急性腹痛診斷思路.ppt

急性腹痛診斷思路,腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。,疼痛的產(chǎn)生：,致病刺激,痛覺感受器,傳入神經(jīng)纖維,痛覺中樞,傳出神經(jīng)纖維,按部位區(qū)分：,表面痛（皮膚） 壁膜痛（壁層胸腹膜） 深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織） 內(nèi)臟病,腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。 實(shí)際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果,引起疼痛原因：,機(jī)械因子（皮膚挫傷） 化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿P(yáng)H值） 局部缺血性因子 炎癥性因子,病因思路,消化系本身疾病 消化系以外疾病,512例腹痛,24小時(shí)明確診斷者 482例 94.1 內(nèi)科系統(tǒng) 343例 71.2 普外科 92例 19.1 婦產(chǎn)科 38例 7.9 泌尿外科 5例 1 胸外科 4例 0.8 24小時(shí)診斷 30例 5.9 其中始終未明確診斷 2例,消化系本身疾病-1,一、胃腸 1、急性胃炎； 2、胃腸炎； 3、消化性潰瘍； 4、消化性潰瘍穿孔； 5、小腸、大腸梗阻； 6、腸穿孔；,消化系本身疾病-2,7、腸扭轉(zhuǎn)； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave綜合征； 10、炎性腸疾??； 11、Mallory-Weiss綜合征； 12、腸系膜疾病；,消化系本身疾病-3,13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結(jié)核； 16、腫瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫； 5、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞； 4、心絞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自發(fā)性破裂； 3、脾周圍炎。 三、泌尿系 1、輸尿管結(jié)石； 2、腎絞痛； 3、急性腎盂腎炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉(zhuǎn)。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管 1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂； 2、急性缺血性結(jié)腸炎； 3、腸系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫； 2、原發(fā)性腹膜炎； 3、結(jié)核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、婦產(chǎn)科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎； 5、痛經(jīng)； 6、子宮內(nèi)膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化學(xué)毒物 如砷、鉛中毒， 2、藥物過(guò)敏； 3、糖尿病酮癥酸中毒； 4、血紫質(zhì)病； 5、帶狀皰疹； 7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎； 8、功能性腹痛。,診斷思路,腹痛 診斷程序 流程圖：,腹痛 體檢病史 發(fā)熱 (-)(+) 非炎癥 炎癥 黃疸 (肝膽胰病變) 壓痛 部位 下腹盆腔 中腹 上腹 (腸、泌尿、生殖） （腸、血管、中毒） （胃腸、肝膽胰脾、胸） 梗阻 腹平片 無(wú) 糞 有 WBC增高 腫瘤、結(jié)石 RBC（+） 尿 OB（+） 出血 檢查 （含剖腹探查）,腹痛診斷步驟-1,確定急腹癥的種類 驟然發(fā)作 難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感 血管破裂 穿孔 快速進(jìn)展性 上腹臍周惡心、內(nèi)出血表現(xiàn) 腸系膜動(dòng)脈血栓 腸絞窄 胰腺炎 宮外孕,腹痛診斷步驟-2,穩(wěn)定進(jìn)展性 炎癥 間斷性 腸梗阻 腎絞痛 非外科急腹癥 宮外孕 糖尿病酮癥酸中毒 主動(dòng)脈夾層,腹痛診斷步驟-3,是否需要立即手術(shù) 體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化 放射線檢查 內(nèi)窺鏡檢查 腹穿刺檢查,腹痛診斷步驟示意圖,除 外 危 及 生 命 病,除 外 其 它 系 統(tǒng) 病,及 時(shí) 轉(zhuǎn) 給 相 關(guān) 科 室,腹 痛,消化科,普外科,消化道出血 急性胰腺炎 膽道疾病 壞死性小腸炎 嵌頓疝 闌尾炎 穿孔 梗阻 血栓 臟器破裂,主動(dòng)脈夾層 異位妊娠 卵泡破裂 卵巢締扭轉(zhuǎn),老年人的生理特點(diǎn) 人到老年后 在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。,老化特征： 細(xì)胞分裂， 細(xì)胞生長(zhǎng)及組織恢復(fù)能力減低。,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。,人腦神經(jīng)細(xì)胞大約 有140億個(gè)。 4070歲， 減少20 70歲以上， 減少30 導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩, 智力衰退, 記憶力下降。,呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。 肺功能： 20歲 100 60歲 75 80歲 60,隨年齡增長(zhǎng)心搏出量每年1下降。 65歲相當(dāng)于25歲 減少40 70歲相當(dāng)于40歲 減少50,衰老機(jī)體易發(fā)病： 動(dòng)脈硬化 血栓閉塞 高血壓病 糖尿病 腫瘤,老年人腹痛特點(diǎn)： 老年人動(dòng)脈硬化， 老年人腦活動(dòng)能力， 敏感性， 反應(yīng)遲鈍， 對(duì)疼痛反應(yīng)， 全身癥狀明顯， 自覺癥狀輕。,急性期發(fā)病隱匿， 局部的陽(yáng)性體征欠缺， 應(yīng)該體溫增高并不增高， 容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。,容易發(fā)生并發(fā)癥， 容易出現(xiàn)脫水， 低鉀酸中毒， 水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)， 休克。,老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。,處理： 確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。,常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。,用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。 老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。 加強(qiáng)護(hù)理。,凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。,一、仔細(xì)詢問(wèn)腹痛的詳細(xì)經(jīng)過(guò), 腹痛發(fā)作的緩急程度, 腹痛是在12h內(nèi)從原來(lái)程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。,起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無(wú)合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。, 腹痛的性質(zhì), 持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式 ., 位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。, 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。, 由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說(shuō)來(lái)沒有痙攣與緩解的交替。, 各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。,例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。,急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無(wú)法喘氣樣”劇痛；, 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。,痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；, 由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。, 應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無(wú)明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。, 詢問(wèn)既往有無(wú)類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。, 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。, 潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來(lái)緩解腹痛。, 深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定, 腹痛的部位,腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。, 右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；, 右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;, 左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；, 左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；, 上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。, 中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。,表5 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變,表6 常見引起腹痛的腹外病變,臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。,在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過(guò)程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過(guò)程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問(wèn)題的方法。,1.從癥狀入手,病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來(lái)龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。,腹痛的伴隨癥狀,（1）伴嘔吐：, 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss綜合征等病引起。, 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。, 對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。,（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。,（4）伴肛門壁痛或排便痛,（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。,在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,（6） 伴黃疸：, 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。, 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。,（8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,（9） 伴陰道出血,如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。,流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。,如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。,（10） 伴陰道分泌物增多,盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎,子宮黏膜下肌瘤,感染性流產(chǎn)、胎盤殘留,宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期,（11） 伴排尿異常,泌尿系感染,前列腺肥大,體積較大的子宮黏膜下肌瘤,脫垂子宮嵌頓,子宮內(nèi)翻癥,子宮扭轉(zhuǎn),劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴貧血,原有貧血性疾病,大量腹腔內(nèi)出血,消化道出血,大量陰道出血,（13） 伴暈厥,腹腔大量?jī)?nèi)出血,消化道出血尚未排出,劇烈腹痛,2.全身體檢,對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。,神智、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。,最后還要注意病人的體位。,臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。,腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。,面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血,呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。,3.定位與定性診斷,4.輕重緩急,先除外危機(jī)生命的重癥； 其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。,5.針對(duì)性檢查,6.常見病為重點(diǎn),7.注意老年腹痛特點(diǎn),8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院,急性腹痛延遲診斷原因-1,1、缺乏詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面體檢 2、對(duì)化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識(shí)、盲目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查 ALTDBIL 誤認(rèn)為急性肝炎膽石癥 AMY 誤認(rèn)為胰腺炎腸系膜血栓 胃穿孔,急性腹痛延遲診斷原因-2,3、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限 宮外孕 急性心肌梗死 糖尿病酮癥酸中毒,急性腹痛延遲診斷原因-3,4、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人 急性胃炎并存膽石癥 肺炎并存膽囊炎 泌尿系結(jié)石并存膽石癥 闌尾炎并存嵌頓疝 5、少見疾病 膀胱破裂 腰脊髓腔出血 帶狀皰疹,急性腹痛診斷體會(huì)-1,1、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。 2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。 3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。,急性腹痛診斷體會(huì)-2,外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過(guò)6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。 4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。,急性腹痛診斷體會(huì)-3,5、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多. 6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腹痛診斷體會(huì)-4,7、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無(wú)肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。 8、急性絞窄： 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無(wú)腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛診斷體會(huì)-5,9、急性出血： 這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛診斷體會(huì)-6,10、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。,急性腹痛診斷體會(huì)-7,11、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無(wú)數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來(lái)的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無(wú)疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。,急性腹痛診斷體會(huì)-8,有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下