課件：大葉性肺炎診斷和鑒別診斷.ppt

肺部大葉性肺炎,概念,主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。,一、大葉性肺炎（1）,【臨床表現(xiàn)】 1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周圍回圈衰竭，并發(fā)感染性休克，稱休克型(或中毒性)肺炎。 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)。部分患者口唇和鼻周有固有皰疹。 5.充血期肺部體征局部呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，可聽(tīng)及捻發(fā)音。,二 病因病理,由多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以型致病力最強(qiáng)。 分期 大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側(cè)肺，以下葉多見(jiàn)，也可先后或同時(shí)發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。典型的自然發(fā)展過(guò)程大致可分為四個(gè)期：,四個(gè)分期,致病菌95為肺炎鏈球菌，根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期： 充血期(發(fā)病后1 224小時(shí))：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。 紅色肝變期(發(fā)病后23天)：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細(xì)胞。 灰色肝變期(發(fā)病后46天)：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細(xì)胞。 消散期(發(fā)病后7一l 0天)：白細(xì)胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收。 如果治療及時(shí)、恰當(dāng)，大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收；如治療不及時(shí)或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。,肺炎鏈球菌電鏡下圖片,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,一、大葉性肺炎（2）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 充血期 紋理增多、透過(guò)度略低 實(shí)變期 密度均勻增高、含氣支氣管征 （實(shí)變），葉裂為界 消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影，偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎,示意圖,大葉性肺炎 （圖）,右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚,大葉性肺炎（右中葉）,右上葉大葉性肺炎（圖）,右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）,右中葉肺炎,右側(cè)位,鑒別診斷,該病易與以下疾病混淆，在診斷時(shí)要特別注意： (1)干酪性肺炎 有結(jié)核病史起病緩慢白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常痰中可找到結(jié)核桿菌X線檢查肺部可有空洞形成。 (2)肺癌繼發(fā)感染 年齡較大起病緩慢中毒癥狀不明顯可持續(xù)有痰中帶血X線檢查及纖維支氣管鏡檢查或協(xié)助診斷。 (3)急性肺膿腫?？┐罅磕撎礨線檢查有液平面的空洞形成可資鑒別。,急性肺膿腫,早期為密度增高陰影，邊緣模糊，病灶的一邊常緊貼胸膜、縱隔或葉間裂； 壞死物被部分咳出并有空氣進(jìn)入時(shí)，于濃密的炎性浸潤(rùn)陰影中?？梢?jiàn)到帶有液平的空洞，空洞的內(nèi)壁光整或略不規(guī)則，空洞的四周有較厚的炎性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的邊界模糊不清； 病灶動(dòng)態(tài)變化快。,干酪性肺炎,多見(jiàn)于上肺的大葉性病變； 密度多不均勻； 可見(jiàn)氣管充氣征和（或）空洞，但不嚴(yán)格按肺葉或肺段的解剖結(jié)構(gòu)，邊界模糊 在病灶的附近、同側(cè)以致對(duì)側(cè)肺野內(nèi)往往可見(jiàn)到有播散的小葉性滲出病灶； 臨床上除高熱之外兼具結(jié)核的其他特征。,阻塞性肺炎,一般患者年齡偏大； 常有有吸煙史； 阻塞初期常為不完全性，密度不均，可夾雜含氣的肺組織，同時(shí)多合并不全性肺不張； 要特別注意同側(cè)肺門(mén)有無(wú)增大或腫塊； 臨床癥狀和體征類似于一般的肺炎，其特點(diǎn)是經(jīng)抗生素治療后吸收緩慢、不完全吸收或在同一部位反復(fù)發(fā)作，此時(shí)應(yīng)高度懷疑阻塞性肺炎可能，需行胸部CT掃描進(jìn)一步觀察支氣管是否有阻塞。,胸腔積液,少量積液：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肋膈角變鈍，膈頂模糊，膈面以上呈均勻的致密影，其上緣在第4前肋水平以下，呈外高內(nèi)低的弧形凹面； 中量積液：上緣在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈致密影，患側(cè)心緣、膈面和肋膈角消失，縱膈向健側(cè)輕度移位； 大量積液：上緣達(dá)第2前肋水平以上，患側(cè)肺野呈均勻致密影，肋間隙增寬，縱膈向健側(cè)移位。,左側(cè)中等量胸腔積液,右側(cè)中等量胸腔積液,氣胸,外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。 大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門(mén)回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。 合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見(jiàn)透光帶。,左側(cè)氣胸 右側(cè)氣胸,一、大葉性肺炎（3）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT： 充血期 磨玻璃密度，邊緣模糊