高滲性高血糖狀態(tài).ppt

,高血糖高滲狀態(tài),Hyperosmolar Hyperglycemic Status,病史,病史,病史,病史,定義,是高血糖引起血漿高滲透壓、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征， 發(fā)病率較DKA低，但病死率仍較高，死亡率可達(dá)40% 好發(fā)于5070歲，多見于老年人及輕型糖尿病或糖耐量減低的患者.,HHS的發(fā)病機(jī)理 HHS的病因 HHS的臨床表現(xiàn) HHS的實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查 HHS的診斷及鑒別診斷 HHS的治療,發(fā)病機(jī)理,胰島素絕對或相對不足 高血糖 高滲狀態(tài)與嚴(yán)重脫水 電解質(zhì)紊亂,誘因,應(yīng)激：感染、腦血管意外、AMI、手術(shù)等 攝入糖過多：大量飲用含糖飲料 失水過多或攝入水不足：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉 藥物：糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)： 1、多見于老年2型糖尿病患者 2、約50患者發(fā)病前無糖尿病史，90有腎臟病史，30有心臟病史 3、有嚴(yán)重失水、高血糖、高滲透壓，無酮癥酸中毒,臨床表現(xiàn),起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力, 食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。 高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。 神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀?？捎猩现执笳痤?、局限性癲癇發(fā)作、一過性偏癱、膝反射亢進(jìn)或消失，錐體束征可呈陽性反應(yīng)。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,尿液：尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性 血糖：高血糖33.3mmol/L，高于DKA 血漿滲透壓：350mmol/L，為重要特征和診斷依據(jù) 血漿有效滲透壓2（鈉鉀）（mmolL）血糖（mmolL） 血酮體：血酮體多正?；蜉p度升高 電解質(zhì)：血鈉顯著升高，155 mmolL 血?dú)夥治?部分輕度代酸，PH7.3，陰離子間隙增大 腎功能：血尿素、肌酐顯著升高（腎前性） 其他:反應(yīng)脫水及血液濃縮，如血白細(xì)胞升高,診斷,中老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重脫水，無明顯深快呼吸 實(shí)驗(yàn)室主要診斷依據(jù) 1、血糖33.3mmol/L，血酮體正常或輕度升高、尿酮體陰性或弱陽性 2、血漿有效滲透壓320mmol/L（血漿滲透壓350mmol/L） 3、血清碳酸根15mmolL或動脈血?dú)釶H7.3,鑒別診斷要點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒：血、尿酮升高明顯，可有酸中毒表現(xiàn)，血鈉、血漿滲透壓一般不高。 糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲類藥或注射胰島素史，起病急，變化快，測定血糖易于鑒別 急性腦血管病昏迷：可有頭顱CT或其它影像學(xué)陽性所見，血糖、血鈉及血滲透壓改變不明顯。 開顱術(shù)后意識障礙加重，常認(rèn)為系術(shù)后顱內(nèi)高壓所致，以致作出加強(qiáng)脫水的錯誤決定，其結(jié)果病情更加惡化而死亡，尤須注意。 需要與敗血癥、消化道感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。根據(jù)上訴特點(diǎn)全面分析病情，鑒別診斷應(yīng)不困難。,DKA與HHS的區(qū)別,治療原則,關(guān)鍵：迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲 與酮癥酸中毒大致相仿 積極處理并發(fā)癥，早期診斷,補(bǔ)液方法,總量：補(bǔ)液總量一般按病人體重的8%-10%計(jì)算，約4000-6000ml/日，應(yīng)視脫水程度而定。 性質(zhì)：先等滲氯化鈉液，如無休克或休克糾正，血鈉155 mmolL，血漿滲透壓350mmol/L，可予0.45氯化鈉低滲溶液（慎用，易誘發(fā)腦水腫及溶血反應(yīng)），當(dāng)血漿滲透壓350mmol/L在改為等滲液 如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克 補(bǔ)液速度先快后慢，根據(jù)年齡、心腎功能，而調(diào)整滴速。一般在第1小時補(bǔ)液500-1000ml，第2-4小時補(bǔ)液1000ml，第5-9小時補(bǔ)液1000ml爭取12小時內(nèi)輸入4000ml左右。開始選用生理鹽水或林格氏液。待血糖降至14mmol/L以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8單位胰島素。,補(bǔ)液方法,胃腸道補(bǔ)液也是重要的治療手段. 本病多發(fā)生于老年人，發(fā)病前往往有多臟器功能不全。大量快速靜脈補(bǔ)液有引起心衰的危險性，生理鹽水補(bǔ)充過度又將加重高滲，引起高氯性酸中毒，大量補(bǔ)充低滲液，會引起腦水腫和溶血。因此可通過胃管注入溫白開水補(bǔ)液，每小時250-500ml，4小時后酌情延長注入時間或減量，胃管補(bǔ)液量可占全日補(bǔ)液量1/3-2/5。,胃腸道補(bǔ)液的優(yōu)點(diǎn),可補(bǔ)充低滲液,降低血滲透壓，減少對交感神經(jīng)的刺激及對呼吸和循環(huán)的影響,避免腦水腫、肺水腫和溶血等并發(fā)癥的發(fā)生； 可減輕心臟負(fù)荷； 可防止菌群失調(diào)而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮； 胃腸道補(bǔ)充的水可糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。,補(bǔ)鉀治療,如治療前血鉀低于正常,開始治療即應(yīng)補(bǔ)鉀,在24 h內(nèi)每小時補(bǔ)氯化鉀11.5 g。 如治療前血鉀正常,每小時尿量 40 ml,可在輸液及應(yīng)用胰島素的同時開始補(bǔ)鉀。 如治療前血鉀高于正常,則在應(yīng)用胰島素4 h后,根據(jù)尿量適當(dāng)補(bǔ)鉀。 一般24 h補(bǔ)鉀總量不宜超過10g,血鉀保持在45 mmol/L為好。,補(bǔ)堿治療,補(bǔ)堿量不宜按BE 測定值計(jì)算，因酸中毒隨著液體的補(bǔ)充與酮癥的消失而糾正，只有當(dāng)pH7.1 時，方考慮應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉300ml400mL，防止5%碳酸氫鈉加重高鈉血癥，同時避免糾酸過快。當(dāng)pH7.1 時,不考慮靜脈補(bǔ)堿。,胰島素治療,首先予生理鹽水中加入短效胰島素0.1 U/(kgh) 靜脈微泵維持，血糖以每小時下降3.96.1 mmol/ L 為宜。待患者失水量補(bǔ)足，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可改為皮下胰島素泵輸注胰島素。,HHS的救護(hù),評估： 皮膚失水； 呼吸深快，脈搏細(xì)速，血壓下降； 血糖33.3mmol/L，血漿滲透壓350mmol/L；血鈉正常或顯著增高，可達(dá)155mmol/L； 病人有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等癥狀； 有感染、嘔吐、腹瀉等病史； 緊急處理： 建立靜脈通道；吸氧，心電監(jiān)護(hù)；床邊加護(hù)欄；家屬陪護(hù)。 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1.輸液：先用等滲氯化鈉，然后根據(jù)血鈉及血漿滲透壓選用0.45%氯化鈉， 已出現(xiàn)休克者宜首先輸注生理鹽水或膠體溶液； 2. 胰島素的應(yīng)用； 3. 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡； 4. 治療誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。,HHS救護(hù),監(jiān)測： 神志； 瞳孔大小及反應(yīng)； 生命體征； 液體出入量； 血糖、血漿滲透壓、血電解質(zhì)； 皮膚狀況。 保持舒適： 病室清潔、安靜、減少探視； 預(yù)防感染等并發(fā)癥； 完善口腔和皮膚護(hù)理； 提供心理支持和健康宣教，嚴(yán)格飲食管理。,cvp監(jiān)測技術(shù),手測CVP的方法： 連接管，接生理鹽水，排液后，置管處相連，然后將輸液器與生理鹽水接頭處拔出，在腋中線第四肋，固定好一點(diǎn)，然后讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，然后用尺子量一下液柱的高度。為了測量的準(zhǔn)確性，最好不用輸液器，取下肝素帽，然后連接測量。,意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn),格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高為15分,7分以下為昏迷,約束具 使用制度,護(hù)理診斷,體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有誤吸的危險 氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險 生活自理能力下降 舒適的改變 知識缺乏,護(hù)理措施,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力， 明辨是非的能