內(nèi)科-風(fēng)濕免疫總論.ppt

風(fēng)濕性疾病(rheumatic diseases),風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的學(xué)科，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類疾病容易誤診的主要原因之一。,rheumatic diseases,重點(diǎn)內(nèi)容,風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念 風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種 風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn) 風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法,風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動的物質(zhì)。反映了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動導(dǎo)致疾病。 Rheuma一詞早在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意思.目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。,風(fēng)濕性疾病( rheumatic diseases) 是指一大類病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病.,結(jié)締組織病(Connective tissue disease, CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病。是風(fēng)濕性疾病的一大類.,自身免疫性疾?。ˋutoimmunity disease，AID ）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.,一、風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)：,1. 屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、 遺傳因素，性激素等因素有關(guān)。 2. 基本病理改變?yōu)榻Y(jié)締組織及血管的慢性炎癥。 3. 患者可有多系統(tǒng)、多臟器受累。 4. 發(fā)病情況差異大。為異質(zhì)性疾病. 5 血清學(xué)檢查：多種自身抗體. 6. 對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定 反應(yīng).。 7. 早期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改 善。,風(fēng)濕性疾病=5D,病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡。國外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5“D” 痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）,二風(fēng)濕病日益受到重視的原因 1、風(fēng)濕病患者大量存在。 2、該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當(dāng)高的致殘率和病死率。 3、隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的快速發(fā)展，對該類疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn)。 4、與其它學(xué)科、專業(yè)關(guān)系密切,三、常見風(fēng)濕性疾病的發(fā)病情況： 風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例 RA 0.32%-0.36% AS 0.25% SLE 0.07% pSS 0.3% OA 50歲以上50%,四 風(fēng)濕性疾病的分類： 1彌漫性結(jié)締組織病 2與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 3骨關(guān)節(jié)炎 4感染所致風(fēng)濕性綜合征 5伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病 6腫瘤 7神經(jīng)血管疾病 8骨與軟骨疾病 9關(guān)節(jié)外疾病 10 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,臨床中最為常見的風(fēng)濕性疾病有四大類 彌漫性結(jié)締組織病 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 骨關(guān)節(jié)炎 晶體性關(guān)節(jié)炎,彌漫性結(jié)締組織病 (1) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis RA) (2) 幼年型關(guān)節(jié)炎 (3) 紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus SLE) (4)硬皮病(sclerodema) (5)彌漫性筋膜炎，有或無嗜酸粒細(xì)胞增多癥 (6) 多肌炎(polymyositis PM) (7) 壞死性血管炎和其它血管性疾病(vasculitis) (8) 干燥綜合征(sjogrens syndrome SS) (9) 重疊綜合征 (10) 其它 風(fēng)濕性多肌痛 脂膜炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 結(jié)節(jié)紅斑,并發(fā)脊柱炎的關(guān)節(jié)炎（血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病）,(1)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS) (2)Reiter綜合征(Reiter syndrome RS) (3)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis PsA) (4)炎性腸病關(guān)節(jié)炎(enteropathic arthritis),骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA) 晶體性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)（Gout),五、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查,1. 病史采集 年齡、性別、職業(yè),主要癥狀、病情經(jīng)過，治療經(jīng)過和用藥情況，既往史、家族史等.,2. 癥狀,（1）疼痛 炎性疼痛下午及晚間加重。 機(jī)械性損傷疼痛與特殊動作相關(guān)。 臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重多與脊柱炎相關(guān)。 夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛痛風(fēng)。 全身性疼痛風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。,The doctor will review the patients medical history, conduct a physical examination, and obtain laboratory tests and x rays or other imaging tests.,Is the pain in one or more joints? When does the pain occur? How long does the pain last? When did you first notice the pain? What were you doing when you first noticed the pain? Does activity make the pain better or worse? Have you had any illnesses or accidents that may account for the pain? Is there a family history of any arthritis or other rheumatic disease? What medicine(s) are you taking?,（2）僵硬和腫脹 晨僵與腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動程度相關(guān)。 骨關(guān)節(jié)炎起始運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎持續(xù)性的僵硬； 風(fēng)濕性多肌痛嚴(yán)重的晨僵,（3）疲乏、乏力和運(yùn)動困難,（4）系統(tǒng)癥狀,風(fēng)濕性疾病的系統(tǒng)表現(xiàn)舉例,3. 體檢 有些疾病臨床體征突出，有特征性，對診斷具有重要意義。 （1）關(guān)節(jié)檢查 注意受累關(guān)節(jié)有無紅腫，疼痛、畸形及功能障礙,常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn),注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)； 全面病史采集+正確的體格檢查 正確診斷的基礎(chǔ),（2）關(guān)節(jié)外其他系統(tǒng)檢查 頰部蝶形皮疹 眶周淡紫紅色的水腫性紅斑 “猖獗齲”,常見風(fēng)濕性疾病特異臨床表現(xiàn),常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),眼,抗磷脂抗 體綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥 綜合征,一般檢查,自身抗體,病理,影像學(xué)檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉 免疫球蛋白 補(bǔ)體,抗核抗體譜 抗磷脂抗體 類風(fēng)濕因子 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、,診斷 治療 預(yù)后,X線 MRI CT,4實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,抗核抗體譜,抗核抗體,抗dsDNA抗體,抗ENA抗體,常規(guī)項(xiàng)目：三大常規(guī)、血沉 、C反應(yīng)蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體等特殊檢查包括； （1）自身抗體 自身抗體分為以下四類， 抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體,1)抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）譜：抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份。當(dāng)這些成份由于各種原因被暴露而不能消失時(shí)，被淋巴細(xì)胞識別后將產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。因?yàn)槟艹霈F(xiàn)不止一種針對細(xì)胞核成份的自身抗體，故稱其為抗核抗體譜。,抗核抗體譜（ANA） 抗DNA抗體 單鏈DNA（變性）ssDNA 雙鏈DNA（天然）ds-DNA 抗組蛋白抗體（AHA）：可在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)，在藥物性狼瘡病人，陽性率可達(dá)95%?；顒悠赟LE患者AHA陽性易伴有腎炎出現(xiàn)。,抗ENA抗體：鹽水可提取性核抗原抗體 RNP抗體：抗核內(nèi)核糖核蛋白抗體，常見混 合結(jié)締組織病 Sm 抗體：1966年以病人名稱命名，對SLE診 斷特異性高。 SSA/Ro抗體：與干燥綜合征相關(guān) SSB/La抗體：常伴SSA存在，診斷干燥綜合 征有意義 抗Scl-70抗體：主要存在于硬皮病，因抗原 分子量為70而得名 抗Jo-1抗體：用病人名字命名，見于多肌 炎、皮肌炎,第二節(jié)、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查,1 ) 抗核抗體譜,抗體與風(fēng)濕病,2 )類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中陽性率可達(dá)70%左右,正常人的陽性率可達(dá)3%-5%.,慢性細(xì)菌感染,病毒感染,寄生蟲,其他慢性炎性疾病,冷球蛋白血癥 高球蛋白血癥性紫癜,可以出現(xiàn)RF陽性的疾病,慢性細(xì)菌感染 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 麻風(fēng) 結(jié)核 梅毒 萊姆病,其他慢性炎性疾病 結(jié)節(jié)病 牙周疾病 肺間質(zhì)病變 肝臟疾病,病毒感染 風(fēng)疹 巨細(xì)胞病毒 傳染性單核細(xì)胞增多癥,3)抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA） 胞漿型（c-ANCA）：主要顆粒為蛋白酶-3 PR3 核周型（p-ANCA）抗原主要為髓過氧化物酶MPO,第二節(jié)、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查,3)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (antineutrophil cytoplasmic antibody ,ANCA) 分為c-ANCA(胞漿型)和p-ANCA(核周型) 尤其是 c-ANCA對于Wegener肉芽腫具較高的特異性,ANCA相關(guān)性疾病,4）抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody） 有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物 抗磷脂綜合征是指存在抗心磷脂抗體二次陽性(間隔8周)和/或有狼瘡抗凝物者，伴有動脈或靜脈血栓栓塞、或習(xí)慣性流產(chǎn)著，可有血小板減少。,（2）HLA-B27 在強(qiáng)直性脊柱炎患者中，HLA-B27陽性率高達(dá)90%以上,HLA-B27在不同人群中的發(fā)生率,疾病 陽性率,強(qiáng)直性脊柱炎 Reiter綜合征 反應(yīng)關(guān)節(jié)炎 虹睫炎 RA,OA,正常人群,90% 80% 80% 50% 10%,(3)滑液檢查 反映關(guān)節(jié)滑膜炎癥,(4). 病理檢查,肌活檢 多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 腎組織活檢 狼瘡性腎炎（LN） 狼瘡帶試驗(yàn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 唇腺活檢 干燥綜合征（SS） 關(guān)節(jié)滑膜活檢 各種關(guān)節(jié)炎,(5)、關(guān)節(jié)影像檢查,(6)血管造影,六、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的診查思路,(disease pattern recognition)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn),模式辨識概念,炎癥表現(xiàn) 紅 熱 腫 晨僵 關(guān)節(jié)受累 單 多 對稱否 特殊關(guān)節(jié)受累,風(fēng)濕病診斷關(guān)鍵,完整病史 系統(tǒng)查體 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 關(guān)鍵的鑒別診斷,七 風(fēng)濕系統(tǒng)疾病防治,一般治療,心理治療 休息，避免過勞 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 定期復(fù)查,Medications treatment,NSAIDS,Corticosteroids,DMARDs,Biological therapy,NSAIDs,Fever Arthralgias Muscle pain Mild serositis.,非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammtory drugs,NSAIDs) 機(jī)制：抑制環(huán)氧酶 COX-1抑制后不良反應(yīng)發(fā)生 COX COX-2抑制后控制炎癥,Corticosteroids,糖皮質(zhì)激素類藥物的比較,Corticosteroids,low dose -10 mg / day or less; moderate dose- 11 to 40 mg/ day high dose- 41 to 100 mg/ day pulse steroids- 1g(or 15mg/kg/d) of MP / day IV for 3 days.,Side-effects of corticosteroids,Most common and reversible side effects: Edema Weight gain Rounding of facial features Anxiety and euphoria Easy bruising Infection Elevated BP Peptic ulcer Diabetes Muscle weakness Glaucoma,糖皮質(zhì)激素 非根治藥物 掌握適應(yīng)癥 選用合適劑型及劑量 注意相關(guān)副作用,DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs),HCQ Salicylazosulfapyridine SASP DPA Ridaura,DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs),cyclophosphamide (Cytoxan) azathioprine (Imuran) methotrexate (MTX) mycophenolate mofetil(CellCept) cyclosporine (cyclosporin A) Leflunomide acrolimus(FK506),緩解病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs) 特點(diǎn)：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預(yù)