課件：腦出血的護理查房演示課件.ppt

腦出血的護理查房,30w 文亞輝,時 間：2015年11月4日16:30 地 點：神經(jīng)內(nèi)科（二）醫(yī)生辦公室 主 持 人：護士長唐雅琴 主 查 人：文亞輝 參加人員：護理部、培訓部領(lǐng)導 部分科室護士長 神經(jīng)內(nèi)科（二）全體護理人員,護理查房的目的,了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。 掌握此病相關(guān)的護理診斷、措施及健康教育。 通過護理查房，提高科室護理人員的臨床思維、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，總結(jié)護理工作中的經(jīng)驗和教訓。,查房安排,病例介紹 體格檢查 護理問題及護理措施 相關(guān)知識 健康指導 討論,病例介紹,患者汪成滿，男，71歲，患者因突發(fā)左側(cè)肢體乏力不適1小時于2015年10月21日22:00急診平車入院，主管醫(yī)生黃偉，入院后立即遵醫(yī)囑予一級護理，告病危，心電監(jiān)護+血氧飽和度監(jiān)測，輸氧3L/分，低鹽低脂飲食，記錄24小時尿量。予以七葉皂甙鈉、神經(jīng)節(jié)脂、甘露醇、維生素B1,B12、硝普鈉等進行脫水降顱壓、護腦、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。 既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”病史十余年，血壓最高可達200100mmHg,發(fā)現(xiàn)“冠心病、房顫”病史十余年，一直服用藥物治療，具體藥物不詳，癥狀控制可，否認“糖尿病”病史。無肝炎病史，無結(jié)核病史，無傳染病接觸史，無外傷及手術(shù)史，無輸血及獻血史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,病例介紹,個人史：生于當?shù)兀吹酵獾鼐镁?，平素生活?guī)律。不抽煙不酗酒。否認重大精神創(chuàng)傷史。 婚育史：適齡婚育，育有1兒1女，配偶及子女均體健。 家族史：家族成員無相關(guān)病史可詢。 心理、社會狀況：情緒焦慮，家屬能積極支持治療 經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟狀況良好，已購買職工醫(yī)保,病例介紹入院評估,壓瘡風險評估( 12)：14分 日常生活活動評估(40)：25分 跌倒風險評估(45)：15分 疼痛評估(5)：3分,體格檢查,入院查T36.9 P98次/分，R20次/分，BP220/150mmHg 神志嗜睡，精神良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)外耳道無流血溢膿，鼻中隔無偏曲，鼻翼無煽動，口唇無發(fā)紺。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，無靜脈曲張，胸骨及胸壁無壓痛，雙肺語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于左第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率126次/分，心律不齊，心音強弱不等，無雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。,體格檢查,神內(nèi)?？魄闆r：神志嗜睡，精神良好，言語流利，計算力、記憶力、定向力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。無感覺障礙。閉目難立睜眼未查，走一字路未查。,入院診斷,腦出血 高血壓病（3級，很高危組） 冠心病 心律失常：心房纖顫,生化檢查,生化檢查,心內(nèi)科會診意見：目前患者無心慌氣促，胸悶胸痛等不適，體查HR103次分，律不齊，心音強弱不等，未聞及雜音，雙下肢不腫，考慮BNP升高與高齡高血壓有關(guān)。,1.護理問題 潛在并發(fā)癥-腦疝,目標 及時識別腦疝的先兆表現(xiàn)能積極采取措施搶救 護理措施 密切觀察意識、瞳孔、生命特征變化，準確記錄24小時尿量。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生，配合搶救。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜或窒息，及時清除口鼻分泌物及嘔吐物，遵醫(yī)囑予快速脫水、降顱內(nèi)壓藥物。避免一切使顱內(nèi)壓增高的因素：如情緒激動、抽搐、劇烈咳嗽、用力大便、高壓灌腸等。各項護理操作如翻身、吸痰、鼻飼等操作均輕柔。 效果評價（2015年10月26日） 未發(fā)生腦疝,2.護理問題 急性意識障礙-與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān),目標 病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚 護理措施 1絕對臥床2-4周. 2必要時保護性約束，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激， 3各項護理操作集中進行，給予高蛋白高維生素的清淡飲食. 4做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，及時更換體位，變換體位時盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血， 5遵醫(yī)囑給藥。 效果評價（2015年10月23日）患者意識狀態(tài)由嗜睡變?yōu)榍逍?,19,可編輯,3.護理問題 焦慮-與知識缺乏、肢體乏力有關(guān),目的 病人及家屬能夠理解絕對臥床的重要性，鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。 護理措施 鼓勵病人說出焦慮的感受并表示理解。耐心向病人解釋病情，消除其焦慮不安的情緒。讓鄰近病床的將近康復出院的患者現(xiàn)身說教，鼓勵他戰(zhàn)勝病魔。當病人進行各項檢查、治療、護理時要耐心向病人做好解釋和宣教，必要時使用抗焦慮藥物，并觀察療效和不良反應(yīng)。 效果評價（2015年10月27日）病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥。,4.護理問題 有皮膚受損的危險與長期臥床、運動功能受損有關(guān),目標 住院期間不發(fā)生褥瘡 護理措施：保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受機械性損傷，如擦傷、凍傷、燙傷等。定時更換體位，必要時給病人睡氣墊床，預(yù)防局部受壓、組織循環(huán)不良而缺氧壞死。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力。用脫水劑或?qū)ζつw、血管有損傷的藥物時，密切觀察并防止藥液外滲。 保持床單位平整、干燥、清潔、床上無異物。 效果評價（2015年11月1日）：未發(fā)生壓瘡。,5.護理問題 生活自理缺陷與病情需要絕對臥床休息、肌力減退有關(guān),目標 患者的自理能力恢復或提高 護理措施 幫助患者處理一切日常生活所需，恢復期時鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，指導患者使用呼叫器，聽到呼叫立即給予答復。 效果評價（2015年10月26日）患者能主動翻身.,6護理問題 潛在并發(fā)癥高血壓急癥、心功能衰竭,目標 將血壓控制在理想范圍內(nèi) 護理措施 密切監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑按時服藥，保持情緒穩(wěn)定，予以低鹽低脂飲食，必要時予以特殊藥物控制血壓。降壓不宜過快或過低，在一定時間內(nèi)把血壓降至正常范圍。指導患者按規(guī)律服藥，不隨意停藥或加減藥量，在用降壓藥時，觀察藥物的副作用，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時注意患者有無頭暈、乏力、心悸、出汗、嘔吐等癥狀。 效果評價（ 2015年11月2日）血壓控制不理想，頭痛減輕，患者遵醫(yī)行為好。,7護理問題 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-與食欲缺乏有關(guān),目標 達到機體需要量 護理措施 監(jiān)測飲食攝入，指導給予高蛋白、低脂、低糖、高鈣、富含多種維生素及足量纖維素的易消化和易吸收的清淡飲食，少量多餐。 預(yù)期目標（2015年10月31日）營養(yǎng)狀況較前改善。,腦出血的定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，冬春季易發(fā)，發(fā)病前常無預(yù)感。少有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰，并出現(xiàn)頭暈、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。,臨床表現(xiàn)(右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血),腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。 基底核區(qū)出血：殼核出血最常見 約占腦出血的60%常有病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語。 顳葉出血：Wernicke失語，精神癥狀，對側(cè)上象限盲，癲癇等。,腦出血的觀察要點,了解血壓的監(jiān)測情況 觀察有無抽搐 重點觀察病人意識、瞳孔、生命體征、嘔吐及頭痛、肢體活動情況 用藥過程中注意觀察藥物作用及副作用：如用EACA應(yīng)觀察有無消化道反應(yīng)，直立性低血壓，使用脫水劑時要注意觀察血電解質(zhì)變化等。,治療原則,防止再出血：應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效 但凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用 控制血壓：血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理 常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重 控制腦水腫：常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖 降低顱內(nèi)壓：常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)。 維持機體功能 防止并發(fā)癥,相關(guān)知識,大量腦出血： 腦干（腦橋）5 ml 小腦 15 ml 丘腦 10 ml 大腦半球 ：小 量 020 ml 中等量 2050 ml 大 量 5080 ml 特大量 80 ml,相關(guān)知識 蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血的鑒別,相關(guān)知識-房顫,心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。 臨床表現(xiàn)（1）心悸：感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀,相關(guān)知識-房顫,心電圖特征：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率通常在100-160次每分；QRS波群形態(tài)一般正常。,健康指導,腦出血的常見病因為高血壓并發(fā)動脈硬化和顱內(nèi)動脈瘤，而腦出血的發(fā)病大多因用力的情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致，應(yīng)指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，建立健康的生活方式，避免體力和腦力的過度勞累和突然用力過猛，保證充足睡眠，飲食清淡，適當運動，保持大小便通暢，戒煙酒。 指導正確服藥：告知藥物名稱、作用、劑量、使用方法和注意事項。,用藥指導,康復指導,健側(cè)臥位：患側(cè)在上，