腦外傷的觀察與護理最新版.ppt

腦外傷的觀察與護理,,Company Logo,,Company Logo,定義,腦外傷 是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷,,Company Logo,,Company Logo,常見顱腦損傷類型,顱骨骨折,腦挫裂傷,,Company Logo,顱骨骨折的典型臨床表現？,（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼?？珊喜⑿嵘窠浕蛞暽窠洆p傷。 （2）顱中窩骨折： 腦脊液耳鼻漏，搏動性突眼及顱內雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）顱后窩骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,,Company Logo,,Company Logo,觀察與護理,,Company Logo,一.意識的觀察,嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷,輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,,Company Logo,1.嗜睡（somnolence ）程度最輕的意識障礙， 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。,,Company Logo,2.意識模糊（confusion） 意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫。,,Company Logo,3.昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。,,Company Logo,4.昏迷(coma) 為最嚴重的意識障礙，按程度不同可分為三個階段：,,Company Logo,輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激有躲避反應及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動可存在 中度昏迷：對周圍事物及外界刺激無反應，對劇烈刺激可出現防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動 重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對外界任何刺激全無反應，深、淺反射均消失。,,Company Logo,GCS（格拉斯哥）昏迷評分法,,Company Logo,意識障礙6h以上 13-15分為輕度 8-12分為中度 3-7分為重度 但均應結合臨床表現及CT檢查結果判斷,,Company Logo,二、瞳孔的觀察,,Company Logo,瞳孔反映了腦組織損傷的程度以及是否存在顱內出血及出血部位。 正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm雙側對稱等大等圓，對光反射靈敏。,,Company Logo,三、生命體征的觀察,,Company Logo,一、高熱的護理,,Company Logo,藥物降溫 一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。 特點：使用方便。 缺點：降溫效果有限，常用其它低溫技 術的輔助降溫措施。,,Company Logo,物理降溫 可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。 優(yōu)點：簡單易行。 缺點：時間長，不均勻、 難控制，易反跳。,,Company Logo,亞低溫治療儀,,Company Logo,二、血壓異常的護理,,Company Logo,3.呼吸的觀察,腦水腫或出血容易影響呼吸中樞,,Company Logo,藥物治療,呼吸興奮劑,,Company Logo,平喘藥,,Company Logo,,Company Logo,四、四肢活動情況,肌力 0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮 1級 僅測到肌肉收縮，但不產生動作 2級 床面水平移動，不能抬離 3級 可抬離，但不能抗阻力 4級 能抗阻力，但較正常差 5級 正常肌力,肌張力 0級 正常肌張力 1級 肌張力輕度增加 屈伸時制動 2級 肌張力明顯地增加 易屈曲 3級 肌張力嚴重增加 被動活動困難 4級 僵直 不能活動,,Company Logo,五、保持呼吸道通暢,,Company Logo,防止舌根后墜,,Company Logo,建立人工氣道 及時吸痰,,Company Logo,建立人工氣道的目的： 解除氣道梗阻 保護氣道 有利于氣道內吸引 進行長時間的機械通氣,,Company Logo,氣道濕化,,Company Logo,六.應激性潰瘍的護理,應激性潰瘍(SU)的定義 嚴重應激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,,Company Logo,SU上消化道出血的發(fā)生率,基礎疾病,胃十二指腸出血發(fā)生率(%),手術 顱腦創(chuàng)傷 大面積燒傷 腦血管意外 多臟器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,,Company Logo,,Company Logo,如何觀察？ 嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量 如何護理？ 并采取以下措施：禁食，胃腸減壓， 冷鹽水洗胃 如何治療？ 止血藥、抑酸藥,,