手足口病診療指南(2010年版).ppt

手足口病診療指南（2010年版）,概述,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,臨床表現(xiàn),潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。,（一）普通病例表現(xiàn),急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,口腔皰疹,手部皮疹,足部、臀部、腿部皮疹,全身的大理石斑,全身的大理石斑2,下肢的皮疹,肺出血（呼吸機(jī)管道內(nèi)可見粉紅樣物體即為泡沫物體）,（二）重癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,危重病例,一、基本危險(xiǎn)因素 年齡小于3歲 發(fā)熱3天或持續(xù)高熱 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力等中 樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 呼吸、心率增快； 出冷汗、末梢循環(huán)不良 。 外周血WBC計(jì)數(shù)明顯增高。 血糖輕度升高 高血壓,二、臨床表現(xiàn) 1.神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn) 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失 危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，中樞性呼吸衰竭、急性腦水腫、腦疝 2.呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn) 呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰） 呼吸節(jié)律改變 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,3.心血管系統(tǒng)危重癥表現(xiàn) 心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長 面色蒼白，口唇發(fā)紺 血壓升高或下降 4.其他系統(tǒng) 消化道出血等,三、重癥（危重）患兒輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或明顯減低 血生化檢查：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高 重癥病例血糖可升高 血?dú)夥治? 年齡小于3歲 持續(xù)高熱 精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀 血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯減低 血糖輕度升高 肢體循環(huán)不良 外周血白細(xì)胞 一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高,四、預(yù)警癥狀與體征, 血生化檢查 部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高 重癥病例血糖可升高 血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降等。, 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失 危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝, 呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰） 呼吸節(jié)律改變 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音, 血壓升高或下降 心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長 面色蒼白，口唇發(fā)紺,腸病毒重癥概論-臺(tái)灣榮總醫(yī)院,主要危險(xiǎn)因子,包括：年齡8.25mmol/L）、白血球過高（17.5109/L）,出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥癥狀,病情進(jìn)入第二期腦脊髓炎，除給予免疫球蛋白外，尚需注意是否有顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象并限制水分 1、 給予靜丙使用 2、 超聲檢查 可行顱骨多普勒超聲檢查 3、 抽搐時(shí)給予diazepam或lorazepam使用，癲癇持續(xù)狀態(tài)給予phenytoin或phenobarbital使用,4、 預(yù)期或已發(fā)生腦壓升高：1)積極退熱；2)床頭抬高15-30；3)使用降壓藥mannitol(0.25g/kg)或glycerol(8cmH2O時(shí)給予furosemide(1-2mg/kg，Q6-24/次)。 6、 根據(jù)血糖選擇葡萄糖濃度維持血糖5.511mmol/L，一般先用D2.5half saine維持治療，血糖11mmol/L改用生理鹽水，血糖5.5 mmol/L，輸液葡萄糖濃度可以高點(diǎn)。 7、 此外尚需密切檢查血壓，若有高血壓或低血壓應(yīng)轉(zhuǎn)入加護(hù)病房。,自主神經(jīng)失調(diào)期,病人出現(xiàn)呼吸急促，心跳過速，冒冷汗，四肢冰冷，高血壓，高血糖時(shí)表示進(jìn)入A期自主神經(jīng)失調(diào)期，病人在數(shù)小時(shí)到1天即將轉(zhuǎn)入心臟衰竭、休克的階段。,1、 保持病房安靜，給予鎮(zhèn)靜劑如midazolan或morphine,避免血壓高造成腦壓升高，但需要注意用藥種類及劑量，不可造成低血壓。 2、 檢查心臟功能，放置動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓，心臟彩超提示心臟收縮能力正常可以使用硝普納0.5-3mg(kg/min)控制收縮壓在嚴(yán)重高血壓定義以下 3、 出現(xiàn)肺水腫，肺出血，即將呼吸衰竭時(shí)，正壓呼吸器，提高PEEP6-8cmH2O，如平均氣道壓力超過15 cmH2O或氧氣指數(shù)（oxygen index=MAPFiO2100/PaO2）13仍嚴(yán)重低氧血癥或肺出血不止，則考慮高頻振動(dòng)(high frequency oscillation)呼吸器 4、 檢查Hb、PLT、PT、APTT并輸血糾正。如果氧氣濃度用到超過50%，并維持Hb100-200g/L。,心臟衰竭期,心跳增快，表示心輸出量下降，心臟收縮力開始變差，若為給予適當(dāng)治療，收縮壓會(huì)慢慢下降到低于正常血壓下限，此時(shí)進(jìn)入第三B期心臟衰竭期，四肢微血管回填時(shí)間延長（超過3s），立即停止使用血管擴(kuò)張劑，并用強(qiáng)心劑及升壓劑以維持足夠血壓。milrinone0.25-0.75mg/kg.min，dopamine5-15g/kg.min，dobutamine2-20g/kg.min(原文為2-20mg/kg.min)，epinephrine0.05-0.4 mg/kg.min。目標(biāo)收縮壓新生兒60mmhg，嬰兒70mmhg，兒童(70+age2)mmhg。,1、 注意避免過高的呼吸道平均壓力影響胸腔內(nèi)壓及中央靜脈壓造成靜脈回流減少，若血壓低且周邊靜脈灌流不佳，CVP8cm cmH2O，可以給予少量fluid challenge（5-10ml/kg）或加快輸液速度并評(píng)估效果。 2、 維持血糖100-200mg/dl，當(dāng)升壓劑逐漸下降至多巴胺10g/kg.min,可以嘗試喂食。,恢復(fù)期,當(dāng)患兒心臟功能恢復(fù)，不再需要使用升壓劑維持血壓，患兒才算進(jìn)入第四期恢復(fù)期 1、 呼吸器的應(yīng)用 肺水腫及肺出血逐漸消退，不再需要太高的PEEP，維持足夠的通氣量下可以逐步調(diào)降呼吸器的設(shè)定。若短期無法脫落呼吸器，考慮氣管切開以利呼吸照理。 2、 輸液及營養(yǎng)支持 此階段不再需要嚴(yán)格限水，反而必須提供足夠的營養(yǎng)。必要時(shí)考慮靜脈營養(yǎng) 3、 康復(fù)治療,嚴(yán)重高血壓定義（mmhg）,年齡 嚴(yán)重高血壓 收縮壓 舒張壓 新生兒 7d 106 8-30d 110 嬰幼兒 2y 118 82 兒童 3-5y 118 84 6-9y 130 86 10-12y 134 90 13-15y 144 92 16-18y 150 96,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血常規(guī)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 （二）血生化檢查。 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 （三）血?dú)夥治觥?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 （四）腦脊液檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 （五）病原學(xué)檢查。 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 （六）血清學(xué)檢查。 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,三、物理學(xué)檢查,（一）胸X線檢查。 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 （二）磁共振。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）腦電圖。 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （四）心電圖。（刪除超聲心動(dòng)圖） 無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。,肺部的X線表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變（主要以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主）,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床診斷病例。 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,（二）確診病例。 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,臨床分類,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： （1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 （2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,五、鑒別診斷,一）其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。,二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,三）脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。,四）肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,五）暴發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。,六、重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 （一）持續(xù)高熱不退。 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。 （五）高血壓。 （六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 （七）高血糖。,七、處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 （一）臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。 （二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 （三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。,八、治療,（一）普通病例。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,（二）重癥病例。,1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。 （1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。 （2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 （3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。 （4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 （5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。 （1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 （3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 （4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）。 （5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 （6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 （7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 （9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。 （10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。,3.恢復(fù)期治療。 （1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 （2）功能康復(fù)治療 （3）中西醫(yī)結(jié)合治療。,（三）中醫(yī)治療,1.普通病例：肺脾濕熱證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 治法：清熱解毒，化濕透邪 基本方藥：甘露消毒丹加減 連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。 加減： （1）便秘加大黃； （2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根； 中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。,2.普通病例：濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。 治法：清氣涼營、解毒化濕 基本方藥： 清瘟敗毒飲加減 連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹