三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實施細則.doc

三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實施細則為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201178 號）。為進一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持醫(yī)院開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進活動提供幫助，特制定本細則。一、本細則適用范圍三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）實施細則適用于三級婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級各類婦產(chǎn)醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置 7 章 69 節(jié) 383 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共 63 節(jié) 346 條 623 款細則，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 29 條。第七章共 6 節(jié) 37 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測，現(xiàn)場追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本條款i適用于所有三級婦產(chǎn)醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表 1。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審結(jié)果表達的方式（一）評審結(jié)果采用 a、b、c、d、e 五檔表達方式a-優(yōu)秀b-良好c-合格d-不合格e-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，ii名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院服務(wù)835483第三章 患者安全1027284第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2315834912第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531522第六章 醫(yī)院管理11621096合計6334662329或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“b-良好”檔者，必須先符合“c-合格”檔的要求，要到“a-優(yōu)秀”，必須先符合“b-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 pdca 循環(huán)原理，p 即 plan，d 即 do，c 即check，a 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。表 2 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款的評價結(jié)果四、評審結(jié)果表 3 第一章至第六章評審結(jié)果iiiabcd優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行pdcapdcpd僅 p 或全無項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款c 級b 級a 級c 級b 級a 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 . 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 . 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 . 5三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) . 8四、應(yīng)急管理 . 11五、臨床醫(yī)學(xué)教育 . 14六、科研及其成果 . 16第二章 醫(yī)院服務(wù) . 18一、預(yù)約診療服務(wù) . 18二、門診流程管理 . 20三、急診綠色通道管理 . 22四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 . 27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 . 29六、患者的合法權(quán)益 . 30七、投訴管理 . 32八、就診環(huán)境管理 . 34第三章 患者安全 . 37一、確立查對制度，識別患者身份 . 37二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 . 40三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 . 41四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 . 43五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 44六、臨床“危急值”報告制度 . 46七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 47八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 48九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 . 49十、患者參與醫(yī)療安全 . 51第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 . 52一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 . 52二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 . 55三、醫(yī)療技術(shù)管理 . 59四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 . 63五、住院診療管理與持續(xù)改進 . 66六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進 . 73七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進 . 78iv八、新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改進 . 85九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 . 92十、麻醉管理與持續(xù)改進 . 97十一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進 . 103十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進 . 107十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 . 111十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 . 113十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 . 126十六、病理管理與持續(xù)改進 . 135十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 . 145十八、輸血管理與持續(xù)改進 . 149十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 . 158二十、介入診療管理與持續(xù)改進（可選） . 165二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 . 170二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 . 174二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 . 179第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 . 185一、確立護理管理組織體系 . 185二、護理人力資源管理 . 188三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 . 192四、護理安全管理 . 196五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 . 198第六章 醫(yī)院管理 . 203一、依法執(zhí)業(yè) . 203二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 . 206三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 . 209四、人力資源管理 . 211五、信息與圖書管理 . 215六、財務(wù)與價格管理 . 219七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 . 224八、后勤保障管理 . 226九、醫(yī)學(xué)裝備管理 . 232十、院務(wù)公開管理 . 238十一、醫(yī)院社會評價 . 240第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 . 241一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) . 242二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) . 244三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) . 259四、重癥醫(yī)學(xué)（icu）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) . 266v五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) . 271六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) . 276vi第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.1.1 在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級婦產(chǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【c】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“三級婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”，獲得批準(zhǔn)三級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（1）衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于 1.5:1。（2）每床配備 0.5 名護士（每 2 張待產(chǎn)床應(yīng)配 1 名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備 3名助產(chǎn)士)。（3）護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。2.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求。【b】符合“c”，并1.臨床科室主任具有主任醫(yī)師職稱90%。2.在崗護士（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3.平均住院日10 天。4.實際開放床位超過執(zhí)業(yè)登記床位的 10%時，有增加床位的申請及省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！綼】符合“b”，并1.臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。2.在崗護士（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者70%，護士長具有本科學(xué)歷者80%。1.1.2 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2.1保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)。【c】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定“三級婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”。2.臨床科室診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄。（1）婦產(chǎn)科（婦科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)、計劃生育專業(yè)、優(yōu)生學(xué)專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。（2）婦女保健科（青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)、其他）。（3）設(shè)有急診科、麻醉科等臨床科室。3.亞?？圃O(shè)置：（1）婦科至少具有下列亞專科中 4 個以上：腫瘤婦科，內(nèi)分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計劃生育科，生殖道感染科等?？?。2（2）產(chǎn)科至少具有下列亞?？浦?3 個以上：普通產(chǎn)科、母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科危重癥、產(chǎn)后康復(fù)等?？?。（3）婦女保健科至少具有下列亞?？浦?3 個以上：青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)等?？?。4.人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綽】符合“c”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？啤！綼】符合“b”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點?？?。1.1.2.2開展計劃生育服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要，并具備相應(yīng)崗位的任職資格與能力。【c】1.計劃生育技術(shù)服務(wù)人員具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)資格：（1）由從事婦產(chǎn)科專業(yè)并具有中級以上技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)。（2）計劃生育技術(shù)服務(wù)人員應(yīng)按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定取得計劃生育服務(wù)人員資格證資格。（3）每年應(yīng)接受技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)不少于 18 學(xué)時（至少省市級），積極參加繼續(xù)教育課程。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師實施。（5）高危計劃生育手術(shù)由高年資（3 年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承擔(dān)。2.計劃生育門診在編人員不少于 3 名，其中婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師不少于 2 名，護士不少于 1 名。人員應(yīng)相對固定，在計劃生育手術(shù)的崗位上連續(xù)工作時間不得少于半年。3.相關(guān)技術(shù)服務(wù)人員知曉本崗位的履職要求?！綽】達到“c”，并至少每年對已經(jīng)取得計劃生育服務(wù)人員資格證的人員進行考核評估，有能力與安全評價記錄?！綼】達到“b”，并對計劃生育技術(shù)服務(wù)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄。1.1.3 重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省、全國婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前列。1.1.3.1重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省或全國前列。【c】有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。【b】符合“c”，并1.有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室或診療中心，或為省級臨床質(zhì)控中心。2.重點科室學(xué)科帶頭人在省級學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有常務(wù)委員以上席位?！綼】符合“b”，并1.有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于全國前列。2.有國家級臨床重點科室或診療中心，或為國家級臨床質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。33.重點科室學(xué)科帶頭人在全國學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。1.1.4 醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24 小時/每天-7 天/每周-365 天/年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。1.1.4.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重?！綾】1.臨床科室（含二級科目）具有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產(chǎn)科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.檢驗、醫(yī)學(xué)影像（含超聲）與介入診療部門可提供（24 小時7 天）急診診療服務(wù)。3.省級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)20%。4.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位2%，有明確的重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實施。【b】符合“c”，并1.國家級“重點臨床專科”的疑難病例數(shù)占總住院數(shù)25%。2.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位3%，符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)（如 apache評分等）的患者50%。3.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。4.接受外省外（區(qū)）轉(zhuǎn)入患者服務(wù)，在住院患者中所占的比重在本省（區(qū)）內(nèi)排在前列?！綼】符合“b”，并1.國家級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)30%（從年度病歷首頁提取相關(guān)數(shù)據(jù)證實）。2.重癥醫(yī)學(xué)科（icu）床位占醫(yī)院總床位5%，符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)（如 apache評分等）的患者60%。3.接受其它三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科患者的服務(wù)病例數(shù)在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。1.1.5 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.5.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綾】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室。3.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。4.臨床營養(yǎng)師不少于 2 人?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱70%。2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）。4【a】符合“b”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱90%。2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項目統(tǒng)一質(zhì)量控制管理、資源共享。1.1.5.2醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！綾】1.保持上周期評審診療技術(shù)能力的全部項目。2.各科室服務(wù)項目有擴展，技術(shù)能力保持領(lǐng)先。3.重點學(xué)科帶頭人在省級學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有常務(wù)委員以上席位。4.達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定醫(yī)技科室三級醫(yī)院規(guī)定技術(shù)項目或開展服務(wù)項目要求或達到本標(biāo)準(zhǔn)所列醫(yī)技科室三級醫(yī)院技術(shù)項目要求?！綽】符合“c”，并1.提供依據(jù)證實優(yōu)勢專業(yè)、擅長診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。2.主要（臨檢、生化）室間質(zhì)控結(jié)果位于本省前五位，或為省級臨床質(zhì)控中心或臨床實驗室?！綼】符合“b”，并重點學(xué)科帶頭人在全國學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位，或為國家級重點學(xué)科或衛(wèi)生部臨床質(zhì)控中心。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范5評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.2.1 堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綾】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.提供避孕節(jié)育知識的健康教育、指導(dǎo)、咨詢和隨訪服務(wù)。4.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【b】符合“c”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！綼】符合“b”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度高。1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?！綾】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則。3.課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)?！綽】符合“c”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！綼】符合“b”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。61.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！綾】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綽】符合“c”，并1.有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進。2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。【a】符合“b”，并1.實行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質(zhì)量改進的進程與業(yè)績。2.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【c】1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【b】符合“c”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！綼】符合“b”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1.2.5 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)相同）。【c】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！綽】符合“c”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！綼】符合“b”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)7生行政部門的規(guī)定。1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【c】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%。【b】符合“c”，并1.特需門診量不超過專家門診量 10%。2.住院特需床位數(shù)量占實際開放床位數(shù)7%?！綼】符合“b”，并1.特需門診總量占總門診量5%。2.住院特需床位數(shù)量占實際開放床位數(shù)5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)8評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.3.1 將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）【c】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在婦產(chǎn)科專業(yè)中選擇23 個重點項目，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【b】符合“c”，并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！綼】符合“b”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其婦產(chǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綾】1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)人才項目的實施計劃，并組織實施。3.有“參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容”的明確規(guī)定。4.到農(nóng)村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！綽】符合“c”，并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。3.到農(nóng)村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%?！綼】符合“b”，并1.到農(nóng)村、社區(qū)及下級醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公【c】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。9共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5.應(yīng)衛(wèi)生行政部門的要求設(shè)置的傳染病分檢點，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綽】符合“c”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！綼】符合“b”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【c】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄?！綽】符合“c”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通。【a】符合“b”，并職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綾】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綽】符合“c”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。【a】符合“b”，并開展公益性社會活動獲得省級及以上表彰。1.3.6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。101.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！綾】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！綽】符合“c”，并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。【a】符合“b”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7 根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.7.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綾】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。3.按照有關(guān)規(guī)定及時、準(zhǔn)確上報婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)?！綽】符合“c”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！綼】符合“b”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理11評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【c】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制?！綽】符合“c”，并1.有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【a】符合“b”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。1.4.2 加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綾】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有醫(yī)院應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綽】符合“c”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3.醫(yī)院應(yīng)急隊伍組成