課件：橫紋肌溶解癥.ppt

橫紋肌溶解癥 讀書(shū)報(bào)告,蔡繼明,病例1,住院號(hào)：506451；患者，男，64歲，寒顫發(fā)熱黃疸2天，ERCP術(shù)中低血壓休克、短時(shí)間內(nèi)昏迷、無(wú)尿、呼吸衰竭,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis ,RM),病生理基礎(chǔ)： 橫紋肌壞死后肌紅蛋白等內(nèi)容物釋放入血 引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合癥,RM認(rèn)識(shí),1881年Fleche報(bào)道肌肉壓迫可致橫紋肌溶解 二戰(zhàn)期間大量外傷后RM，稱(chēng)間隙或擠壓綜合征 70年代后國(guó)外開(kāi)始報(bào)道中風(fēng)、中毒、感染等非創(chuàng)傷性RM 近年國(guó)內(nèi)報(bào)道增多,病因,創(chuàng)傷 非創(chuàng)傷 藥物:他汀類(lèi);非甾體類(lèi)抗炎藥;左氟沙星;維庫(kù)溴銨等 酒精、毒品 感染：病毒、細(xì)菌 其他:內(nèi)分泌代謝異常、肌疲勞等,臨床表現(xiàn),橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無(wú)力, 血清CK達(dá)正常值的1 0 倍以上 尿中肌紅蛋白 1g/L 時(shí)尿呈紅褐色 并發(fā)癥 急性腎衰、低/高鈣、高磷、高鉀血癥、 肌間隔室綜合征、血小板減少或DIC等,發(fā)病機(jī)制,各種病因的致病機(jī)制雖有不同,但最終后果均為肌細(xì)胞膜損傷和(或) 細(xì)胞能量代謝障礙,肌損傷機(jī)制,組織缺血 缺血再灌注損傷 自由基損傷 炎癥激活中性粒細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)鈣超載,ARF機(jī)制,肌紅蛋白 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：肌紅蛋白管型，腎小管堵塞 高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白濾過(guò)進(jìn)入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過(guò)氧化反應(yīng)時(shí)自由基增多而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞 腎臟缺血低灌注 王麗暉等，橫紋溶解癥致急性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)理的最新進(jìn)展，國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系分冊(cè)，2003，23（4）,感染致RML的機(jī)制,毒素 炎癥介質(zhì)TNF等 組織缺氧 代謝紊亂 細(xì)菌直接作用,2019/9/1,11,可編輯,他汀類(lèi)致RML,唐國(guó)棟等，他汀類(lèi)藥物致橫紋肌溶解癥1例，中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006；25（10）: 785 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（5）中分析與評(píng)論引述： 阿伐他汀每10萬(wàn)人年4.2例RM發(fā)生，Statin-safety:a systematic review,AM.J.Cardiol,06,97:52 TNT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)5萬(wàn)人年有5例RM發(fā)生，N.Engl.Med.05,352:1425,RML診斷,肌肉損傷的診斷 CK 1 000 U/ L , CK達(dá)正常5-10倍上限。 正常人CK- MB/ CK 1 % ,當(dāng)其比值介于1 %3 %提示為骨骼肌受損？ 肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿 當(dāng)肌紅蛋白水平超過(guò)515 mg/ L 時(shí),開(kāi)始從腎臟排出 肌活檢,治療,水化治療:關(guān)鍵是及早（6h內(nèi)）進(jìn)行水化,盡快恢復(fù)血容量及排尿量, 入量200-700 ml/h，維持尿量200 ml/h 堿化尿液 利尿：甘露醇、袢利尿劑，有爭(zhēng)議,血液凈化療法,血液凈化療法可以有效治療RM - ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17 800 道爾頓,不能通過(guò)透析膜,但可以通過(guò)血漿置換和血液濾過(guò)清除 盡早干預(yù) 血液凈化治療的時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)13 個(gè)月,CBP治療RM的研究,彭侃夫等，持續(xù)血液凈化治療對(duì)橫紋肌溶解癥搶救的臨床研究，中國(guó)血液凈化，2007年第2期 42例中車(chē)禍4例，酒精5例，越野訓(xùn)練25例，結(jié)果：4例死亡，CBP可清除Mb(濾液中測(cè)到Mb) 邢迎紅等，血液凈化治療橫紋肌肉溶解綜合征，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，05，17（10） 35例中22例CVVH治療，16例PE連續(xù)治療3-5天，結(jié)果4例死亡，5例嚴(yán)重創(chuàng)傷后CBP無(wú)效經(jīng)截肢好轉(zhuǎn)，5例未發(fā)生ARF,腎上腺糖皮質(zhì)激素,除非是針對(duì)病因(如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎) 進(jìn)行治療,文獻(xiàn)報(bào)道中多未應(yīng)用該類(lèi)藥物治