泌尿系疾病病人的護(hù)理總論.ppt

第三十五章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病 的主要癥狀和檢查 第三十六章 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理,/ 110,2,重點(diǎn)內(nèi)容： 1、泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的主要癥狀。 2、泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的常用檢查。 3、泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)及整體護(hù)理措施。,/ 110,3,第一節(jié) 泌尿、男性生殖系統(tǒng) 疾病的主要癥狀,一、 排尿異常 二、 尿液異常 三、 尿道分泌物 四、 疼痛 五、 腫塊,/ 110,4,/ 110,5,1、尿頻：指排尿次數(shù)增多但每次尿量減少。 正常膀胱容量：男性約400ml,女性約500ml 排尿次數(shù)：白天35次,夜間01次 每次尿量：300400ml 尿頻是一種癥狀，并非疾病,一 、排尿異常,/ 110,6,引起尿頻的原因 （1）尿量增加： （2）炎癥刺激 （3）非炎癥刺激： （4）下尿路有梗阻：見于前列腺增生癥、尿道狹窄等。 （5）膀胱容量減少： （6）精神神經(jīng)性尿頻：常屬精神緊張或見于癔病患者。,/ 110,7,2、尿急：有尿意就迫不及待地要排尿而不能自控，但尿量卻很少，常與尿頻同時(shí)存在。 引起尿急的病因： （1）下尿路急性炎癥。 （2）膀胱容量顯著縮小、順應(yīng)性降低（如膀胱占位性病變，或膀胱壁炎癥浸潤、硬化、攣縮所致膀胱容量減少 ）。 （3）無尿路病變的焦慮病人。,/ 110,8,3、尿痛：排尿時(shí)感到疼痛。 疼痛可表現(xiàn)為燒灼感甚至刀割樣。 引起尿痛的病因： （1）膀胱或尿道感染 （2）結(jié)石 （3）結(jié)核,/ 110,9,舊課復(fù)習(xí)：,（1）宮頸內(nèi)膜炎 女性宮頸內(nèi)膜炎因?qū)m頸有充血、水腫、觸之易出血、黃色粘液膿性分泌物增多以及下腹部不適等，這些與尿道息息相關(guān)的部位，都是引起尿痛的因素。 （2）非特異性陰道炎 非特異性陰道炎的主要癥狀是陰道上皮大量脫落，陰道粘膜充血，觸痛明顯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全身乏力、小腹不適，白帶量多、呈膿性或漿液性，白帶外流刺激尿道口，嚴(yán)重引起尿痛。,/ 110,10,舊課復(fù)習(xí)：,（3）霉菌性陰道炎 該癥的突出癥狀是白帶增多及外陰、陰道奇癢，陰道膜高度水腫，有白色片塊狀薄膜粘附，易剝離，此外受損粘膜的糜爛基底或形成淺潰瘍等，刺激尿道，引發(fā)尿痛。 （4）子宮肌瘤 這種常見于30-50歲的女性生殖器良性腫瘤，其癥狀是下腹部有腫塊。這些腫塊上的細(xì)菌可能隨生殖道入侵尿道，引發(fā)尿痛。,/ 110,11,膀胱刺激癥： 尿頻、尿急、尿痛,/ 110,12,4、排尿困難：尿液不能通暢排出。表現(xiàn)為排尿延遲、射程短、費(fèi)力、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等。 引起排尿困難的病因： （1）阻塞性排尿困難 （2）功能性排尿困難,/ 110,13,膀胱頸部病變 膀胱頸部被結(jié)石、腫瘤、血塊、異物阻塞；或因子宮肌瘤，卵巢囊腫，晚期妊娠壓迫；因膀胱頸部炎癥、狹窄等。 后尿道疾患 因前列腺肥大，前列腺癌，前列腺急性炎癥、出血、積膿、纖維化壓迫后尿道；后尿道本身的炎癥、水腫、結(jié)石、腫瘤、異物等。 前尿道疾患 見于前尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物，或先天畸形如尿道外翻，陰莖包皮嵌頓，陰莖異常勃起等。,/ 110,14,功能性排尿困難 見于脊髓損害，隱性脊柱裂等器質(zhì)性病變。 也見于糖尿病神經(jīng)源性膀胱，是由于糖尿病引起植物神經(jīng)損害所致。 神經(jīng)官能癥的患者，在公廁可排尿困難。 會陰區(qū)手術(shù)、產(chǎn)傷可反射性引起尿道括約肌痙攣引起排尿困難。,/ 110,15,5、尿流中斷： 排尿過程中突然中斷并伴有疼痛。 引起尿流中斷的病因： 膀胱結(jié)石,/ 110,16,6、尿潴留：膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出。 分為急性和慢性兩類。 引起急性尿潴留的病因： 膀胱頸部以下突然梗阻 腹部、會陰部手術(shù)后膀胱過度充盈致逼尿肌彈性疲勞 引起慢性尿潴留的病因： 膀胱出口以下尿路不完全梗阻 神經(jīng)源性膀胱 表現(xiàn)為膀胱充盈、排尿困難，疼痛不明顯或僅感輕微不適。,/ 110,17,7、尿失禁：尿不能控制而自行由尿道口流出。 根據(jù)尿失禁產(chǎn)生的原因分為： 真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虛。 常見原因：尿道括約肌受損，先天性或獲得性神經(jīng)源性疾病。 壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓突然增加尿液不隨意地流出。 如咳嗽、噴嚏、大笑或突然起立時(shí)，見于多產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦。 充溢性尿失禁：膀胱過度充盈，壓力增高，當(dāng)膀胱內(nèi)壓超過尿道壓力時(shí)，引起尿液不斷溢出。見于前列腺增生等原因所致慢性 尿潴留。 急迫性尿失禁：嚴(yán)重尿頻、尿急時(shí)不能控制尿液而失禁，可能是由于膀胱的不隨意收縮引起。見于膀胱的嚴(yán)重感染。,/ 110,18,1、尿量： 正常人24小時(shí)尿量10002000ml 少尿：少于400ml 無尿：少于100ml 少尿或無尿是由于腎排出量減少引起。,二、尿液異常,/ 110,19,少尿或無尿的原因： 腎前性 常見于脫水、大出血、急性創(chuàng)傷、溶血、休克及各種重癥感染等。 腎性 常見于急性或慢性腎功能衰竭。 腎后性 可見于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、前列腺肥大、前列腺炎及尿路感染等。,/ 110,20,2、血尿：尿液中含有血液。 根據(jù)血液含量的多少可分為： 鏡下血尿：指借助于顯微鏡可見尿中含有紅細(xì)胞。 肉眼血尿：指肉眼能見到尿中有血色或血塊。 1000ml尿中含1ml 血液即呈肉眼血尿。 常為泌尿系腫瘤、急性膀胱炎、 前列腺炎、 膀胱結(jié)石或創(chuàng)傷等引起。 注意-血尿程度與疾病嚴(yán)重性不呈 正比。,/ 110,21,初始血尿：血尿出現(xiàn)在排尿的最初階段。 提示：出血部位在膀胱頸部或尿道。 終末血尿：血尿出現(xiàn)在排尿的終末階段。 提示：出血部位在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。 全程血尿：排尿過程都是血尿。 提示：出血部位在膀胱或其以上部位。 血尿是否伴有疼痛對區(qū)分良、惡性泌尿系統(tǒng)疾病有重要意義。 間歇性無痛血尿常提示泌尿系統(tǒng)腫瘤。 血尿伴排尿疼痛，提示膀胱炎或尿石癥。,/ 110,22,提示： 血尿顏色以及血尿中血塊的形狀因出血量、尿pH及出血部位而異。 腎、輸尿管出血的血尿或酸性尿 呈暗紅色。 膀胱出血的血尿或堿性尿 呈鮮紅色。 出血量多時(shí)血尿中可出現(xiàn)不同形狀的血塊。 蚯蚓狀血塊多來自腎、輸尿管的出血。 大小不等的血塊多來自膀胱的出血。,/ 110,23,3、膿尿： 離心尿沉淀每高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個為膿尿。見于泌尿系感染。膿尿可表現(xiàn)為尿液渾濁 。 4、乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液， 呈乳白色。其內(nèi)含有脂肪、 蛋白質(zhì)及凝血因子。同時(shí)含有血液， 呈紅褐色，為乳糜血尿。 常見于絲蟲病。 乳糜尿標(biāo)本，外觀呈乳白色牛奶樣 加入乙醚后澄清。 乳糜試驗(yàn)陽性。,/ 110,24,5、晶體尿： 尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)，其中有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)沉淀、結(jié)晶成晶體尿。 排出時(shí)尿澄清，靜置后有白色沉淀物。 包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸及尿酸鹽等結(jié)晶外，還包括磺胺及其它藥物析出的結(jié)晶。,/ 110,25,三、疼痛 腎和輸尿管痛： 腎病變-常位于肋脊角、腰部和上腹部，一般為持續(xù)性鈍痛，也可為銳痛。 腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻時(shí)為腎絞痛，疼痛可沿輸尿管放射至下腹、膀胱區(qū)、外陰、大腿內(nèi)側(cè)。 膀胱痛： 急性尿潴留引起的疼痛位于恥骨上區(qū)域。 慢性尿潴留可無疼痛或僅有不適感。 膀胱炎癥引起銳痛或燒灼痛，疼痛常放射至陰莖頭部及遠(yuǎn)端尿道。,/ 110,26,前列腺痛: 前列腺炎癥可引起會陰、直腸、腰骶部、恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸的疼痛和不適。 陰囊痛： 睪丸及附睪病變可引起陰囊不適、墜脹或疼痛。 睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎引起陰囊劇烈疼痛。 腎絞痛或前列腺炎癥亦可放射至陰囊。,/ 110,27,四、尿道分泌物 根據(jù)病因不同表現(xiàn)不同 1、黃色、粘稠膿性淋菌性尿道炎 2、無色或白色稀薄、量少-非淋菌性 3、血性分泌物尿道癌 4、排尿前或大便時(shí)出現(xiàn)白色粘稠、量少-前列腺炎 5、留置尿管-尿道外口、尿管周圍粘稠分泌物,/ 110,28,五、腫塊是泌尿外科疾病重要的體征之一。 腹部腫塊：見于腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積水、腎囊腫等。 陰囊內(nèi)腫塊多見于斜疝、鞘膜積水、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤等。,/ 110,29,第二節(jié)泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾常用檢查和護(hù)理,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液、腎功能、前列腺液檢查、前列腺特異性抗原、流式細(xì)胞測定 器械檢查：導(dǎo)尿、尿道探查、膀胱尿道鏡、輸尿管鏡和腎鏡、尿流動力學(xué)測定 影像學(xué)檢查：X 線檢查、磁共振成像、超聲波檢查、放射性核素檢查,/ 110,30,（一）、尿液檢查 尿常規(guī)：包括尿液的物理檢查、化學(xué)定性和顯微鏡檢查。正常尿液呈淡黃、透明、弱酸性、中性或堿性。正常尿液尿糖陰性，含極微量蛋白。 尿三杯試驗(yàn)：用于初步判斷鏡下血尿或膿尿的來源和病變部位。 方法：囑患者洗凈外尿道口，排尿，分別收集于三個杯中，開始一杯和第三杯各留取10ml20ml左右，大部分尿液均留入第二杯。 注意：尿要一次排完，中間不可中斷，立即送檢，分別做三杯的外觀和鏡檢。 必須準(zhǔn)確留取三段尿液，并標(biāo)明順序。,/ 110,31,第一杯尿液異常 ， 提示病變在尿道。 第三杯尿液異常， 提示病變在后尿道、 膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。 三杯尿液均異常 ， 提示病變在膀胱或以上部位。,/ 110,32,尿細(xì)菌學(xué)檢查：用于泌尿系統(tǒng)感染的診斷和臨床用藥指導(dǎo)，常用方法有直接涂片檢查和尿培養(yǎng)。 革蘭染色尿沉淀涂片檢查-可初步判斷細(xì)菌種類。 尿沉淀抗酸染色涂片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)-用于泌尿系結(jié)核的診斷。（該項(xiàng)檢查需收集12小時(shí)或24小時(shí)尿液。） 尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)-男性取清潔中段尿；女性可經(jīng)導(dǎo)尿留取標(biāo)本；恥骨上膀胱穿刺留取尿標(biāo)本最準(zhǔn)確。 尿細(xì)胞學(xué)檢查-用于膀胱腫瘤的篩選或腫瘤術(shù)后的隨訪。新鮮尿液標(biāo)本做涂片檢查?？砂l(fā)現(xiàn)尿路上皮移行細(xì)胞腫瘤，膀胱原位癌陽性率高。 膀胱腫瘤抗原-用于膀胱腫瘤的初篩或隨訪。由定性和定量兩種方法。,/ 110,33,（二）、腎功能檢查 尿比重-是判斷腎功能的最簡便方法。正常尿比重1.0101.030，清晨時(shí)最高。 血肌酐和血尿素氮-其增高的程度與腎損害程度成正比，故可用于判斷病情和預(yù)后。 內(nèi)生肌酐清除率-指在單位時(shí)間內(nèi)將若干毫升中的內(nèi)生肌酐全部清除出體外的比率，反映腎小球?yàn)V過率。24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率正常為90120ml/min。 放射性電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-可測得單側(cè)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。,/ 110,34,（三）、前列腺液檢查： 用于前列腺炎的診斷。 正常前列腺液呈乳白色，較稀薄。 標(biāo)本留取-可經(jīng)直腸指檢前列腺按摩，再收集由尿道口滴出的前列腺作涂片。 注意：對急性前列腺炎、前列腺結(jié)核病人不宜按摩，以免引起炎癥或結(jié)核播散。,/ 110,35,4、前列腺特異性抗原（PSA）：用于鑒別良性前列腺增生和前列腺癌。健康男性血清PSA濃度小于4ng/ml，若大于10ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。 5、流式細(xì)胞測定（FCM）：用于泌尿、男生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷、腎移植急性排斥反應(yīng)及男性生育能力的判斷等。,/ 110,36,二、器械檢查 1、導(dǎo)尿 適應(yīng)癥：收集尿培養(yǎng)標(biāo)本。 診斷-測定膀胱容量、壓力或殘余尿，注入造影劑、確定有無膀胱損傷，探查尿道有無狹窄或梗阻。 治療-解除尿潴留，持續(xù)隱留尿液，膀胱內(nèi)藥物灌注等。 禁忌癥：急性尿道炎。 2、尿道探查：首選1820F尿道探條。 適應(yīng)癥：探查尿道狹窄程度。治療和預(yù)防尿道狹窄。探查尿道內(nèi)有無結(jié)石。 禁忌癥：急性尿道炎 注意：避免反復(fù)多次擴(kuò)張尿道，2次尿道擴(kuò)張的間隔時(shí)間不少于3 日。,/ 110,37,/ 110,38,/ 110,39,3、微創(chuàng)手術(shù)-膀胱尿道鏡 膀胱鏡- 診斷 1）明確出血部位 2）診斷膀胱腫瘤 3 ）膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)查 4）診斷膀胱尿道的結(jié)石、異物 5）逆行造影診斷梗阻的部位、程度,/ 110,40,/ 110,41,/ 110,42,膀胱鏡-治療 1）電灼小的膀胱腫瘤 2）取出異物，粉碎并取出小結(jié)石 3)放置輸尿管支架管，引流尿液，預(yù)防治療輸尿管狹窄。 膀胱尿道鏡手術(shù)-適應(yīng)癥： 尿道狹窄內(nèi)切開術(shù) 良性前列腺增生癥的其他腔內(nèi)治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-Bt） 經(jīng)尿道前列腺（汽化）電切術(shù)（TURP或TUVP） 。,/ 110,43,膀胱鏡-禁忌癥 1、急性炎癥：膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等 ； 2、膀胱容量過小，小于50ml觀察不滿意，膀胱穿孔等。 3、尿道狹窄：是膀胱鏡檢查失敗的主要原因，造成尿道損傷，但尿道狹窄可行尿道鏡檢查。 4、一周內(nèi)盡量避免重復(fù)膀胱鏡 5、未控制的出血性疾病，女性月經(jīng)期。,/ 110,44,4、微創(chuàng)手術(shù)-輸尿管鏡 輸尿管鏡技術(shù)是膀胱鏡技術(shù)在上尿路的延續(xù)，無論是硬鏡還是軟鏡，纖維光速引入顯著縮小了鏡鞘的口徑。大大縮小了輸尿管鏡對輸尿管的損害。 輸尿管鏡有硬鏡、半硬鏡、軟鏡三類。 硬鏡、半硬鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石； 軟鏡多適用于輸尿管中、上段結(jié)石特別是上段或腎結(jié)石的碎石取石。,/ 110,45,輸尿管鏡-診斷 1）評估上尿路造影檢查時(shí)充盈缺損或梗阻 2）單側(cè)肉眼血尿的檢查 3）上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療隨訪 輸尿管鏡-治療 1）上尿路結(jié)石，特別是輸尿管結(jié)石 2）輸尿管插管 3）上尿路異物取出 4）上尿路腫瘤行腔內(nèi)治療 5）上尿路狹窄或內(nèi)切開,/ 110,46,輸尿管鏡-禁忌癥：嚴(yán)重出血性疾病或不 能耐受手術(shù)、麻醉 輸尿管鏡手術(shù)- 適應(yīng)癥 1、輸尿管鏡取石術(shù) 2、輸尿管狹窄和閉鎖的治療 3、輸尿管腫瘤逆行輸尿管鏡治療,/ 110,47,輸尿管鏡-圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù) 1）術(shù)前護(hù)理（1）術(shù)前準(zhǔn)備；（2）心理護(hù)理 2）術(shù)后護(hù)理 （1）生命體征的觀察： （2）引流管的護(hù)理：根據(jù)患者情況，術(shù)后放置雙J管。 有下列情況建議放置雙J管： 較大崁頓性結(jié)石（1cm）； 輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。 輸尿管損傷或穿孔； 伴有息肉形成； 伴有輸尿管狹窄； 較大結(jié)石碎石后，需待術(shù)后排石； 碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需要ESWL治療。 一般放置1-2周，如同有行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需要放置4-6周。,/ 110,48,輸尿管鏡-圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù) （3）出血：常由于術(shù)中輸尿管損傷所致。一般較輕，不需要特殊處理。如出血嚴(yán)重，必要時(shí)開放手術(shù)。 （4）發(fā)熱和感染：較常見，一般對癥處理 （5）術(shù)后腎絞痛：常由于輸尿管水腫或血管暫時(shí)阻塞輸尿管所致，口服止痛藥常能緩解。 （6）穿孔：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲所致，一般置引流管可解決； （7）感染性休克和敗血癥： 是輸尿管術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常由于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時(shí)，這種情況最好先行經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染控制后再行輸尿管鏡，術(shù)后給與足量的敏感抗生素。,/ 110,49,/ 110,50,5、微創(chuàng)手術(shù)-經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮腎鏡術(shù)是通過建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)鏡進(jìn)入腎盞和腎盂內(nèi)，對腎內(nèi)疾病進(jìn)行診斷和治療的一種手術(shù)方法。 1) 經(jīng)皮腎鏡-適應(yīng)癥 (1) 各種梗阻和不明原因的腎積水，進(jìn)行造瘺和引流； (2) 上尿路梗阻或閉鎖引起的感染，進(jìn)行造瘺和引流； (3) 為經(jīng)皮腎手術(shù)創(chuàng)造通道，如治療結(jié)石、梗阻、腫瘤。 (4) 上尿路疾病的診斷。 (5)做暫時(shí)性的尿路改道如腎造瘺引流。,/ 110,51,2) 經(jīng)皮腎鏡-禁忌癥 (1)出血性疾病 (2)嚴(yán)重心肺功能 (3)極度肥胖者，腰部皮膚至腎的距離超過20cm，經(jīng)皮腎造瘺常不易成功。,/ 110,52,3)經(jīng)皮腎鏡-圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù) (1) 術(shù)前護(hù)理 (2)術(shù)后護(hù)理 生命體征的觀察 引流管的護(hù)理 術(shù)后出血：輕微的出血或血尿式引流管和支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷粘膜所致，適當(dāng)?shù)闹寡涂寡卓删徑狻?若造瘺管血尿顏色深且不凝，應(yīng)注意凝血功能異常或過多使用止血藥物、消耗凝血因子的緣故，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞. 夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。,/ 110,53,5、尿流動力學(xué)測定： 借助流體力學(xué)和電生理學(xué)方法，測定尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路輸送、儲存、排出尿液的功能。 適應(yīng)癥：排尿功能障礙疾病的原因分析、治療方案選擇和療效判定。 禁忌癥：感染急性期、嚴(yán)重膀胱內(nèi)出血。,/ 110,54,器械檢查病人的護(hù)理 心理護(hù)理。 嚴(yán)格無菌操作。 排空膀胱。 鼓勵病人多飲水。 并發(fā)癥處理：發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷、出血或尿道熱者，應(yīng)留院觀察、輸液及應(yīng)用抗生素，必要時(shí)留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺。,/ 110,55,1）尿路平片（KUB） 攝片范圍包括兩側(cè)腎、輸尿管及膀胱。,三、影像學(xué)檢查 1、X線檢查,/ 110,56,2）排泄性尿路造影（IVP ） 又稱靜脈腎盂造影可觀察尿路形態(tài)和雙側(cè)腎的排泄功能。 禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病和甲狀腺功能亢進(jìn)者；造影劑過敏者；妊娠。,/ 110,57,3）逆行腎盂造影 可顯示腎盂和輸尿管形態(tài)。IVP顯影不清霍禁忌者。 禁忌癥：急性尿路感染；尿道狹窄。 注意事項(xiàng)：造影前作腸道準(zhǔn)備；操作動作輕柔避免損傷；嚴(yán)格無菌操作。,/ 110,58,4）膀胱造影：可顯示膀胱形態(tài)及病變。 5）血管造影：可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小動脈瘤及動靜脈畸形等血管異常。 6）淋巴造影：主要用于了解惡性腫瘤病人有無淋巴轉(zhuǎn)移和淋巴系統(tǒng)梗阻，乳糜尿病人的淋巴通路。 7）CT掃描：用于確定腎損傷范圍和程度，鑒別腎實(shí)質(zhì)和囊性疾病，腫瘤的診斷和分期等。,/ 110,59,2、磁共振成像（MRI） 磁共振血管成像（MRA） 磁共振尿路成像（MRU） 3、超聲波檢查 方便、無創(chuàng)傷，能顯示各器官不同軸線及不同深度的斷層圖像，可動態(tài)觀察病情的發(fā)展。 4、放射性核素檢查 是通過體內(nèi)器官對放射性示蹤劑的吸收、分泌和排泄過程而顯示其形態(tài)和功能。 腎圖、腎顯像、腎上腺顯像,第三十六章 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理,/ 110,61,泌尿系統(tǒng)的組成：由腎、 輸尿管、膀胱和尿道四部分組成。 泌尿系統(tǒng)的功能： 以尿液的形式排出機(jī)體的代謝產(chǎn)物，如尿素、尿酸和多余的水份。上述物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)被運(yùn)到腎，在腎內(nèi)形成尿液，由輸尿管輸送到膀胱暫時(shí)貯存，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿量達(dá)到一定量時(shí)，即經(jīng)尿道排出體外。,/ 110,62,腎的位置： 位于脊柱兩旁，緊貼腹后壁，腹腔的后上方，前面被腹膜覆蓋， 屬腹膜外位器官。 左腎上端約平第11胸椎下緣，下端平第2腰椎下緣。右腎因上方有肝臟，位置較左腎略低半個椎體。,/ 110,63,腎的內(nèi)部結(jié)構(gòu),/ 110,64,輸尿管是一對細(xì)長的肌性管道(為平滑肌），位于腹膜后，全長約20-30cm，管徑約0.5-0.7cm 。 第1個狹窄：在腎盂與輸尿管移行處。 第2個狹窄：在跨過髂血管處。 第3個狹窄：在穿過膀胱壁處。,/ 110,65,膀胱是貯存尿液的肌性囊狀器官。 成人膀胱的容量約300-500ml， 最大達(dá)800ml， 新生兒約為50ml。,/ 110,66,膀胱三角的概念： 膀胱底的內(nèi)面有一個 三角形的區(qū)域。 位于兩個輸尿管口和 尿道內(nèi)口三者連線之間。 該處缺乏粘膜下層，無論膀胱處于空虛和充盈時(shí)，粘膜均保持平滑狀態(tài)。 膀胱三角是結(jié)核和腫瘤的好發(fā)部位。,/ 110,67,尿道： 起于膀胱的尿道內(nèi)口，止于尿道外口，是向體外排出尿液的管道。 男尿道還有排精的功能。 女尿道：較男尿道短、寬，而且較直，長約5cm，僅有排尿 功能。,/ 110,68,/ 110,69,第一節(jié) 腎損傷,/ 110,70,一、病因和分類 國內(nèi)報(bào)告腹部損傷病例中， 腎損傷占14.1%；腹部穿透 傷中，腎損傷為7.5%。 常伴有胸腹多臟器的復(fù)合傷 1、開放性損傷 2、閉合性損傷，占60-70%,/ 110,71,腎損傷可在下列情況發(fā)生： 1、直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。 2、間接暴力 人自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動而傷及腎臟。 3、穿刺傷 常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。 4、自發(fā)破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。,/ 110,72,二、病理生理 1、腎挫傷：損傷局限于部分腎實(shí)質(zhì)。 2、腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂。 3、腎深度裂傷、橫斷或粉碎傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞黏膜。 4、腎蒂損傷：腎蒂血管損傷。,/ 110,73,繼發(fā)性的病理改變： 血腫及尿外滲-繼發(fā)感染。 持續(xù)的尿外滲-假性尿囊腫。 血腫及尿外滲-周圍組織纖維化-壓迫腎盂及輸尿管-腎積水。 損傷-部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍組織纖維化壓迫腎動脈致其狹窄-腎血管性高血壓。 腎損傷-動靜脈瘺或假性腎動脈瘤。,/ 110,74,三、臨床表現(xiàn)： 休克 血尿，與損傷程度不一致。 疼痛 腰腹部包塊，有明顯觸痛和肌緊張。 發(fā)熱,/ 110,75,四、輔助檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī) 2、影像學(xué)檢查 B超、CT、尿路造影,/ 110,76,五、處理原則 搶救生命，盡量保留腎。 1、非手術(shù)治療：適用于腎挫傷、輕型腎裂傷、無其他臟器合并損傷的病人。 2、手術(shù)治療：適用于開放性腎損傷、檢查證實(shí)為腎粉碎傷或腎盂破裂、腎動脈造影示腎蒂損傷、合并腹腔臟器損傷的病人。,/ 110,77,評估 ：1、有腹部外傷史。 2、有臨床癥狀及體征：腹部有壓痛、反跳痛。 3、傷情判斷，評估腎損傷的程度。,/ 110,78,基本處置： 1、快速安置外科搶救室，通知醫(yī)生，詢問受傷原因。 2、囑病人絕對臥床休息，注意保暖。 3、立即導(dǎo)尿，觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)并記錄，血尿明顯時(shí)持續(xù)膀胱沖洗。 4、吸氧、測血壓、脈搏、神志、呼吸，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 5、糾正休克 在上肢開兩條靜脈通道（直型套管針，不上肝素鎖）接平衡液等，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速 6、抽血：驗(yàn)血型，配血，凝血四項(xiàng)，必要時(shí)輸血。 7、同時(shí)給予抗感染、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥處理， 8、檢查腹部情況，有無壓痛，反跳痛加重，必要時(shí)請普外科會診。 9、對出血少，外滲較少的單純性及范圍較小的腎挫傷可采取非手術(shù)治療。 10、詳細(xì)記錄搶救記錄，24小時(shí)出入量。,/ 110,79,針對以下幾種情況，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療： 1、開放性腎損傷 2、嚴(yán)重出血、經(jīng)搶救后出血仍無停止趨勢者，休克未能及時(shí)糾正者。 3、血尿在48小時(shí)未見減輕，或出血停止后再出血者； 4、腰部包塊逐漸增大，血紅蛋白、紅細(xì)胞迅速下降者； 5、合并腹腔內(nèi)臟損傷； 6、經(jīng)腎動脈造影確診為腎動脈主干或較大分支斷裂； 7、嚴(yán)重局部感染者。 處理：即行術(shù)前準(zhǔn)備，留置尿管，備皮，按醫(yī)囑用術(shù)前藥；攜帶氧氣袋及急救藥品與手術(shù)室護(hù)士交班,/ 110,80,注意事項(xiàng) 1、絕對臥床休息-尿液清亮后2周 臥位-平臥 2、禁止在下肢建立靜脈通道。 3、抽出的不凝固血要在注射容器上貼姓名、時(shí)間標(biāo)簽，并放在指定位置。 4、有腹腔內(nèi)容物外漏時(shí)，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，再用無菌圓碗保護(hù)，繃帶或腹帶包扎（外漏的腹腔內(nèi)容物禁止回納腹腔） 5、及時(shí)安慰病人及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。,/ 110,81,六、護(hù)理措施 1、減輕焦慮與恐懼 2、密切觀察生命體征 3、維持體液平衡 4、預(yù)防感染 5、健康教育,/ 110,82,第二節(jié) 膀胱損傷,/ 110,83,膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。 膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。,/ 110,84,一、病因和分類 1、根據(jù)膀胱損傷是否與體表相通分為： 開放性損傷 閉合性損傷 2、根據(jù)膀胱損傷的程度分為： 挫傷，僅傷及黏膜或肌層，膀胱壁未穿破。 膀胱破裂，分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型和混合型,/ 110,85,二、臨床表現(xiàn)： 休克 腹痛：腹膜外型-下腹部疼痛，有壓痛及腹肌緊張，直腸指檢有觸痛及飽滿感；腹膜內(nèi)型-急性腹膜炎，有移動性濁音。 血尿和排尿困難 尿瘺,/ 110,86,三、輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī) 影像學(xué)檢查：膀胱造影 特殊檢查：導(dǎo)尿試驗(yàn)（經(jīng)導(dǎo)尿管注入液體200ml至膀胱，引流出的液體量明顯少于或多于注入量。）,/ 110,87,四、處理原則 尿流改道，避免尿液進(jìn)一步外流，充分引流外滲的尿液及盡早閉合膀胱壁的缺損。 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 并發(fā)癥的處理,/ 110,88,1、立即通知醫(yī)生，測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生。應(yīng)立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素預(yù)防感染。 2、保證輸血、輸液的通暢，同時(shí)應(yīng)用止血藥物 3、較重的膀胱破裂及有復(fù)合外傷者，需及時(shí)施行手術(shù)，作腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出。開放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)?；颊吆粑⑿奶Ｖ箷r(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 4、觀察血尿及腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄24h引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。,/ 110,89,5、護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。做好心理護(hù)理，耐心解答患者及家屬問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其積極配合治療。 6、患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理讓你贏應(yīng)給予患者營養(yǎng)豐富易消化食物，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。 7、伴有骨盆骨折患者，應(yīng)臥于硬板床，長期臥床者要經(jīng)常按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。伴有尿道斷裂的患者需行尿道牽引，引起疼痛不適時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。 8、及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程和護(hù)理記錄。,/ 110,90,膀胱穿刺造瘺術(shù),/ 110,91,恥骨上膀胱造瘺術(shù),/ 110,92,五、護(hù)理措施 1、密切觀察病情及生命體征； 2、維持體液平衡和有效循環(huán)血量； 3、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理； 4、心理護(hù)理； 5、排尿異常的護(hù)理：留置尿管和膀胱造瘺； 6、健康教育：留置尿管和膀胱造瘺拔除之前要夾閉導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱機(jī)能。,/ 110,93,第三節(jié) 尿道損傷,尿道是從膀胱通向體外的管道。,/ 110,94,尿道損傷（urethraltrauma） 在泌尿系損傷中最常見。發(fā)生于男性尿道，尤其是較固