老年心臟病與其康復(fù).ppt

老年心臟病及其康復(fù),孟申,第一節(jié) 老年心力衰竭,病因?qū)W特點(diǎn),冠心病、高心病、肺心病、鈣化性瓣膜病多 兩種以上心臟病并存多 誘因：感染、心肌缺血、心律失常,病理生理學(xué)特點(diǎn),心排出量降低更明顯 輕度心衰即可出現(xiàn)低氧血癥 對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)下降 舒張期心衰增加,臨床特點(diǎn),癥狀不典型 體征容易混淆 并發(fā)癥多,診斷特點(diǎn),熟悉老年心衰的臨床特點(diǎn) 夜間呼吸困難要與痰阻塞鑒別 肺水腫要與ARDS鑒別 肺部感染要與肺淤血鑒別,治療特點(diǎn)基礎(chǔ)治療,病因和誘因的治療 限鈉不必太嚴(yán) 預(yù)防致殘：血栓形成、關(guān)節(jié)攣縮、臥床 嗎啡減半,治療特點(diǎn)SHF的治療,地高辛 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑,治療特點(diǎn)DHF的治療,降低肺靜脈壓：慎用利尿劑、硝酸甘油 恢復(fù)竇性心律 維持適當(dāng)?shù)男氖衣?提高心室舒張速率,第二節(jié) 老年高血壓病,臨床特點(diǎn),單純收縮期高血壓多見(jiàn) 血壓波動(dòng)大 并發(fā)癥多 致殘致死率高,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、年齡60歲 2、連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量，收縮壓140mmHg和/或 舒張壓90mmHg 3、排除假性和繼發(fā)性高血壓,分類,單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg， 舒張壓90mmHg 混合性高血壓：收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg,治療特點(diǎn),老年高血壓需要積極治療 降壓目標(biāo)：140/90mmHg；舒張壓不低于60mmHg 注重非藥物治療 注意藥物治療的特殊性,藥物治療的特點(diǎn),有些藥物不宜使用 藥物選擇個(gè)體化 小劑量開(kāi)始，逐漸增量 首先用單藥治療 聯(lián)合治療,第三節(jié) 老年冠心病,心絞痛的特點(diǎn),疼痛部位不典型 痛覺(jué)敏感性降低 非胸痛癥狀多 重視心臟體征,心絞痛診斷,主觀癥狀 客觀檢查：無(wú)創(chuàng)檢查、有創(chuàng)檢查,心絞痛治療,危險(xiǎn)因素干預(yù) 藥物治療 介入、手術(shù)治療,急性心肌梗塞,非典型癥狀多 男性多于女性 非Q波型多 并發(fā)癥多 死亡率高,急性心肌梗塞診斷,漏診率高 心肌酶峰值低、出現(xiàn)晚 心電圖不典型,急性心肌梗塞治療,溶栓治療 介入治療 阿司匹林 受體阻斷劑 硝酸酯類 ACEI 肝素,不推薦的治療,鈣通道阻斷劑 抗心律失常藥 鎂,第四節(jié) 老年人心律失常,病竇綜合癥臨床特點(diǎn),常見(jiàn)癥狀：頭暈、暈厥、黑蒙 早期可無(wú)癥狀 晚期可表現(xiàn)為慢快綜合癥、慢性房顫、交界性逸搏 可以發(fā)生阿斯綜合癥和猝死 Holter可見(jiàn)多種室上性心律失常,病竇綜合癥診斷,Holter診斷標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩40次/分，持續(xù)至少1分鐘； 二度型竇房阻滯； 竇性停搏3秒； 竇性心動(dòng)過(guò)緩伴短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或 室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù) 時(shí)間2秒。 需除外：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、高血鉀、高血鈣、藥物對(duì)竇房 結(jié)的抑制作用、低溫等。,病竇綜合癥治療,安裝起搏器：伴有心、腦嚴(yán)重癥狀，阿斯綜合癥； 因心動(dòng)過(guò)緩而有心絞痛或心力衰竭； 慢快綜合癥伴阿斯綜合癥； 合并二度型以上房室阻滯者。,心房纖顫臨床特點(diǎn),陣發(fā)性房顫 持續(xù)性房顫 永久性房顫,心房纖顫治療,心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律的維持 控制心室律 血栓栓塞的預(yù)防,第五節(jié) 老年感染性心內(nèi)膜炎,病因,基礎(chǔ)心臟病以瓣膜鈣化性心臟病為主 危險(xiǎn)因素多 病原檢出率不同,臨床特點(diǎn),發(fā)熱發(fā)生率低 非特異性表現(xiàn)多見(jiàn) 心臟雜音缺乏特征性改變 栓塞較少見(jiàn) 并發(fā)癥多見(jiàn),診斷,早期診斷：原因不明的發(fā)熱1周； 進(jìn)行性乏力、貧血、肌痛、脾腫大； 原因不明的血尿、各種栓塞現(xiàn)象、皮膚瘀點(diǎn)。 血培養(yǎng) 心臟瓣膜病變,治療,抗生素應(yīng)用 手術(shù)治療 預(yù)防,第六節(jié) 老年鈣化性心臟瓣膜病,危險(xiǎn)因素,年齡 吸煙 高血壓 其他：超重、高脂蛋白血癥、高LDL、糖尿病,發(fā)病機(jī)制,動(dòng)力學(xué)因素 慢性炎癥 脂質(zhì)浸潤(rùn) 鈣化蛋白,病理,鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣環(huán)鈣化,臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄,癥狀 體征 心電圖 X線 心臟超聲,臨床表現(xiàn)二尖瓣環(huán)鈣化,癥狀 體征 心電圖 高仟伏胸片或熒光透視 心臟超聲 CT,并發(fā)癥,心力衰竭 心律失常 感染性心內(nèi)膜炎 栓塞,診斷,癥狀 體征 X線 心臟超聲 與風(fēng)濕性心臟瓣膜病的鑒別,治療,內(nèi)科治療 手術(shù)治療,第七節(jié) 老年性體位性低血壓,類型,生理性：由于年齡所致 病理性：由于不同的病變所致,病理性發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性,原發(fā)性 特發(fā)性 繼發(fā)性,病理性發(fā)病機(jī)制非神經(jīng)源性,藥物 非神經(jīng)系統(tǒng)疾病 交感緊張性體位性低血壓,臨床表現(xiàn),立臥位血壓相差懸殊 植物神經(jīng)癥狀 軀體神經(jīng)癥狀,診斷,癥狀 血壓：立位收縮壓比臥位下降20mmHg和/或舒張壓下降10mmHg,鑒別,血漿去甲腎上腺素水平 靜滴去甲腎上腺素 靜滴酪胺 自主神經(jīng)功能測(cè)定,治療,一般治療 增加靜脈回流 提高血容量 促進(jìn)血管收縮：米多君、擬交感類藥、單胺氧化酶抑制劑,老年心臟病的康復(fù),心臟的康復(fù)性訓(xùn)練 心臟康復(fù)的教育性咨詢 健康生活行為方式的建立,心臟康復(fù)的目的,提高心功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)體力負(fù)荷的耐受性。 改善冠脈血流，增加心肌供血。 控制冠心病的危險(xiǎn)因素。 降低冠心病的死亡率。 減少由于臥床產(chǎn)生的不利影響。 保持健康心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。,心臟康復(fù)生理學(xué),1、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心血管的影響： 外周效應(yīng)：運(yùn)動(dòng)使動(dòng)靜脈氧分壓增大，提高骨骼肌 對(duì)氧的攝取能力，心臟對(duì)外周肌群的 供氧量 ，客觀上減輕了心臟的做功量。 運(yùn)動(dòng)使最大攝氧量 ，外周骨骼肌的氧 利用能力改善。 康復(fù)訓(xùn)練后，在安靜時(shí)心率，血壓平 穩(wěn)，使得心肌秏氧量 ，減少心絞痛 發(fā)作。,心臟的中央性效應(yīng)： 促使冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成，有可能使冠脈主干 擴(kuò)張。 可能使冠脈對(duì)腺苷類擴(kuò)血管類物質(zhì)的敏感性增 微血管基底膜變薄，有利于氧的交換。 增加心搏出量和冠脈血流量，縮小缺血范圍， 增加心臟的射血分?jǐn)?shù)，改善收縮功能，提高 室顫閾值。,2、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟病的危險(xiǎn)因素的影響： 血脂， HDL 改善糖代謝和對(duì)胰島素的敏感性。 可以使血壓有一定的下降。 血小板的聚集，減少心、腦血管病 的風(fēng)險(xiǎn)。,3、長(zhǎng)期臥床的不良后果 循環(huán)系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、DVT、 PTE 呼吸系統(tǒng)：墜積性肺炎、呼吸功能減退 消化系統(tǒng)：食欲減退、腸蠕動(dòng)減弱致便秘 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、 骨質(zhì)疏松 精神障礙：憂郁、焦慮、拒食、睡眠障礙、癡呆 其他：尿路感染、尿路結(jié)石、壓瘡,心臟康復(fù)的對(duì)象,急性心肌梗死 慢性心力衰竭伴有呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降 心臟病患者伴有心理障礙、抑郁或焦慮 心臟介入手術(shù)后或冠脈搭橋手術(shù)后,心臟康復(fù)小組（多學(xué)科）,患者及家屬 心內(nèi)科醫(yī)師 康復(fù)醫(yī)師 物理治療師 責(zé)任護(hù)士 心理醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)師,心臟康復(fù)的目標(biāo),回歸家庭 回歸社會(huì) 提高生活質(zhì)量（低、中、高）,心臟康復(fù)評(píng)價(jià),心功能分級(jí)(臨床)、血壓 心電圖 心肌酶 UCG Holter 6分鐘步行試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn) 低水平運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 抑郁焦慮量表評(píng)價(jià) 呼吸困難評(píng)分,心臟康復(fù)存在的問(wèn)題,有誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常的危險(xiǎn) 可能引起心臟破裂、再梗死、猝死等致命性并發(fā)癥 增加醫(yī)師和護(hù)士的負(fù)擔(dān),冠心病康復(fù)分期,分期 患者情況 康復(fù)地點(diǎn) 內(nèi)容 時(shí)間 AMI后或冠脈 醫(yī)院 低水平運(yùn)動(dòng)、 614天 住院期 手術(shù)后 教育 同上出院后 家庭 逐步增加活動(dòng)、 812周 恢復(fù)期 職業(yè)咨詢恢復(fù)工作 同上中、高危 康復(fù)中心 （見(jiàn)危險(xiǎn)分組表） 4612月 維持期 患者 監(jiān)護(hù)期 同上 家庭 運(yùn)動(dòng)鍛煉維持療 不定 維持非 效，二級(jí)預(yù)防 監(jiān)護(hù)期,不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的情況 1、休息時(shí)有不適或氣短 2、持續(xù)存在心力衰竭體征 3、高血壓 24/14kPa（180/105mmHg） 或低血壓12/8kPa （90/60mmHg） 4、心律失常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn) 竇性心動(dòng)過(guò)速； 二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯； 休息時(shí)室性早搏頻發(fā)，活動(dòng)后早搏增加， 用藥物不能控制；室性心動(dòng)過(guò)速； 5、因骨骼肌肉疾病不能活動(dòng)者。,停止康復(fù)訓(xùn)練或減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的情況 1、活動(dòng)后引起心臟不適、胸痛或氣短 2、活動(dòng)引起腦供血不足癥狀 3、心動(dòng)過(guò)速，心率100次/分 4、活動(dòng)后收縮壓下降20mmHg，或180mmHg 或上升40mmHg。舒張壓110mmHg，或上升 10mmHg 5、初始運(yùn)動(dòng)后ST段下降0.1mv，升高0.2mv 6、出現(xiàn)新的心律失常,急性心肌梗死四周康復(fù)方案 病日 康復(fù)內(nèi)容 絕對(duì)臥床 臥床休息。床上洗漱；被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)屈伸； 轉(zhuǎn)動(dòng)手腕、足踝各5分鐘） 被動(dòng)坐位，抬高床頭45-60度，5-10分/次，2次/天 被動(dòng)坐位，主動(dòng)活動(dòng)四肢，5-10分/次，2次/天 床上靜坐，5-10分/次，2次/天 床邊靜坐，5-10分/次，2次/天 床上或床邊坐位進(jìn)餐，30分/次，2-3次/天 床邊坐椅子，30分/次，2-3次/天 床邊站立，30分/次，2次/天 扶床欄走動(dòng)，5步/次，2次/天,病日 康復(fù)內(nèi)容 11 扶床邊走動(dòng)，10步/次，2次/天 12 室內(nèi)步行，10步/次，2次/天 13 室內(nèi)步行，20步/次，2次/天 14 走廊步行，50米/次，2次/天 15 走廊步行，100米/次，2次/天 16 坐位醫(yī)療體操+步行100米，2次/天 17 站立醫(yī)療體操+步行100米，2次/天 18 站立醫(yī)療體操+步行250米，2次/天 19 站立醫(yī)療體操+步行300米，2次/天 20 站立醫(yī)療體操+步行350米，2次/天 坐位醫(yī)療體操：上抬上肢10次，伸腿10次。 立位醫(yī)療體操：站立側(cè)彎腰部每側(cè)5次，軀干轉(zhuǎn)動(dòng)每側(cè)5次,病日 康復(fù)內(nèi)容 21 站立醫(yī)療體操+步行400米，2次/天 22 站立體操+ 步行400米+上下一層樓，2次/天 23 站立體操+ 步行400米+上下一層樓 ，2次/天 24 站立體操+ 步行500米+上下一層樓， 2次/天 25 站立體操+ 步行500米+上下一層樓， 2次/天 26 站立體操+ 步行400米+上下二層樓， 2次/天 27 站立體操+ 步行400米+上下二層樓， 2次/天 28 低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) UCG、Holter、心肌酶,注意事項(xiàng)： 1、康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 2、主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)從心梗后胸痛消失，心肌酶恢復(fù)正常開(kāi)始 3、對(duì)于有早期并發(fā)癥的患者，如心力衰竭、心源性休克 和嚴(yán)重心律失常，應(yīng)在控制并發(fā)癥后開(kāi)始康復(fù) 4、進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)應(yīng)有醫(yī)師在場(chǎng)，活動(dòng)前和活動(dòng)后的2、4、6、8 分鐘應(yīng)記錄患者血壓、心率、心電圖，隨時(shí)詢問(wèn)患者自覺(jué)癥 狀，若有異常應(yīng)記錄延長(zhǎng)