危重病人生理評分.ppt

APACHE II 的臨床應用,于學忠,產(chǎn)生背景,為了解危重病人病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預后做出預測的評分方法。 治療干預評分系統(tǒng)（TISS）； 簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)； 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)； 急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）,APACHE 系統(tǒng),APACHE因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。 APACHE簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預后的預測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。 APACHE在APACHE的基礎上作了許多改進，設計更為科學。,APACHE的發(fā)展過程,60年代末70年代初ICU的崛起 科研的需要 不同患者病情的評價標準 治療效果評價 醫(yī)療費用的控制,APACHE的發(fā)展過程,1978年在美國健康治療財政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的資助下，由華盛頓大學醫(yī)學中心的Knaus醫(yī)生領導的研究小組開始進行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE）。 APACHE由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴重程度的急性生理學評分（acute physiology score, APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標即“生命體征”和血液化驗為基礎；其二是患病前的慢性健康狀況評分（chronic health score, CHS）。,APACHE評分方法,在患者入ICU后的前32小時內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)的分值04分，各項分值之和即為APS，最低0分，最高128分。,APACHE評分方法,CHS則是指患者入ICU前36個月的健康狀況，以字母AD表示：A健康，無功能障礙；B輕至中度活動受限的慢性疾??；C癥狀嚴重，但不嚴重限制活動的慢性疾??；D活動嚴重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE的總分值，其范圍為0-A至128-D。,問題,Knaus等將APACHE用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關，但用于預測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達11%。 APACHE適用于ICU群體患者治療結果比較，而不宜用于個體患者預后和所需監(jiān)測、治療水平的預測。,APACHE的發(fā)展及應用,Knaus在臨床研究的基礎上進行了改進，以使ACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權值。,APACHEI存在問題,數(shù)據(jù)采集復雜，不易推廣。 項目太多，且某些項目記分欠明確或權重欠妥。 適用于群體患者，而不宜用于個體患者預后和所需監(jiān)測、治療水平的預測。 受治療因素影響。,APACHE的改進,與APACHE比較，APACHE主要有如下改進 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。 APS記錄患者入ICU后前24小時內(nèi)最差值，縮短檢測時間，減少評分結果受治療的影響。,APACHE的改進,更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血氣分析時將動脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。 調整了某些指標的權重，以強調有關損害對預后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。 將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE總分。,APACHE的結構和使用方法,APACHE由A項、B項及C項三部分組成。 A項：即急性生理學評分（APS），共12項生理參數(shù)。 B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。 C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。,A,前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。 在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2 0.5，則用肺泡-動脈氧壓差（A）DO2作為評分指標。,A,對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。 如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。 第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。 而APACHE評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE評分越高病情越重的原則。 注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！,APACHE急性生理學評分標準（1）,APACHE急性生理學評分標準（2）,注：如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH； FiO20.5時只記錄（A-）DO2，F(xiàn)iO20.5時只記錄PaO2； 急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。,Glasgow昏迷評分（GCS）,注：全麻未醒的病人評分不準確,參數(shù)取得時間問題,如果APACHE能在急診室或剛入搶救室或ICU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結果的影響，因此他們推薦使用患者剛入ICU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。,B,B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。,B,*指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C,C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。 心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能級標準。,呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（5.33kPa），或需呼吸機支持。 肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。,腎臟：接受長期透析治療。 免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術較擇期手術死亡率高，而且未手術者的死亡率也較后者高，這可能與未手術者因病情重而不能承受或不適宜手術治療有關，因此給未手術 者以急診手術同樣的計分。 以上A、B、C三項之和即為APACHE評分。,CASE 1,男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，紅細胞比積：26.7%, 白細胞計數(shù)：15.400/L 。血氣分析：Ph值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應正常。,A,T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 紅細胞比積：26.7%=2 白細胞計數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計得分 11,B,年齡的分： 71歲=5 合計得分：5分,C,慢性健康計分： COPD=5 合計得分：5分 A+B+C=21分,CASE 2,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年 入院時檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 mol/L ，紅細胞比積：24.5%, 白細胞計數(shù)：8.600/L 。血氣分析：Ph值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應正常。,A,T: 36.6=0 HR: 98/分=0 RR：24/分=0 BP：148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0 Ph值:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 mol/L =2 紅細胞比積：24.5%=2 白細胞計數(shù)：8.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1,合計得分 5,B,年齡的分： 65歲=5 合計得分：5分,C,慢性健康計分： 肝硬化=5 合計得分：5分 A+B+C=15分,CASE 3,患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘 來院就診。既往體健。入院時查： T: 36.3，HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/L，Cr: 79.4 mol/L ，紅細胞比積：31.6%, 白細胞 計數(shù)：7.700/L 。血氣分析：Ph值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應 均無反應。,A,T: 36.3=0 HR: 0/分=4 RR：0/分=4 BP：0/0mmHg=4 PaO2: 39mmHg=4 Ph值:7.2=3 K: 4.1mmol/L=0 Na: 141mmol/L=0 Cr: 79.4 mol/L =0 紅細胞比積：31.6%=0 白細胞計數(shù)：7.700/L=0 Glasgow: 15 - 3=12,合計得分 31,B,年齡的分： 27歲=0 合計得分：0分,C,慢性健康計分： 無=0 合計得分：0分 A+B+C=31分,APACHE的臨床應用,評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分有密切關系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風險監(jiān)護收容”（low-risk monitored admission）成員，預測和實際結果均不需要特別的監(jiān)護。,APACHE的臨床應用,用評分選擇手術時機： 某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術？選擇何時手術？,APACHE的臨床應用,用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果： 用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHE分值明顯相關。APACHE分值高，提示預防腹腔感染的失敗率高。,APACHE的臨床應用,危重疾病評分與質量控制： 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質量評估的。APACHE提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質量進行合理評價。,APACHE的臨床應用,危重疾病評價與入住ICU時間： 許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護）時間及住院時間明顯相關。早期確診MODS和每日進行MODS評分，有助于預測疾病的發(fā)展趨勢，預防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強烈預示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關。,APACHE的臨床應用,危重疾病的評分與醫(yī)療費用： 一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余85患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費用與疾病的嚴重程度明顯相關。,APACHE的臨床應用,用危重疾病評分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。,APACHE的臨床應用,科研需要： 1，用評分了解病情的嚴重程度和某些物質的關系； 2，用評分作為評價疾病嚴重程度的統(tǒng)一標準； 3，危重疾病評分用于學術交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結果可以較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在學術交流時，用評分描述病情有利于學者之間的溝通。,APACHE的臨床應用,通過APACHE評分可以指導ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE評分作為指導第二個24小時操作的依據(jù)。,APACHE的臨床應用,預測預后：許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預后及嚴重并發(fā)癥關系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進行疾病評價能夠促進并發(fā)癥的預防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預防并發(fā)癥的發(fā)展。,APACHE的臨床應用,可對個體（individual）和群體（group）死亡風險（R）進行預測。 公式為Ln(1/RR)=3.517+( APACHE總分0.146)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風險系數(shù)。,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （非手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,主要病種及其風險系數(shù) （手術類 ）,例如：1例52歲多發(fā)傷急診手術后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風險系數(shù)為1.684。代入公式得： Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.116 1/RR = 0.1205 R = 0.108 ，即該病人的死亡風險率為10.8%。 如將個體死亡風險率相加（R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風險率。,APACHE系統(tǒng)評價,判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準確地預計病人全體或群體的死亡風險率。Knaus等將APACHE用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關，預測正確率達86%，表明APACHE是一種較好的疾病嚴重度評分系統(tǒng)。,APACHE系統(tǒng)評價,APACHE敏感性、特異性、準確性、預測陽性率和預測陰性率的計算公式分別為： 敏感性= (預測死亡而實際死亡例數(shù) / 總實際死亡例數(shù))100% 特異性= (預測生存而實際生存例數(shù) / 總實際生存例數(shù))100%,APACHE系統(tǒng)評價,準確性= (預測正確的生存和死亡例數(shù)之和 / 總病例數(shù))100% 預測陽性率= (預測死亡而實際死亡例數(shù) / 總預測死亡例數(shù))100% 預測陰性率= (預測生存而實際生存例數(shù) / 總預測生存例數(shù))100%,APACHE系統(tǒng)評價,根據(jù)評分對病情進行分類，比較治療效果。APACHE評分不但全面考慮各個因素，并根據(jù)每個因素的變異程度進行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強，為醫(yī)學科學研究和臨床醫(yī)療實踐提供了可信的依據(jù)。,APACHE系統(tǒng)評價,有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質量。Conlton綜合了261個ICU的報告， 發(fā)現(xiàn)所報道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質量，同時也可能是危重病人比例較高的緣故。 如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質量評估的。 APACHE提供了客觀的比較基礎，有助于對醫(yī)療質量進行合理評價。,APACHE系統(tǒng)評價,Knaus小組在對APACHE的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進行研究的13個ICU中，實際死亡率有的高于預測值50%，而有的卻低于預測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE作基礎，是很難作出這種判斷的。,APACHE及其改進,APACHE由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細則（或項目）和分值權重作了比較大的改進。主要有以下幾個方面： 每項參數(shù)的分值及總分值均較APACHE高（例如APS為0252分，年齡為024分，CHS為023分，總分為0299分），且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴大了急性生理學評分的項目，APS在APACHE基礎上新增了6個參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。,APACHE急性生理學評分標準,對中