老年病人麻醉的進展.ppt

老年病人麻醉的進展,上海交通大學醫(yī)學院附屬 仁濟醫(yī)院 孫 大 金,前 言,2004年上海市資料，60歲以上占人口總數(shù)的19.28%； 20102020年， 60歲以上將達到32% 65歲上，25%50%一次以上手術治療 美國訊 ， 65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元 19992001，仁濟手術總數(shù)18646例，老年65歲4820例，占25.8%,一、解剖和生理的特點,（一）神經(jīng)系統(tǒng) 1、腦平均重量 , 神經(jīng)原減少15%50% 2、神經(jīng)原縮小，密度減少30% 3、腦血流下降10%20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降 4、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少 5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng) 1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分數(shù)、氧輸送（DO2）等均減少 2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高 3、靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足,4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退 5、竇房結(jié)功能減退 6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒張功能減退,（三）呼吸系統(tǒng) 1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少 2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應性下降 3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加 4、FEV1下降 5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至735mmHg 6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射 7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,（四）其他 1、腎重量減少約20%，功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退 2、肝重量減少，肝血流也減少 3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功能亢進 4、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫,二、藥代和藥效的差別,（一）血漿蛋白結(jié)合減少 1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合 2、與蛋白結(jié)合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦 3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,示 單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）,（二）身體組成改變 1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30% 2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,（三）肝腎功能減退 1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1% 2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲 3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,表 1. 老年和青年各藥的半衰期,藥 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪達唑侖 1.8h 4.3h 維庫溴胺 16min 45min,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降 2、對麻醉藥需要量減少 3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為4050歲的70%,三、與老年人相關的疾病,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 1、神經(jīng)異常，記憶減退，認知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡 2、精神障礙 3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄,（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常 1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。 2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低,（三）心血管系統(tǒng)異常 1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對受體反應下降，竇房結(jié)自律性減退 2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導阻滯或其他心律失常,（四）呼吸系統(tǒng)異常 1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥 2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降 3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥,（五）其他 1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮 3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥 4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾,5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降 腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退 6、骨髓生成下降，T細胞功能減退，自身抗體下降，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病 7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子,四、麻醉前評估,（一）美國ACC/AHA（2002）圍術期心血管危險性評估 圍術期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛 2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%） 1、輕度心絞痛 2、心肌梗死病史或Q波異常 3、代償性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰島素依賴型） 5、腎功能不全,低危（心源性死亡1%） 1、高齡 2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常 3、非竇性心律（房顫） 4、心臟功能差（不能上樓） 5、腦血管意外史 6、不能控制的高血壓,手術危險性評估,高危 中危 低危 急癥大手術 動脈內(nèi)膜剝脫術 內(nèi)腔鏡手術 心臟瓣膜手術 頭頸部手術 白內(nèi)障手術 大血管手術 胸腔手術 乳房手術 長時間手術（3h） 腹腔手術 電休克治療 大量失液和失血 大關節(jié)置換術 體表手術 前列腺活檢,心功能狀態(tài)用代謝當量 （metabolic equivalent,MET)評估,MET 靜息時無不適 MET 自行穿衣、進食、上廁所 MET 室內(nèi)或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2層或登小山坡,MET 6.5km/h,步行 MET 短程小跑 MET 從事較重家務如拖地板、搬家具 910 MET 參加保齡球、跳舞、中度體育活動 10以上MET 參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動,評估：優(yōu)良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相當于 男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min,1、第1步 心臟病人急癥非心臟手術經(jīng)必要準備可立即實施，但選擇性手術應進入第2步評估。 2、第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術，否則進入第3步評估。 3、第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估。 4、第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應進一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應推遲手術，并進行檢查治療，改善高危病人全身情況。,美國ACC/AHA（2002）決定可否手術的八項順序,5、第5步 中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。 6、第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術，高危應進一步檢查、評估和治療。 7、第7步 全身情況較好或低危病人（年齡4METs，可施行手術。 8、第8步 符合條件進入第8條，可以施行手術。,小 結(jié),1）決定手術的因素: 急癥或擇期手術；心臟危險因素；內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；全身耐受情況（METs）；手術危險性（范圍大小，時間長短及出血多少） 2）推遲手術的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；低危因素+全身耐受力較差的病人；中危因素+全身耐受力中等+重危手術的病人,五、圍術期并發(fā)癥的防治,（一）死亡率 1、危險因素急癥手術。胸腹部。并存病。白蛋白的水平 2、降低死亡率避免急癥手術。改善營養(yǎng)，術前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術前準備。術后繼續(xù)進行評估和治療,（二）心血管并發(fā)癥 1、80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術前心血管的治療和準備,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1、80歲，發(fā)生率為7%10.2% 2、危險因素有：術前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。急癥、ASA、病人體能差者。胸腹手術、主動脈阻斷手術 3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%、9.3%,（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 1、術后認知障礙發(fā)生率術后一周為25.8%，術后3個月為9.9%，但非手術者一周為3.4%，而3個月為2.8% 2、危險因素為：年齡。麻醉時間。文化程度。2次手術。術后感染。肺部并發(fā)癥。術前神經(jīng)系統(tǒng)疾病 3、預防措施：手術要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用。選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。防止低氧血癥和高碳酸血癥。維持血流動力學穩(wěn)定。良好的術后鎮(zhèn)痛，加強術后護理和治療,4、術后譫妄發(fā)生率為1%61.3%，為短暫的精神障礙，術后第一、二天，夜晚癥狀加重 5、危險因素：心臟手術中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。骨科手術時的脂肪栓子?？鼓憠A能藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,6、術后譫妄的防治：術前評估注意病人的精神狀態(tài)。術中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。避免使用抗膽堿能藥。術后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物。確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),六、術后鎮(zhèn)痛,有助于術后并發(fā)癥的防治和術后康復，要糾正一些錯誤的觀念，如老年人痛覺降低、不能耐受阿片制劑等。 （一）術后鎮(zhèn)痛方式和藥物選擇 1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應 2、重度疼痛可選用阿片類，半衰期短的有嗎啡，不宜將哌替啶作為一線藥。預防阿片類不良反應 3、阿片制