肺癌的早期診斷進展.ppt

肺癌的早期診斷進展,復旦大學附屬中山醫(yī)院 白春學,如何明顯改善肺癌生存率？,發(fā)展化療新藥 發(fā)展放療新方法 （適形，呼吸門控） 同步放化療 發(fā)展靶向治療新藥 生物治療 早期診斷,改善存活率？月,目前肺癌的早期診斷流程,胸片 CT,外周腫塊,中央型病灶 節(jié)段性肺炎、痰血,1. 經(jīng)皮肺穿刺 - CT或B超引導 2. 纖支鏡（TBLB) 3. 電視胸腔鏡 - 楔形切除 - 細針穿刺 4. 肺葉切除術,1.痰脫落細胞 2. 纖支鏡 3. 經(jīng)皮細針穿刺 4. 剖胸探察,有研究表明早期診斷顯著改善預后！,痰細胞學檢查,痰的細胞學檢查的特異性高（98） 但敏感性低（65）,HRCT 單純毛玻璃影GGO（非實性結(jié)節(jié)） 混雜性結(jié)節(jié)（亞實性結(jié)節(jié)） 實性結(jié)節(jié),早期肺癌CT表現(xiàn),單純毛玻璃影 Pure GGO: AAH,癌細胞匍匐式生長,單純毛玻璃影,onset,2 yrs later,肺泡完全塌陷, 實質(zhì)性腫塊,實性結(jié)節(jié) solid nodules,第四代: 64 排 放射劑量 (50 mAs) 掃描層厚 10 mm 掃描時間 12 sec 可檢測病灶 3 mm 敏感性90% ( 結(jié)節(jié) 10 mm: 95%),低劑量螺旋CT（LDCT）,日本抗肺癌聯(lián)合會的經(jīng)驗,Kakinuma, 2003,PET 在肺癌中的應用,診斷與鑒別診斷 分期 治療計劃 復發(fā)的診斷 治療效果的評價,孤立肺結(jié)節(jié),小于6 或7 毫米時準確性會降低，但是有許多更小的結(jié)節(jié)，也能夠在PET 掃描上看到 Dr. Dwamena (Michigan 大學) PET 的靈敏性約為96%，特異性約為84 Dr. Low 的多中心聯(lián)合研究 靈敏性約為98%,影像學意義比較,PET在肺癌診斷中的局限,假陰性 支氣管肺泡細胞癌、類癌（準確率約為50%）等代謝低的腫瘤 假陽性 炎癥病變，尤其是活動性肉芽腫炎癥?；顒咏Y(jié)核、活動組織細胞漿菌病、活動的其它肉芽腫,如何提高準確性？-圖像融合,PET/CT：一次掃描過程中，實現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)圖像的同期融合,+,PET,CT,PET/CT,為何PET/CT 可提高準確性？,顯著縮短圖像采集時間，增加病人流通量 提高病灶精確定位率，有助于鑒別FDG生理性與病理性攝取 PET/CT診斷準確性優(yōu)于單純PET或單純CT CT應用可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢 引導治療（放療、活檢、介入治療等）,PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點！,N1,N2,N3,高 FDG 攝取有助于精確定位！,PET,CT bone window(-),PET/CT fusion,PET/CT 可增加 PET敏感性！,CT,PET/CT fusion,multiple small lung metastases may well be missed on FDG PET scan,其它提高診斷準確性的方法,多種顯像劑聯(lián)合顯像（11C-Choline、11C-Methionine) 參考腫瘤標志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等） 綜合影像學診斷（CT、MRI、PET/CT) 臨床隨訪復查（90天） 雙時相顯像,雙時相顯像,良性病變：兩次顯像FDG攝取下降或維持不變 惡性病變：FDG攝取隨時間延長而增加,敏感性 中央病灶: 89% 周圍病灶 = 2 cm: 69%；2 cm: 33%,并發(fā)癥 氣胸 0.7%, 出血 1.7% 死亡率 0.04%,纖支鏡細針穿刺（TBNB）,經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）,yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm),Baaklini et al, Chest, 2000 64 % Gasparini et al., Chest, 1995 54 % Radke et al., Chest, 1979 64 %,SPN 3 cm,Gacta et al., AJR, 1981 31% Shiner at al., Thorax, 1988 29 % Radke et al, Chest, 1979 40 %,TBLB,經(jīng)胸針吸活檢（ TTNA ）,TTNA may reach diagnostic yield of 82 to 96% Pneumothorax rate 30 %,the high diagnostic yield of this method derives from selected populations that fulfilled in advance clinical and radiological criteria to undergo TTNA,TTNA,CT介入引導計劃系統(tǒng),PinPoint 系統(tǒng),PinPoint 系統(tǒng)有助于提高準確性,多點與單點細針活檢對比研究,周圍型結(jié)節(jié)102例 單點活檢組（47例, 3621mm） 多點活檢組（55例, 3925mm）,2=6.39, P0.05 （He MJ. Int J Respir. 2006）,Typical AFI findings,Figure 3. CIS lesion at left B8b seen by LIFE image alone.,AFI 可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變,Figure 4. Extent of CIS lesion seen by LIFE image alone.,AFI 可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變,Sensitivity and Specificity,# ; .05 compared with WLB,Endobronchial Ultrasound（EBUS）,EBUS,將超聲設備整合到支氣管鏡體或制成分離的微型的超聲波探頭，通過支氣管鏡工作孔探查支氣管壁和支氣管周圍結(jié)構(gòu),Trachea near the carina a Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24) b Esophagus in posterior wall c Tracheal wall d Echo probe e Vessel,Invasive cancer in an intermediate bronchus. a Normal layer structure of the cartilage b Layers completely destroyed by tumor,a,對良惡性鑒別診斷有價值的征象,A CT見左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見異常； B 病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭） C 病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見支氣管狹窄（箭頭） HE x 10,影響氣道內(nèi)超聲病灶發(fā)現(xiàn)率因素,角度不適合，尤其上葉尖后段和前段，探頭外徑較粗（2.5 mm），且探頭遠端硬質(zhì)部分較長，難以送入管腔 管腔重度狹窄，探頭不能進入 病灶距離探頭所在支氣管較遠，未能探及病灶 其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查,未解決的問題可否更早診斷？,臨床？ 影像學？ TNMc？ TNMp？ 細胞學？ 分子生物學？,怎樣才能做到-發(fā)現(xiàn)癌前病變！,將來的方向,電磁導航系統(tǒng) 熒光共聚焦纖支鏡 痰免疫組化檢查 自動痰脫落細胞分析儀? 蛋白組學？ 其它?,基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu) 由計算機控制定位探頭，引導至CT確定的病灶部位，通過活檢針活檢 由于計算機定位準確，可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽性率,電磁導航系統(tǒng) Electromagnetic navigation,ENB 診斷價值？,ENB 可有效地導向周圍病變 ENB 可提高纖支鏡診斷率 bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 % 獨立于 lesion size (15 mm) 可結(jié)合不同的活檢器械 Forceps, brushes,ENB 結(jié)合 EBUS,prospective randomized study 120 patients Arm A: EBUS guided TBLB alone Arm B: ENB guided TBLB alone Arm C: ENB combined with EBUS Primary outcomediagnostic yield gold standard a surgical biopsy,Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007,共聚焦支氣管鏡檢查,共聚焦支氣管鏡檢查用于大型哺乳動物是可行的 初步研究很容易發(fā)現(xiàn)： 杯狀細胞的數(shù)量和大小， 上皮細胞數(shù)目， 亞基底膜的厚度， 支氣管管腔的大小和數(shù)目 可用于肺癌和某些良性病評估 期的人體研究已經(jīng)完成,痰細胞學檢查,液基薄層細胞學制片(ThinPrep)技術，可較常規(guī)的痰液檢查明顯提高惡性細胞的發(fā)現(xiàn)率 24小時痰液凝固沉渣切片檢查，其陽性率明顯優(yōu)于痰液涂片,而痰液涂片和24小時痰液凝固沉渣切片的聯(lián)合檢測則陽性率更高,將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動痰分析儀應用到前瞻性研究中 在痰細胞自動分析后，可由細胞病理學家核對 對于痰細胞自動分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進行診斷性檢查,痰細胞學檢查-2,分子生物學檢查,端粒及端粒酶 p16基因（甲基化） p53基因 K-ras基因,K-ras和p53突變和p16(INK4A), RASSF1A和NORE1A 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白( hnRNP)、微衛(wèi)星異常,蛋白組學研究新技術,SELDI蛋白芯片系統(tǒng) 圖像質(zhì)譜技術(IMS) 同位素親和標簽技術 熒光共振能量轉(zhuǎn)移技術 分子掃描儀,免疫共沉淀 抗體與蛋白質(zhì)陣列技術 噬菌體核糖體展示技術 蛋白質(zhì)定點突變技術 酵母三雜交系統(tǒng),現(xiàn)狀與展望,成績：多種技術對多種標本研究，鑒定相關蛋白，探討發(fā)生和轉(zhuǎn)移機制，提供診斷、分期及預后候選蛋白。 問題及原因：剛起步，明顯滯后；對組織及血清等復雜樣品處理尚未形成共識；以表達蛋白組學為主；缺乏系統(tǒng)性、具有配對的正常肺組織的大樣本研究；結(jié)果重復性不理想；當然也與蛋白組學技術瓶頸有關。 展望：目前技術發(fā)展呈現(xiàn)高通量、自動化、分離與鑒定一體化趨勢；相關技術進步，蛋白組學研究更大進展。,但為下游發(fā)現(xiàn),除腎、胃以外的人主要臟器均無EGFR的表達 人非小細胞肺癌中存在有EGFR的異常高表達 應用EGFR單抗EQ75可有效定位于非小細胞肺癌 人體主要正常臟器無陽性反應 EGFR單抗可作為非小細胞肺癌導向診斷及治療合適載體,EGFR作為NSCLC導向診斷的可能性,洪群英，白春學，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預定位技術的實驗研究. 中華核醫(yī)學雜志，1999， 19：222-224.,動物分組及注射方法,McAb- Biotin-Avidin 0.15ml (OD280=3.0),IgM-Biotin 0.1ml (OD280=1.38),111In- DTPA-Biotin 3.7MBq,三步法組,兩步法組,放射性標記物組,直接標記法組,111In-EGFR單抗 6.66MBq,24h后,3h后,27h后,27h后,27h后,12只,8只,8只,8只,清洗非結(jié)合部分,洪群英，白春學，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預定位技術的實驗研究. 中華核醫(yī)學雜志，1999， 19：222-224.,4小時顯像,三步法組4 h 腫瘤部位放射性濃聚明顯，而對照組(兩步法組、單純注射放射性標記物組及直接標記法組) 在24h間均未見腫瘤顯影。,洪群英，白春學，談立松等. 抗EGFR單抗放免顯像三步法預定位技術的實驗研究. 中華核醫(yī)學雜志，1999， 19：222-224.,利用比色傳感器芯片檢測 呼出氣診斷肺癌,Peter JM,