《傳染病學(xué)》第四章 細(xì)菌性傳染病 第五節(jié) 細(xì)菌性痢疾課件.pptx

第四章,細(xì)菌性傳染病,作者：蘭英華、李用國,單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué),第五節(jié),細(xì)菌性痢疾,一、概述,二、病原學(xué),三、流行病學(xué),四、發(fā)病機制與病理,五、臨床表現(xiàn),六、實驗室及其他檢查,七、并發(fā)癥與后遺癥,八、診斷和鑒別診斷,九、預(yù)后,十、治療,十一、預(yù)防,概 述,一,志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病, 又稱志賀菌?。╯higellosis)。 主要消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。 主要表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等，可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休克和/或中毒性腦病。,傳染病學(xué)（第9版）,一、概 述,病 原 學(xué),二,志賀菌屬于腸桿菌科志賀菌屬（Shigella）。 該菌為革蘭陰性桿菌。 有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力。 兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。,傳染病學(xué)（第9版）,二、病 原 學(xué),1. 根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，分為4個血清群（即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌，又依次稱為A、B、C、D群）。,（一）抗原結(jié)構(gòu),傳染病學(xué)（第9版）,二、病 原 學(xué),志賀菌屬的抗原分類,（一）抗原結(jié)構(gòu),2. 我國以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性；宋內(nèi)志賀菌感染引起癥狀輕，多呈不典型發(fā)作；痢疾志賀菌的毒力最強，可引起嚴(yán)重癥狀。,傳染病學(xué)（第9版）,二、病 原 學(xué),（二）抵抗力,志賀菌存在于患者與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱60 10分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感。 在糞便中數(shù)小時內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活1020天。 D群宋內(nèi)志賀菌抵抗力最強，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。,傳染病學(xué)（第9版）,二、病 原 學(xué),（三）毒素,志賀菌侵入上皮細(xì)胞后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到臨近細(xì)胞，由毒素作用引起細(xì)胞死亡。 志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素是引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克的重要因素。 外毒素又稱為志賀毒素（Shiga toxin），有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性，分別導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。,傳染病學(xué)（第9版）,二、病 原 學(xué),流 行 病 學(xué),三,（一）傳染源,包括急、慢性菌痢患者和帶菌者。 非典型患者、慢性菌痢患者及無癥狀帶菌者由于癥狀不典型而容易誤診或漏診，因此在流行病學(xué)中具有重要意義。,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),（二）傳播途徑,本病主要經(jīng)糞-口途徑傳播。 志賀菌隨患者糞便排出后，通過手、蒼蠅、食物和水，經(jīng)口感染。 還可通過生活接觸傳播，即接觸患者或帶菌者的生活用具而感染。,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),（三）人群易感性,人群普遍易感。 病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間短，不同菌群及血清型間無交叉保護性免疫，易反復(fù)感染。,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),（四）流行特征,菌痢主要集中發(fā)生在發(fā)展中國家，尤其是醫(yī)療條件差且水源不安全的地區(qū)。全球每年志賀氏菌感染人次估計為1.63億，其中發(fā)展中國家占99%。在志賀菌感染者中，約70%的患者和60%的死亡患者均為5歲以下兒童。 我國目前菌痢的發(fā)病率仍顯著高于發(fā)達國家，但總體看發(fā)病率有逐年下降的趨勢。各地菌痢發(fā)生率差異不大，終年散發(fā)，有明顯的季節(jié)性。本病夏秋季發(fā)病率高可能和降雨量多、蒼蠅密度高以及進食生冷瓜果食品的機會多有關(guān)。,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),發(fā)病機制與病理,四,（一）發(fā)病機制,傳染病學(xué)（第9版）,四、發(fā)病機制與病理,痢疾桿菌進入消化道 進入腸道 是否發(fā)病 細(xì)菌侵入腸壁 在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖 腸黏膜炎癥反應(yīng)、 釋放內(nèi)毒素入血， 固有層小血管循環(huán)障礙 引起發(fā)熱、毒血癥 腸黏膜炎癥、 嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克、 壞死和潰瘍 DIC及重要臟器功能衰竭 腹痛、腹瀉、膿血便,（二）病理解剖,傳染病學(xué)（第9版）,四、發(fā)病機制與病理,腸道病變主要在大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最常見，嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸及回腸末端。,1. 病變部位,2. 病變表現(xiàn),（1）急性菌?。撼跗诩毙钥ㄋ匝装Y 、特征性的假膜潰瘍形成。 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層。 （2）慢性菌?。?腸黏膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、瘢痕形成、腸腔狹窄。 （3）中毒性菌?。?結(jié)腸局部病變輕、全身病變重。,（二）病理解剖,傳染病學(xué)（第9版）,四、發(fā)病機制與病理,細(xì)菌性痢疾結(jié)腸表淺潰瘍,臨 床 表 現(xiàn),五,傳染病學(xué)（第9版）,五、臨床表現(xiàn),（一）急性菌痢 1普通型（典型） 2輕型（非典型） 3重型 4中毒性菌痢 ：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）、腦型（呼吸衰竭型）、混合型,傳染病學(xué)（第9版）,五、臨床表現(xiàn),（一）急性菌痢 1普通型（典型） 起病急，有畏寒、發(fā)熱，體溫可達39以上，伴頭痛、乏力、食欲減退，伴腹痛、腹瀉，多先為稀水樣便，12天后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，每天排便10余次至數(shù)十次，便量少，有時為膿血便，里急后重明顯。常伴腸鳴音亢進，左下腹壓痛。自然病程為12周，多數(shù)可自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。 2輕型（非典型） 全身毒血癥狀輕微，可無發(fā)熱或僅低熱。表現(xiàn)為急性腹瀉，每天排便10次以內(nèi)，稀便有黏液但無膿血。有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如。一周左右可自愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,傳染病學(xué)（第9版）,五、臨床表現(xiàn),（一）急性菌痢 3重型 多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者，急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯。后期可出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭。部分病例以中毒性休克為突出表現(xiàn)者，則體溫不升，常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)患者可出現(xiàn)心、腎功能不全。,傳染病學(xué)（第9版）,五、臨床表現(xiàn),（一）急性菌痢 4中毒性菌痢 以27歲兒童為多見，成人偶有發(fā)生。起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭。臨床以嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主，而局部腸道癥狀很輕或缺如。開始時可無腹痛及腹瀉癥狀，但發(fā)病24小時內(nèi)可出現(xiàn)痢疾樣糞便。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型 （1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)。 （2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 （3）混合型：此型兼有上兩型的表現(xiàn)，病情最為兇險，病死率很高（90%以上）。該型實質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭。,傳染病學(xué)（第9版）,五、臨床表現(xiàn),（二）慢性菌痢 菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達2個月以上者，即為慢性菌痢。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為3型： 1慢性遷延型 急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等。 2急性發(fā)作型 有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢的表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。 3慢性隱匿型 有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，但糞便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或 潰瘍等病變。,實驗室及其他檢查,六,傳染病學(xué)（第9版）,六、實驗室及其他檢查,（一）一般檢查 1血常規(guī) 急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)可輕至中度增多，以中性粒細(xì)胞為主，可達（1020）109/L。慢性患者可有貧血表現(xiàn)。 2糞便常規(guī) 糞便外觀多為黏液膿血便，鏡檢可見白細(xì)胞（15個/高倍視野）、 膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞則有助于診斷。,傳染病學(xué)（第9版）,六、實驗室及其他檢查,（二）病原學(xué)檢查 1細(xì)菌培養(yǎng) 糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確診。在抗菌藥物使用前采集新鮮標(biāo)本，取膿血部分及時送檢和早期多次送檢均有助于提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。 2特異性核酸檢測 采用核酸雜交或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強、快速簡便、對標(biāo)本要求低等優(yōu)點，但臨床較少使用。,傳染病學(xué)（第9版）,六、實驗室及其他檢查,（三）免疫學(xué)檢查 采用免疫學(xué)方法檢測抗原具有早期、快速的優(yōu)點，對菌痢的早期診斷有一定幫助，但由于糞便中抗原成分復(fù)雜，易出現(xiàn)假陽性。,并發(fā)癥與后遺癥,七,傳染病學(xué)（第9版）,七、并發(fā)癥與后遺癥,并發(fā)癥和后遺癥都少見。 并發(fā)癥包括菌血癥、溶血性尿毒癥綜合征、瑞特（Reiter）綜合征等。 后遺癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥， 可產(chǎn)生耳聾、失語及肢體癱瘓等癥狀。,診斷和鑒別診斷,八,傳染病學(xué)（第9版）,八、診斷和鑒別診斷,（一）診斷 通常根據(jù)流行病學(xué)史，癥狀體征及實驗室檢查進行綜合診斷，確診依賴于病原學(xué)的檢查。 菌痢多發(fā)于夏秋季，有不潔飲食或與菌痢患者接觸史。 急性期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便，左下腹有明顯壓痛。 慢性菌痢患者則有急性痢疾史，病程超過2個月而病情未愈。 中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及呼吸、循環(huán)衰竭，起病時胃腸道癥狀輕微，甚至無腹痛、腹瀉，常需鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞（15個/高倍視野），膿細(xì)胞及紅細(xì)胞即可診斷。確診有賴于糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌。,傳染病學(xué)（第9版）,（二）鑒別診斷 菌痢應(yīng)與多種腹瀉性疾病相鑒別。 中毒性菌痢則應(yīng)與夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。,八、診斷和鑒別診斷,傳染病學(xué)（第9版）,1. 急性菌痢鑒別診斷 （1）急性阿米巴痢疾,急性細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別,八、診斷和鑒別診斷,傳染病學(xué)（第9版）,1. 急性菌痢鑒別診斷 （1）急性阿米巴痢疾 （2）其他細(xì)菌性腸道感染 （3）細(xì)菌性胃腸型食物中毒 （4）其他：急性腸套疊及急性壞死性出血性小腸炎,八、診斷和鑒別診斷,傳染病學(xué)（第9版）,2. 中毒性菌痢鑒別診斷 （1）休克型 其他細(xì)菌亦可引起感染性休克，故需與本型鑒別。血及糞便培養(yǎng)檢出不同致病菌有助于鑒別。 （2）腦型 流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）也多發(fā)于夏秋季，且有高熱、驚厥、昏迷等癥狀。乙腦起病后進展相對較緩，循環(huán)衰竭少見，意識障礙及腦膜刺激征明顯，腦脊液可有蛋白及白細(xì)胞增高，乙腦病毒特異性IgM陽性可資鑒別。,八、診斷和鑒別診斷,傳染病學(xué)（第9版）,3. 慢性菌痢鑒別診斷 慢性菌痢需與直腸癌、結(jié)腸癌、慢性血吸蟲病及非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等疾病相鑒別，確診依賴于特異性病原學(xué)檢查、病理和結(jié)腸鏡檢。,八、診斷和鑒別診斷,預(yù)后,九,傳染病學(xué)（第9版）,九、預(yù)后,大部分急性菌痢患者于12周內(nèi)痊愈，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者。 中毒性菌痢預(yù)后差，病死率較高。,治療,十,傳染病學(xué)（第9版）,十、治療,（一）急性菌痢 1. 一般治療 （1）消化道隔離 （2）飲食 （3）保證水電解質(zhì)平衡 2. 抗菌治療：頭孢曲松和匹美西林、阿奇霉素、小檗堿（黃連素） 3. 對癥治療,傳染病學(xué)（第9版）,十、治療,（二）中毒性菌?。壕C合措施 1. 一般治療：密切監(jiān)測生命體征 2. 抗菌治療：基本與急性菌痢同，但應(yīng)先采用靜脈給藥，可采用三代頭孢菌素類抗生素。病情好轉(zhuǎn)后改為口服，劑量和療程同急性菌痢 3. 對癥治療 （1）降溫止驚 （2）休克型：擴容糾酸、改