腎臟病常見(jiàn)的癥狀體征及護(hù)理措施.ppt

腎內(nèi)科疾病護(hù)理 第二節(jié) 常見(jiàn)的癥狀及體征,目錄,常見(jiàn)的癥狀和體征,1.腎性水腫 2.尿異常 3.腰痛 4.膀胱刺激征 5.腎性高血壓 6.腎性貧血,腎性水腫（renal edema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見(jiàn)的癥狀,1.腎性水腫,定義,腎炎水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿、高血壓 腎病水腫多下肢開始，多凹陷,特點(diǎn),分類,腎炎性水腫 腎小球?yàn)V過(guò)率下降而腎小管的重吸收功能正常，導(dǎo)致“球管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫,腎病性水腫 大量蛋白尿使血漿蛋白過(guò)低、血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫,球管失衡,低蛋白血癥,VS,1.病因 原發(fā)性腎臟疾病 繼發(fā)于糖尿病、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害 2.臨床表現(xiàn) （1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高 （2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無(wú)高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn) （3）伴隨癥狀 3.主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 （1）體液過(guò)多 （2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,休息 限制水和鈉鹽的攝入 保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒 合理提供高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，低蛋白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素,一般護(hù)理,特殊護(hù)理,保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟 臥床者經(jīng)常變換體位 眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起 避免皮膚損傷，慎用熱水袋 嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜脈給藥,尿量異常少尿、無(wú)尿、多尿、夜尿 排尿異常尿頻、尿急、排尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁 尿性質(zhì)異常血尿、膿尿、乳糜尿、氨基酸尿、糖尿、酮尿,2.尿異常,少尿指24h尿量少于400ml 無(wú)尿指24h尿量少于100ml 少尿無(wú)尿的主要原因是腎小球?yàn)V過(guò)率下降，分為 腎前性（心排減少、血容量不足或腎血管痙攣等） 腎性（急、慢性腎功能衰竭等） 腎后性（尿路梗阻等）,少尿和無(wú)尿,多尿：24h尿量超過(guò)2500ml 多尿分為腎性和非腎性兩類 腎性多尿：見(jiàn)于各種原因所致的腎小管功能不全 非腎性多尿：見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥等,多尿與夜尿增多,夜尿增多：是指夜間尿量超過(guò)白天尿量或夜間尿量多于750ml 持續(xù)夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示腎小管濃縮功能減退,鏡下血尿： 新鮮尿液離心后每高倍視野紅細(xì)胞3個(gè)，或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn) 肉眼血尿：尿液外觀呈血樣或洗肉水樣,3個(gè)/HP 10萬(wàn)/h 50萬(wàn)/12h,血尿,血尿診斷步驟,確定真性血尿,三杯試驗(yàn)確定出血部位,判斷腎小球性或非腎小球性,明確病因,第一步：排除假性血尿,血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色 肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色 紫質(zhì)病:血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色 某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色 偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿 污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿,第二步：尿三杯實(shí)驗(yàn)判斷部位,步驟：清洗外陰及尿道口后，將最初1020毫升尿液留于第一杯中，中間3040毫升尿液留在第二杯中，終末510毫升留在第三杯中,意義： 起始段（第一杯）尿道 終末段（第三杯）膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺 全程腎臟或輸尿管,第三步：判斷腎小球性或非腎小球性,位相差顯微鏡/尿沉渣:觀察RBC的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來(lái)源 80%的畸形RBC:RBC管形，棘 RBC(畸形RBC的早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等的突出的膜狀物腎小球性 20%的畸形RBC, 均一性RBC、 血塊(鏡下): 來(lái)源于非腎小球性 兩者并存: 混合性血尿(2080%),腎小球源性血尿進(jìn)一步檢查病因及腎活檢 非腎小球源性血尿，做以下相關(guān)檢查 1、尿培養(yǎng)、尿沉渣找抗的酸桿菌等 2、IVP、逆行造影 3、B超、CT 4、膀胱鏡,第四步：明確血尿原因,不明原因血尿的隨診: (1) 每年復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)胞學(xué)檢查， 直至血尿消失或3年以上 (2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重新進(jìn)行有關(guān)檢查,5-20%血尿無(wú)法明確原因,24h尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性陽(yáng)性反應(yīng)，稱蛋白尿,蛋白尿,1腎小球性蛋白尿 2腎小管性蛋白尿 3混合性蛋白尿 4溢出性蛋白尿 5組織性蛋白尿 6生理性蛋白尿,分類,定義,腎小球性蛋白尿 (2g/24h) 原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、慢性腎小球腎炎 繼發(fā)性腎小球疾?。篖N，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等,腎小管性蛋白（2g/24h） 最常見(jiàn)各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等,量多，分子量大,量少，分子量小,蛋白尿,蛋白尿,分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致,溢出性蛋白尿： 腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收均正常，但由于血中異常蛋白質(zhì)增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過(guò)腎小管重吸收能力，在尿中出現(xiàn)而產(chǎn)生的蛋白尿稱為溢出性蛋白尿。如血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，多發(fā)性骨髓瘤,組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等,溢出性蛋白尿的典型本周蛋白尿,本周蛋白(BJP)是游離的免疫球蛋白輕鏈，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，當(dāng)濃度增高超過(guò)近曲小管重吸收的極限時(shí)，可自尿中排出，即本周蛋白尿,尿BJP陽(yáng)性可見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、原發(fā)性淀粉樣變性等,（一）病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過(guò)敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結(jié)締組織疾病史 （二）體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查 眼底檢查：糖尿病高血壓出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)眼底改變 （三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查 1定性檢查：尿常規(guī) 2尿蛋白定量檢查 ：24小時(shí)尿蛋白定量 3尿蛋白特殊檢查 ：免疫固定電泳，尿蛋白分析，尿本周蛋白測(cè)定等,蛋白尿的診斷思路,WBC5個(gè)/HP40萬(wàn)/h, 100萬(wàn)/12h 膿細(xì)胞：炎癥時(shí)破壞了的中性粒細(xì)胞 見(jiàn)于：感染，路感染，結(jié)核，腎小球炎癥，婦科疾病，陰道分泌物混入 細(xì)菌尿 清潔中段尿涂片每高倍視野均可見(jiàn); 尿培養(yǎng)105/ml 見(jiàn)于：尿路感染,菌尿、白細(xì)胞尿、膿尿,膿尿,腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥 除腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等,3.腰痛,腎臟疾病引起的腰痛特點(diǎn),在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛 尿常規(guī)有明顯異常 腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病,指膀胱頸和膀胱三角區(qū)受炎癥或機(jī)械刺激而引起的尿頻、尿急、尿痛，可伴有排尿不盡感及下腹墜痛 尿頻(排尿次數(shù)增多但尿量不多) 尿急(已有尿意即需迅速排出) 尿痛(排尿時(shí)尿道口或下腹部痛痛或燒灼感) 尿路刺激癥是尿路感染的常見(jiàn)癥狀,4.尿路刺激征,尿路刺激征的護(hù)理,1.病因 最常見(jiàn)于尿路感染，也可見(jiàn)于其他泌尿系疾病常見(jiàn)誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、勞累等 2.臨床表現(xiàn) 尿頻尿急尿痛 伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等 檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點(diǎn)壓痛等 3.合作性問(wèn)題 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,1.一般護(hù)理 急性發(fā)作期間臥床休息。鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。熱水袋熱敷下腹部。勤換內(nèi)褲、勤洗會(huì)陰部。導(dǎo)尿、留置尿管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢 2.用藥護(hù)理 按時(shí)、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療 3.病情觀察 排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無(wú)器官功能損害表現(xiàn),腎內(nèi)科疾病護(hù)理 第三節(jié) 腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī),目錄,一、 一般護(hù)理,二、 心理護(hù)理,三、 病情觀察,四、 對(duì)癥處理,（一） 環(huán)境 保持病室環(huán)境清潔、溫濕度適宜 定期做好室內(nèi)空氣消毒,一、一般護(hù)理,一、一般護(hù)理,注意休息，適量活動(dòng)，避免勞累,輕度水腫者,急性發(fā)作期,限制活動(dòng)量,臥床休息,重度水腫者,（二） 休息活動(dòng),一、一般護(hù)理,大量胸腹腔積液致呼吸困難者， 宜取半臥位,（三） 調(diào)整體位,顏面部水腫患者，宜抬高枕頭 15 -30 ,（四） 飲食護(hù)理,一、一般護(hù)理,腎功能明顯損害時(shí)，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、魚類、瘦肉等,腎功能正常時(shí)，給予高蛋白飲食,清淡、易消化飲食,但長(zhǎng)期透析患者，應(yīng)放寬蛋白攝入量 保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)量的2/3以上,（四） 飲食護(hù)理,一、一般護(hù)理,低鹽、低脂飲食,出現(xiàn)尿路刺激征的病人，應(yīng)囑其多飲水 、多排尿,禁食咸肉、咸菜等腌制品,輕度水腫、高血壓病人，給予低鹽 飲食，氯化鈉3g/d,（四） 飲食護(hù)理,一、一般護(hù)理,高血鉀病人，應(yīng)限制含鉀高的蔬菜、水果等 如：白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等,（四） 飲食護(hù)理,一、一般護(hù)理,（五） 排泄護(hù)理,一、一般護(hù)理,鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢 便秘患者可采取按摩下腹部、緩瀉劑及溫開水灌腸等,危重患者記錄24小時(shí)尿量,目錄,一、 一般護(hù)理,二、 心理護(hù)理,三、 病情觀察,四、 對(duì)癥處理,二、心理護(hù)理,腎內(nèi)科疾病多屬于慢性病，由于長(zhǎng)時(shí)間地服藥及每周的血液透析治療，病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁及放棄心理，從而降低治療順從性,患者的心理護(hù)理是對(duì)治療至關(guān)重要的因素,二、心理護(hù)理,穩(wěn)定病人情緒，了解病人心態(tài)，及時(shí)向病人解釋發(fā)展和治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)疏導(dǎo)病人的情緒 鼓勵(lì)病人及病人家屬樹立信心，減輕病人的焦慮情緒,二、心理護(hù)理,比如： 血液透析病人需要行前臂造瘺手術(shù)，在術(shù)前可向病人仔細(xì)解釋左手保護(hù)的意義、手術(shù)過(guò)程及時(shí)間、術(shù)后注意事項(xiàng)，傾聽病人的心聲，及時(shí)緩解病人的恐懼情緒,目錄,一、 一般護(hù)理,三、 病情觀察,二、 心理護(hù)理,四、 對(duì)癥處理,（一） 癥狀觀察,三、病情觀察,及時(shí)了解： 排尿情況： 小便次數(shù)、量 排便時(shí)是否帶有膀區(qū)或尿路疼痛 是否有尿急、尿不盡感 有無(wú)腎區(qū)疼痛、血尿、膿尿,發(fā)病時(shí)間 發(fā)病誘因 有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛等,（二） 體征觀察,三、病情觀察,（三） 病情監(jiān)測(cè),三、病情觀察,遵醫(yī)囑檢查,尿常規(guī) 尿酮體,尿蛋白定性、定量,血清電解質(zhì),腎小球?yàn)V過(guò)率,血尿素氮、肌酐,血漿蛋白,目錄,一、 一般護(hù)理,四、 對(duì)癥處理,二、 心理護(hù)理,三、 病情觀察,（一） 水腫患者,四、對(duì)癥護(hù)理,（3）高度水腫而尿少的患者應(yīng)嚴(yán)格控制入水量,（一） 水腫患者,四、對(duì)癥護(hù)理,（3）嚴(yán)重水腫應(yīng)避免肌肉注射，可采取靜脈途徑,（二） 尿路刺激征,四、對(duì)癥護(hù)理,頭痛、高熱者給予退熱劑 指導(dǎo)進(jìn)行膀胱區(qū)