早產(chǎn)兒PDA.ppt

北京協(xié)和醫(yī)院兒科 沈 菁,早產(chǎn)兒PDA,內(nèi) 容,出生前后循環(huán)變化 解剖及病理生理 早產(chǎn)兒PDA特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 治療進(jìn)展,胎盤 臍靜脈 靜脈導(dǎo)管 門靜脈 下腔靜脈 上腔靜脈 右房 右室 卵圓孔 肺動(dòng)脈 左房左室 動(dòng)脈導(dǎo)管 主動(dòng)脈 體循環(huán) 臍動(dòng)脈 胎盤,胎兒循環(huán)的特點(diǎn),胎盤 臍血管 卵圓孔 靜脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管,肺循環(huán)阻力高,體循環(huán),胎盤循環(huán),生后循環(huán)的變化,胎盤 臍血管6-8w 卵圓孔5-7m 動(dòng)脈導(dǎo)管1y,肺循環(huán)阻力,體循環(huán),肺循環(huán),PDA發(fā)生率,生后1周內(nèi)最常見的CHD 足月兒57/100.000 早產(chǎn)兒最常見的心臟問題： 30-45% ASD TGA、PDA、CA，TF 肺水腫、降低肺順應(yīng)性、加重病情、CLD,PDA 高危因素,早產(chǎn) RDS 機(jī)械通氣 生后早期液體量大 窒息 復(fù)雜先心及多種綜合征 低危因素 IUGR，PROM，類固醇,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, October 2010; 23(S3): 3437,早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管特點(diǎn),收縮作用 vs 舒張作用 平滑肌數(shù)量 對(duì)氧氣的反應(yīng)（收縮） 對(duì)前列腺素E2的反應(yīng)（擴(kuò)張）,早產(chǎn)兒PDA特點(diǎn),DA內(nèi)膜墊形成障礙： NO介導(dǎo)的纖維連接蛋白合成 前列腺素受體EP4的慢性激活異常透明質(zhì)酸產(chǎn)生-DASMC向心生長-DA關(guān)閉,左向右分流（潛在青紫型） 肺靜脈畸形引流 ASD VSD PDA 右向左分流（青紫型） 肺缺血 TOF TA PA 肺充血 大血管起源異常 TGA,DORV,TAPVC 心腔分隔缺如 永存動(dòng)脈干,單心室(房）,無分流 梗阻型 PS AS MS 反流型 MI PI AI TI 其他 主動(dòng)脈弓畸形 右位心,先心病分類,心衰、肺高壓,青紫、心衰,缺氧,壓力負(fù)荷大,右心房,右心室,左心房,左心室,肺循環(huán),體循環(huán),舒張期負(fù)荷大,擴(kuò)大,擴(kuò)大,供血不足（腎、腸系膜） 周圍動(dòng)脈舒張壓,脈壓差,肺高壓,肺動(dòng)脈擴(kuò)張 循環(huán)充血,左心衰,肺水腫,右心衰,主要臨床表現(xiàn),呼吸窘迫：RDS好轉(zhuǎn)后呼吸惡化（非急性） 心臟窘迫：（心率快、心臟增大和脈搏弱，雜音，X-ray) 低血壓：MAP低可能是唯一表現(xiàn) 青紫：PPHN 其他：蒼白、肢軟、體重不增、喂養(yǎng)困難。,診斷,超聲心動(dòng)圖 胸片： 不明顯 肺水腫,PDA,大PDA AO增大 PA,LA大,PDA PA:心臟稍大，肺動(dòng)脈段和主動(dòng)脈弓突出，肺血多.,RAO: LA大，主動(dòng)脈弓突出,肺門擴(kuò)大 左房、左室增大 主動(dòng)脈結(jié)增大 肺動(dòng)脈圓錐突出 肺野充血,PDA,PDA 治療,由于PDA有2W左右的自然閉和期和1年半左右延遲關(guān)閉期，故足月兒細(xì)小PDA，對(duì)生長發(fā)育及心功能影響不著，不必在此期間急癥處理。對(duì)于PDA分流量較大，嚴(yán)重IVH、PVL，不能脫機(jī)、反復(fù)上機(jī)、喂養(yǎng)不耐受、反復(fù)肺炎，左心擴(kuò)大，心功能不全，影響患兒生長發(fā)育者應(yīng)考慮及時(shí)干預(yù)。,需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲,左房/主動(dòng)脈根部直徑=1.4(胸骨旁長軸) DA直徑=1.4 mm/kg BW LV增大 降主動(dòng)脈舒張期血流完全逆向 大腦前動(dòng)脈阻力指數(shù)=0.9 第2天以后直徑DA =肺動(dòng)脈,BNP、NT-前BNP，cTnT（小樣本） BNP：,需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA,方法 一般治療,呼吸支持：維持血?dú)庹?，PEEP有利控制肺水腫。Ti 限制液體（3日內(nèi)40-45%可減少分流？） 藥物：COXIS（1976年起） 手術(shù) 介入,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),15（865）NEC 布洛芬組少 6(576) 尿量1cc/kg/h 布洛芬組少 8（491）72hr后血肌酐 布洛芬組低 腦血流量及速度減少 布洛芬組少,Cochrane Database Syst Rev 2010,無差別,19(956)治療失敗 7(189)口服IB vs 靜脈 ID 關(guān)閉率 再開率、手術(shù)結(jié)扎、需氧時(shí)間、腸穿孔、GI出血、足量腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)BW時(shí)間、ROP、敗血癥、住院時(shí)間,Cochrane Database Syst Rev 2010,有數(shù)例用布洛芬的出現(xiàn)肺高壓 還可能降低膽紅素與白蛋白結(jié)合力 氨基糖甙藥、H2受體拮抗劑、肝素可能幫助DA開放,Cochrane Database Syst Rev 2010,預(yù)防性用布洛芬防治早產(chǎn)兒PDA,(n = 931) 降低了第3日PDA。 減少了手術(shù)結(jié)扎 增加GI出血風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)照組有 58%自發(fā)關(guān)閉。 對(duì)腎臟功能有影響。 對(duì)死亡率、IVH、CLD無影響,Ohlsson A, Shah SS. University of Toronto.2010,不推薦,文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 手術(shù)結(jié)扎（回顧性分析）,01-07年，125例26wk（25-27），840g(730-1035) 80%呼吸機(jī)，18.4%CPAP， 70%利尿劑， 58%用過COIS 手術(shù)日31d（25-41），術(shù)后拔管時(shí)間5d（3-10） 36%吸入hor.、46.8%在家吸氧、4.8%聲帶麻痹 32% CNS 問題,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 UK,文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 手術(shù)結(jié)扎：,喉返神經(jīng)損傷 乳糜胸 氣胸 結(jié)扎后暫時(shí)性左室功能不全 脊柱側(cè)彎（？）,治療藥物 吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制劑（2004 FD同意用于32wk,500-1500g） 預(yù)防性使用 早期癥狀出現(xiàn)用 晚期癥狀出現(xiàn)用 導(dǎo)管再開放用 并發(fā)癥： 腎臟：一過性GRF-減少入量，多24hr恢復(fù) GI： OB+, NEC？ PLT功能：持續(xù)7-9d。IVH？,禁忌癥 血清Cr清除率 1.7mg/dl 明顯腎臟、GI出血或凝血障礙 NEC 敗血癥,治療藥物 吲哚美辛（消炎痛）,非選擇性COXIS 對(duì)內(nèi)臟血流和腎臟的副作用小 首劑