； 單形性VT且EF下降者，推薦使用胺碘酮或利多卡因； 多形性VT且QT正常者，強(qiáng)調(diào)糾正缺血和電解質(zhì)紊亂； 多形性VT且QT延長(zhǎng)者，糾正電解質(zhì) 紊亂，給予鎂劑、快速起搏、異丙腎上腺素或利多卡因可能有效；,低肌鈣蛋白心梗相關(guān)室速,心肌損傷/壞死的心臟標(biāo)記物肌鈣蛋白水平較低，即小面積心梗時(shí)，持續(xù)性VT的治療方案同心臟標(biāo)記物正常者,持續(xù)性單形性室速,診斷不明確的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速按室速處理；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行直流電復(fù)律治療； 穩(wěn)定的持續(xù)性VT，推薦靜脈用普魯卡因胺； 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電復(fù)律無(wú)效、普魯卡因胺等藥物無(wú)效的患者，靜脈胺碘酮是合理的; 經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止室速可用于治療復(fù)律無(wú)效，或給予抗心律失常藥物或仍頻繁復(fù)發(fā)的持續(xù)性室速。,持續(xù)性單形性室速,對(duì)于穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT特別是伴有急性心肌缺血或梗死的患者，首選靜脈注射利多卡因可能是合理的； 鈣通道阻滯劑如維拉帕米和地爾硫卓，不能用于原因不明的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，特別不能用于心肌功能不全的病人。,反復(fù)性單形性室速,反復(fù)性單形性室速的心電圖特征為在竇性心律情況下出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏和突發(fā)的非持續(xù)性室速。雖然這種心律失常在多數(shù)時(shí)間都可見(jiàn)到，但典型的表現(xiàn)是在靜息時(shí)發(fā)生并可自行終止。一般見(jiàn)于特發(fā)性室速，最常見(jiàn)于右室流出道室速。,反復(fù)性單形性室速,靜脈注射胺碘酮、受體阻滯劑和普魯卡因酰胺對(duì)治療伴有冠心病的反復(fù)單形性室速和特發(fā)性室速可能有效,多形性室速,多形性室速伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，建議立即行直流電復(fù)律； 靜脈注射受體阻滯劑對(duì)多形性室速反復(fù)發(fā)作的患者有效，特別對(duì)疑有或不能排除缺血者； 在無(wú)先天性或獲得性LQTS有關(guān)的復(fù)極異常的情況下，靜脈注射負(fù)荷量胺碘酮對(duì)反復(fù)發(fā)作的多形性室速有效； 當(dāng)心肌缺血不能除外時(shí)，應(yīng)該考慮對(duì)多形性室速患者行冠脈造影，酌情型血管重建術(shù)。,多形性室速,靜脈注射利多卡因治療多形性室速可能有效，特別對(duì)伴有急性心肌梗死或缺血的患者。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,建議停用任何可能相關(guān)藥物，糾正電解質(zhì)異常； 對(duì)于由于心臟阻滯和癥狀性心動(dòng)過(guò)緩所致的Tdp患者，建議行臨時(shí)和永久起搏治療。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,對(duì)于LQTS伴T(mén)dp患者，靜脈給予硫酸鎂是合理的；鎂劑對(duì)QT間期正常的患者療效欠佳 對(duì)心臟停搏依賴的Tdp，臨時(shí)起搏和永久起搏治療是合理的 對(duì)于Tdp和竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，受體阻滯劑聯(lián)用起搏是可取的急性治療方案 對(duì)于沒(méi)有先天性LQTS，反復(fù)發(fā)作的心臟停搏依賴的Tdp 患者，可臨時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,對(duì)于Tdp患者，可考慮將血鉀提高到4.5-5mmol/L； 對(duì)于LQTS并Tdp患者，可考慮靜脈注射利多卡因或口服慢心律。,無(wú)休止室速,對(duì)于急性心肌缺血所致的復(fù)發(fā)性或無(wú)休止室速患者，建議行血管重建術(shù)并給予受體阻滯劑，繼之靜脈給予抗心律失常藥物，如普魯卡因酰胺或胺碘酮； 處理頻繁復(fù)發(fā)或無(wú)休止室速，靜脈注射胺碘酮或普魯卡因酰胺，繼之行室速消融術(shù)可能是有效的。,無(wú)休止