白血病醫(yī)學(xué).ppt

白血病病人護(hù)理,,白血病定義,造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病 克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段 骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制,,,我國(guó)發(fā)病情況,急性白血病多見(jiàn)，其中急非淋白血病最多 成人急性白血病中以急性粒細(xì)胞白血病最多見(jiàn)。兒童中以急淋白血病較多見(jiàn) 慢粒白血病隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸增高。慢淋白血病發(fā)病于50歲以后，明顯增多 男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）,,病因,病毒因素；C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射 化學(xué)因素：苯、烷化劑等 遺傳因素 其他血液病,,急性白血病,,定義,骨髓中原始血細(xì)胞與早期幼稚血細(xì)胞（白血病細(xì)胞）急劇增生的惡性疾病 其特點(diǎn)為體內(nèi)有大量白血病細(xì)胞無(wú)控制地增生，出現(xiàn)于骨髓和許多其他器官和組織，并進(jìn)入外周血液中,,分類,AL ANLL M0 M1 分 M2 化 M3 較 M4 差 M5 M6 M7 ALL L1 L2 L3,,臨床表現(xiàn),1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn) 2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān) 3、與代謝異常相關(guān) 4、其他,,1、與正常造血衰竭有關(guān)表現(xiàn),（1）貧血：大部分病人有，早期出現(xiàn) （2）感染：發(fā)熱，多數(shù)為細(xì)菌感染，上呼吸道感染以口腔炎多見(jiàn) （3）出血：血小板數(shù)量、功能,,貧血,疲乏和皮膚蒼白為最常見(jiàn)的癥狀和體征 多數(shù)為輕至中度貧血 主要原因是紅細(xì)胞生成減少,,貧血,,,發(fā)熱,原因：感染 、腫瘤性發(fā)熱 、抗白血病藥物 、藥物反應(yīng)或血液制品的輸注 來(lái)源：病人自身（內(nèi)源性），醫(yī)院環(huán)境、工作人員、病人家屬（外源性） 病原菌：多數(shù)為細(xì)菌感染 部位：上呼吸道感染常見(jiàn),,感染（急白）,,發(fā)熱,,出血,主要原因是血小板明顯減少 約13病人血小板計(jì)數(shù)20l09L 程度輕重不一，部位可遍及全身,,出血,,,,2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān),（1）肝脾、淋巴結(jié)大：ANL （2）牙齦、口腔浸潤(rùn)：ANL （3）皮膚浸潤(rùn)：ANL （4）骨、關(guān)節(jié)痛：ALL （5）眼部浸潤(rùn)：ANL （6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)（CNS-L） ： ALL （7）睪丸浸潤(rùn)： ALL （8）其他：腎、肺、心,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,大多發(fā)生在緩解期 腦實(shí)質(zhì)局部浸潤(rùn)與腦膜浸潤(rùn)：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫，不發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷 細(xì)胞學(xué)診斷基本標(biāo)準(zhǔn)：每毫升腦脊液中若有5個(gè)典型特征的原始細(xì)胞,,胸骨壓痛,,淋巴結(jié)腫大,,頸部淋巴結(jié)（急白）,,,,,肝脾腫大,,3、與代謝異常相關(guān),（1）嘌呤： 嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤尿酸 痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)病 、尿酸性腎病 化療后更多 （2）鈣：高或低,,4、其他,病人大多有體重減輕，少數(shù)病人可有異常腫塊、胸腔積液，可為血性滲出液 化療和腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用后，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,,輔助檢查,血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 免疫性檢查 血液生化 腦脊液,,急性髓母細(xì)胞性白血病涂片,,涂片：急性淋巴細(xì)胞性白血病,,,治療,一、支持治療 1、防治感染 2、糾正貧血 3、控制出血 4、防治高尿酸血癥腎病：多飲水、多排尿，并堿化尿液、別嘌呤醇100mg，tid口服 5、維持營(yíng)養(yǎng),,二、化療,目的：迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期 階段 誘導(dǎo)緩解 緩解后治療 鞏固強(qiáng)化 維持治療,,完全緩解,白血病的癥狀、體征消失 外周血象血紅蛋白100g/L（男）或90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5l09L，血小板100l09L，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞； 骨髓象檢查原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴十幼淋巴細(xì)胞）5，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常,返回,,聯(lián)合化療,藥物組合要符合下面三個(gè)條件： 作用于細(xì)胞周期不同階段； 各藥物之間有相互協(xié)同作用，以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞； 各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。,,療程：每一療程化療需持續(xù)710天， 間歇2周再用緩解后治療， 階段：誘導(dǎo)緩解治療達(dá)到完全緩解 鞏固強(qiáng)化治療46個(gè)療程，隨后開(kāi)始 維持治療,,急非淋白血病的化學(xué)治療,1、誘導(dǎo)緩解 DA（DNR柔紅霉素，Ara-C阿糖胞苷） HOAP（HRT：高三尖杉酯堿，VCR：長(zhǎng)春新堿，Ara-C：阿糖胞苷，P：潑尼松） M3，RDA，全反式維甲酸，砷劑 2、鞏固強(qiáng)化,,急淋白血病的化學(xué)治療,1、誘導(dǎo)緩解方案： VP（VCR長(zhǎng)春新堿，P潑尼松） VL（L-ASP）P或VD（DNR）P方案或VLDP方案,,2、鞏固強(qiáng)化治療（全國(guó)白血病學(xué)術(shù)討論會(huì)建議） 第1、4療程用原誘導(dǎo)方案； 第2、5療程用VP16和Ara-C 第3、6療程用大劑量MTX,急淋白血病的化學(xué)治療,,急淋白血病的化學(xué)治療,3、維持治療： 6-MP和MTX交替口服 ，34年,,CNS-L的治療,鞘內(nèi)注射 預(yù)防：MTX，10mg/次，Biw，共3周 治療：MTX1015mg/次，緩慢鞘內(nèi)注射，Biw，腦脊液正常，改510mg/次，鞘內(nèi)注射，q68w，全身化療結(jié)束停用 Ara-C3050mg/m2鞘內(nèi)注射，每周2次 + 地塞米松510mg，減輕不良反應(yīng),,慢粒臨床表現(xiàn),中年多見(jiàn)，男略多于女 早期無(wú)自覺(jué)癥狀，僅有代謝亢進(jìn)表現(xiàn) 病程：穩(wěn)定期CP （14年）、 加速期 （幾月1至2年）、急性變期 脾腫大最為突出 （慢粒） 胸骨中下段壓痛,,加速期發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大。對(duì)原來(lái)治療有效的藥物無(wú)效 急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡,,慢粒的化學(xué)治療,羥基脲（HU）首選 白消安（馬利蘭，BUS） 干擾素,,慢淋臨床表現(xiàn),老年多見(jiàn)，男略多于女，我國(guó)少見(jiàn) 早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低熱、盜汗、貧血等表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大突出，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，可移動(dòng) 輕至中度脾腫大，輕度肝大，胸骨痛不明顯 晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜,,,涂片：慢性淋巴細(xì)胞性白血病,,CLL,多采用局部放療方式治療 最常用苯丁酸氮芥（CLB），610mg/d，口服 氟達(dá)拉濱（fludarabine），2530mg/m2.d，5d， 每4周重復(fù)一次,,造血干細(xì)胞移植,急性：第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行 慢性：慢性期緩解后盡早進(jìn)行,,護(hù)理診斷,1、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)。 3、出血 與血小板計(jì)數(shù)減少、凝血因子缺乏有關(guān)。,,護(hù)理診斷,4、口腔粘膜改變 與化療藥的副作用、機(jī)體免疫功能低下有關(guān) 5、焦慮 與患白血病有關(guān)。 6、自我形象紊亂 與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)。 7、知識(shí)缺乏 對(duì)急性白血病化療間歇期預(yù)防感染、出血的知識(shí)缺乏。,,護(hù)理措施,1、預(yù)防、控制出血 2、控制貧血 3、預(yù)防、控制感染 4、合理安排飲食、活動(dòng)、休息 5、化療護(hù)理 6、心理疏導(dǎo),,層流室,,病例分析,n25歲男性，持續(xù)高熱2天伴大汗，頭暈、惡心嘔吐、