骨壞死.ppt

骨壞死和骨軟骨病,概述,骨壞死是指成熟骨組織局部血供的減少或消失而造 成骨的死亡，如成人股骨頭缺血性壞死； 骨軟骨病是指累及未成熟骨骨骺、骨突或相當(dāng)于骨 骺的部位。,本病以骨骺及干骺部骨軟骨的局限性壞死為特征 名稱較多 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查陰性結(jié)果而稱為無(wú)菌性壞死 有的認(rèn)為病變不僅無(wú)菌而無(wú)血管，稱為缺血 性壞死及骨梗塞,本病發(fā)病原因很多，有 、外傷，大多數(shù)認(rèn)為外傷是重要因素。常因骨 折或反復(fù)多次的輕傷或勞損。直接損傷了營(yíng) 養(yǎng)血管； 、某些疾病致血管壁病變。引起血管的栓塞或 循環(huán)功能的紊亂；, 過(guò)度的壓力或負(fù)重造成血管的損傷； 血管本身發(fā)育細(xì)、少、或萎縮； 某些部位可因先天缺陷，營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。內(nèi) 分泌的紊亂，或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 等有關(guān)； 某些特定部位與解剖特點(diǎn)，職業(yè)等有關(guān)。,X線病理基礎(chǔ)： 壞死期： 骨壞死發(fā)生后，壞死區(qū)首先骨細(xì)胞迅速死亡解體， 骺軟骨與關(guān)節(jié)軟骨仍由滑液的滋養(yǎng)，缺血影響 不大。當(dāng)肢體固定引起疏松，壞死骨因不參與骨 的代謝，不發(fā)生骨疏松，則密度相對(duì)增高, X線上見(jiàn)壞死骨被壓縮變扁，并有節(jié)裂，密 度高，病變附近軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊膨隆， 關(guān)節(jié)間隙輕度增寬 愈合期: 軟骨可隨軟骨下骨質(zhì)的壞死發(fā)生塌陷、皺縮， 改變了正常關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面形態(tài)，發(fā)生畸形， 關(guān)節(jié)間隙窄，形成不可恢復(fù)的關(guān)節(jié)退行性改 變,一、股骨頭骨骺缺血壞死,【臨床與病理】 股骨頭骨軟骨病，又稱Legg-Perthes病 多與外傷有關(guān) 好發(fā)于3歲14歲男孩，5歲9歲多見(jiàn) 多單側(cè)受累，病程進(jìn)展緩慢,【臨床與病理】 髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解） 患肢變短、輕度屈曲或內(nèi)收畸形 外展與內(nèi)收稍受限 晚期患肢肌肉輕度萎縮,【影像學(xué)表現(xiàn)】 初期：髖周輕度骨質(zhì)疏松，囊外上方軟組織腫脹， 股骨頭輕度外移 早期：股骨頭骨骺變小，密度增高，骨紋消失，股 骨頭前外側(cè)移位（骨折、節(jié)裂、新月征）。 股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線增寬并鄰近骨 質(zhì)囊樣缺損,【影像學(xué)表現(xiàn)】 進(jìn)展期： 壞死骨骺?jī)?nèi)肉芽組織明顯增生，骨骺扁平且密度增高，壞死骨碎裂，有時(shí)出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，骨骺干骺早期閉合,股骨頭骨骺缺血性壞死,股骨頭骨骺缺血性壞死,【影像學(xué)表現(xiàn)】 晚期： 臨床治療及時(shí)，股骨頭骨骺可逐漸恢復(fù)正常 治療延遲可遺留股骨頭樣或圓帽狀畸形 引起繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病,股骨頭骨骺缺血性壞死,【診斷與鑒別診斷】 3歲14歲兒童X線上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬和股骨頭骨骺外移應(yīng)高度懷疑本病 骨骺密度增高或出現(xiàn)扁平、節(jié)裂，關(guān)節(jié)間隙不變窄可確診 髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞周圍少有硬化帶，關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍骨質(zhì)疏松,二、股骨頭缺血壞死,【臨床與病理】 常見(jiàn)于3060歲男性，5080%的病人最終雙側(cè)受累 最多見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明,【臨床與病理】 主要是髖部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行 早期當(dāng)股骨頭尚未塌陷時(shí)可無(wú)癥狀 晚期股骨頭塌陷、增大變形后可有嚴(yán)重疼痛和活動(dòng)障礙,【臨床與病理】 自壞死中心部位到正?；顒?dòng)性骨質(zhì)區(qū)域可分為： 細(xì)胞壞死帶 缺血損傷帶 充血反應(yīng)修復(fù)帶 正常組織,股骨頭激素性骨壞死,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線 早期股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀密度相對(duì)增高區(qū) 其周邊出現(xiàn)彎曲走行的真正高密度硬化邊， 有時(shí)兩者之間有低密度帶,成人股骨頭缺血性壞死,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 軟骨下壞死骨小梁微骨折，關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折 線分布的低密度區(qū)（新月征） 股骨頭塌陷 繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病,新月征：在股骨頭缺血性壞死早期由于壞死骨質(zhì)被吸收修復(fù)過(guò)程中，其承重能力減弱，繼續(xù)負(fù)重或運(yùn)動(dòng)首先造成鄰近關(guān)節(jié)軟骨下的壞死骨骨小梁反復(fù)骨折，此時(shí)X片上可以觀察到關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)，為新月征,股骨頸骨折手術(shù)后，股骨頭變形縮小， 密度顯著增高而不均勻,【診斷與鑒別診斷】 退變性囊腫 局限于骨性關(guān)節(jié)面下，形態(tài)規(guī)整，無(wú)明顯股骨頭塌陷,三、脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死,病因病理 脛骨結(jié)節(jié)骨骺約1113歲出現(xiàn)，約1718歲與脛 骨近端骨骺融合。骨骺在脛骨前上方，向下延伸 呈舌狀，覆蓋脛骨近側(cè)干骺端前方，是髕韌帶的 附著處。反復(fù)多次的輕外傷及髕韌帶的強(qiáng)力牽拉 是本病的主要原因。男性青少年多見(jiàn),臨床表現(xiàn) 外傷史常不明顯，局部疼痛及脛骨結(jié)節(jié)部腫 大、壓痛,影像學(xué)表現(xiàn) 1.局部軟組織腫脹為重要的基本征像,尤以髕韌帶 的增大或增厚為著，以后肌腱可產(chǎn)生繼發(fā)性鈣化 或骨化 2.脛骨結(jié)節(jié)骨骺不規(guī)則增大，密度不勻，有節(jié)裂或 邊緣光滑的游離骨塊。結(jié)合臨床，本病診斷不 難，但常需與健側(cè)對(duì)照觀察,脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎。脛骨結(jié)節(jié)前方髕韌帶處組織腫脹，脛前結(jié)節(jié)密度增高，并有碎裂,四、剝脫性骨軟骨炎,是一種關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨缺血壞死性疾病， 以關(guān)節(jié)面碎裂伴或不伴碎片分離為特征。外 傷可能是造成本病的主要因素之一,【臨床與病理】 青少年至中年均可發(fā)病，515歲及骨骺愈合后 是發(fā)病高峰 男性居多，單發(fā)病變多見(jiàn) 多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,【臨床與病理】 組織學(xué)顯示關(guān)節(jié)軟骨或與其部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì) 碎裂剝脫 碎裂骨質(zhì)可以形成游離體 軟骨下骨呈缺血性壞死改變伴修復(fù),【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 好發(fā)于股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等 特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下對(duì)應(yīng)部位明顯硬化,剝脫性骨軟骨炎（圖）,肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣有一 片骨質(zhì)增白，與正常骨 質(zhì)間有一不規(guī)則透光 帶，并見(jiàn)骨贅形成，關(guān) 節(jié)間隙正常，骨片尚未剝脫,五、骨梗死,發(fā)生于骨干、干骺端的骨缺血性壞死 病因有減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血等所致骨內(nèi)血管氣栓、血栓、痙攣、壓迫和狹窄,【臨床與病理】 急性骨梗死出現(xiàn)患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動(dòng)障礙 慢性者患肢酸痛、軟弱無(wú)力，伴一定程度活動(dòng)受限 有些患者無(wú)癥狀,【臨床與病理】 最多見(jiàn)于股骨上部，其次肱骨上部、脛腓骨骨干及肱骨和橈骨下端 單發(fā)或多發(fā) 可雙側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 囊狀及分葉狀透亮區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生 MRI ： 較早發(fā)現(xiàn)病變，骨梗死MRI表現(xiàn)同股骨頭缺血性壞死相似,骨梗死（平片圖）,骨梗死（MRI圖1）,骨梗死（MRI圖2）,【診斷與鑒別診斷】 平片見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端髓腔內(nèi)不規(guī)則鈣化、骨化影，不伴髓腔膨脹、骨質(zhì)破壞、骨膜增生和軟組織腫塊可考慮本病 應(yīng)與早期軟骨肉瘤、骨肉瘤鑒別,脊 柱 病 變,多為生理性老化過(guò)程， 一般不引起明顯癥狀，或只 有頸、腰背部僵硬或疼痛。并發(fā)椎間盤突出、椎管 狹窄或脊椎滑脫時(shí)，常壓迫脊髓、神經(jīng)根和椎管， 引起相應(yīng)癥狀和體征 遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因。 也可促使脊椎發(fā)生退行性變。包括椎間盤、椎間關(guān) 節(jié)和韌帶的退變。,一、脊椎退行性變,椎間盤退變包括： 纖維環(huán)退變：出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙改變，并向周 圍膨出，可有鈣化 軟骨終板退變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙 髓核退變：主要表現(xiàn)為脫水、碎裂有時(shí)可出現(xiàn)氣體(“真 空”現(xiàn)象)和鈣化 椎間關(guān)節(jié)退行性變： 多為椎間盤退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)和失穩(wěn)所 致。關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，脫位等,韌帶退行性變：脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增，出 現(xiàn)鈣化或骨化，多見(jiàn)于前縱韌帶、后縱韌帶和黃