小兒腹瀉發(fā)病機制.ppt

,小兒腹瀉 Infantile Diarrhea,總論 分類 易感因素 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點 遷延性腹瀉 診斷 鑒別診斷 治療,總論 分類 易感因素 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點 遷延性腹瀉 診斷 鑒別診斷 治療,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)； “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多； “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出； “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常；,腹瀉常有多種機制共同作用,病毒性腸炎發(fā)病機理,RV由11個基因片斷組成，分別編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白和6個非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機制關(guān)系密切。,RV引起腹瀉的機制（研究進展）,A組RV病毒基因組功能,基因片段: 1 2 3 4 6 9 編碼 結(jié)構(gòu)蛋白: VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7 (核心) (核心) (核心) (外殼) (內(nèi)殼) (外殼 區(qū)分G血清型1-14) 裂解 抗原區(qū)分(A-G組) VP5 VP8 A組為,亞群 （P血清型1-44） 基因片段: 5 7 8 10 11 編碼 非結(jié)構(gòu)蛋白: NS53 NS34 NS35 NS28 NS26 (NSP1 NSP2 NSP3 NSP4 NSP5),NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用： 作用于固有層細胞，激活Cl分泌和水的外流； 改變上皮細胞的完整性，從而影響細胞膜的通透性； 本身可能形成一個通道或是激活一種潛在的Ca2激活通道，導(dǎo)致分泌增加； 通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細胞，擴大了被感染的粘膜上皮細胞的感染效應(yīng)； 直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。,侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制,飲食不當引起腹瀉發(fā)生機理,總論 分類 易感因素 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點 遷延性腹瀉 診斷 鑒別診斷 治療,按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周 遷延性腹瀉：2周2個月 慢性腹瀉：2個月,據(jù)腹瀉的嚴重程度分： 輕型腹瀉 重型腹瀉,輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便， 黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少 見，腹痛輕微； 便檢有大量脂肪球； 全身中毒癥狀：無 脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無,重型腹瀉： 消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便； 嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹； 明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷；,脫水 Dehydration,不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量 不足，使體液總量尤其細胞外液減少 不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造 成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲 性、高滲性脫水 不同程度脫水：輕、中、重度脫水,兒童體液平衡特點：,不同年齡的體液分布（占體重的%） 總量 細胞外液 細胞內(nèi)液 年齡 血漿 間質(zhì)液 新生兒 78 6 37 35 1歲 70 5 25 40 214歲 65 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045,體液的電解質(zhì)組成： 細胞外液電解質(zhì)：Na+、 Cl-、 CO3- 細胞內(nèi)液電解質(zhì)：K+、 Mg2+、 HPO42-,兒童水代謝的特點： 水的需要量相對大，交換率高； 小兒體表面積相對大，呼吸頻率快； 不顯性失水多，對缺水的耐受力差； 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟；,兒童脫水判定標準： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量,眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂,皮膚彈性下降,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占體重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,三種脫水情況體內(nèi)滲透壓： 等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后； 水、Na+等比例丟失， 血Na+130150 mmol/L ； 特點：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化；,1,低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；,2,高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,3,細胞外液量下降滲透壓升高 水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液 進食少，能量不足，腸吸收不良 脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積 脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22-27 40-60 輕度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼 呼出氣有酮味 口唇櫻紅 惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,低鉀血癥：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 原因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液； 進食少，入量不足； 腎臟缺鉀時仍排鉀；,補液后易出現(xiàn)低鉀： 補液血液稀釋 酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi) 隨尿量增加鉀被排出體外 輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與 腹瀉繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀： 脫水血液濃縮 酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外 尿少鉀排出相對少,低鉀血癥：,低鉀血癥：,臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低 精神：萎靡不振； 骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹； 平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失； 心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍， 心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降； 堿中毒,低鈣、低鎂血癥,低鈣血癥：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低鎂血癥：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原