外科病人水電平衡.ppt

外科患者水與電解質(zhì)問(wèn)題,外科患者水電平衡,水與電解質(zhì)問(wèn)題的處理 外科治療的重要組成部分 各種損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等 對(duì)體液與電解質(zhì)生理學(xué)的影響 比單純禁食的后果更為嚴(yán)重,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 1 ),水和溶質(zhì)的正常分布 總體水(TBW) 約占 男性體重的60% 女性體重的50% 脂肪含水量少 同等體重、肥胖者與肌肉發(fā)達(dá)者相比 TBW少25-30%,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 2 ),女性 皮下脂肪多 TBW少 肌肉總量少 隨年齡增長(zhǎng) 男性TBW 52% 女性TBW 47% 新生兒75-80% 1歲嬰兒65%（童年穩(wěn)定）,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 3 ),總體水的分布 細(xì)胞內(nèi)液(ICF)間隙 占體重的30-40% TBW 的2/3 主要在骨骼肌內(nèi) 溶質(zhì) 鉀與鎂（陽(yáng)離子） 磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白質(zhì)（陰離子）,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 4 ),細(xì)胞外液(ECF)間隙 體重的20% TBW的1/3 ECF的1/4在血管內(nèi)(PV) 占體重的5% ECF的3/4為間質(zhì)液(IF) 占體重的15% ECF溶質(zhì) 鈉（陽(yáng)離子） 氯化物、碳酸氫鹽（陰離子）,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 5 ),ECF（包括PV） 向組織細(xì)胞持續(xù)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 保持足夠容量的ECF 對(duì)于機(jī)體的生存非常重要 “內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) (6 ),間質(zhì)液(IF)兩個(gè)組成部分 功能部分 很快與其他間隙液取得平衡 相對(duì)非功能部分 平衡緩慢 結(jié)締組織液、CSF、關(guān)節(jié)囊液等 占IF的10% 占體重的1-2% 與第三間隙（燒傷、軟組織損傷等病因）相區(qū)別,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 7 ),溶質(zhì)與溶液 溶質(zhì)的生理學(xué)與化學(xué)活性取決于 單位溶液內(nèi)溶質(zhì)的微粒數(shù) 克分子或毫克分子/公升 mol/L或mmol/L 單位溶液內(nèi)電荷數(shù) Eq/L或mEq/L 單位溶液內(nèi)具有滲透活性的微粒數(shù) 滲克分子或毫滲克分子/公升 Osm/L或mOsm/L gm%或mg% 只表達(dá)單位溶液內(nèi)溶質(zhì)的重量 不能對(duì)某一溶液內(nèi)某些溶質(zhì)的生理學(xué)或化學(xué)活性進(jìn)行比較,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 8 ),克分子(mole) 即某一溶質(zhì)的分子量，以克為單位表達(dá) 例如： 1克分子NaCl = 58克 (Na, 23; Cl, 35) 毫克分子(mmole) 即某一溶質(zhì)的分子量，以毫克為單位表達(dá) 例如：1毫克分子NaCl = 58毫克 克分子或毫克分子 并不反映 溶液內(nèi)溶質(zhì)的電荷量 或具有滲透活性的溶質(zhì)數(shù),定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 9 ),當(dāng)量(Eq) 反映電解質(zhì)在溶液內(nèi)的化學(xué)結(jié)合活性 1當(dāng)量離子 即以克為單位的原子量，除以原子價(jià) 1毫當(dāng)量離子 即以毫克為單位的原子量，除以原子價(jià) 作為單價(jià)離子（如 Na+） 1 mmol = 1 mEq 作為二價(jià)離子（如Ca+、Mg+） 1 mmol = 2 mEq,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 9 ),毫當(dāng)量的意義 1 mEq某離子 必然與1 mEq另一離子產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合 任何溶液內(nèi)陽(yáng)離子的毫當(dāng)量數(shù) 必然與陰離子的毫當(dāng)量數(shù)相等,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 10 ),滲克分子(Osm)與毫滲克分子(mOsm) 反映溶液內(nèi)具有滲透活性的微粒數(shù) 與溶質(zhì)的化學(xué)活性無(wú)關(guān) 1 mmol NaCl 可以離解為Na+/Cl-兩個(gè)離子 產(chǎn)生2毫滲克分子(2 mOsm) 1 mmol Na2SO4或CaCl2 都可以離解為三個(gè)離子 產(chǎn)生3 mOsm 作為未離解的分子（如葡萄糖） 1 mmol = 1 mOsm,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 11 ),細(xì)胞膜 一種半透膜 水可自由透過(guò) 有些溶質(zhì)不能順利通透 維持ICF與ECF之間不同的離子組成 溶液內(nèi)每個(gè)溶質(zhì)提供部分壓力 其總和構(gòu)成溶液的滲透壓,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 12 ),溶 質(zhì) 非通透性溶質(zhì)(impermeant solutes) 鈉鹽（氯化鈉、碳酸氫鈉） 葡萄糖（沒(méi)有胰島素作用干預(yù)） 相對(duì)存留在ECF中 成為其主要的陽(yáng)離子 提供ECF大部分滲透壓 亦即有效滲克分子(effective osmoles),定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 13 ),葡萄糖 快速輸入體內(nèi) 沒(méi)有胰島素干預(yù) 堪稱有效滲克分子 緩慢靜脈點(diǎn)滴 加入胰島素 不再成為有效的滲克分子,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 14 ),通透性溶質(zhì)(permeant solutes) 尿素、甲醇、乙醇 可均勻分布在ICF與ECF間隙 不引起細(xì)胞膜兩側(cè)滲透壓差 不影響水在ECF與ICF之間的轉(zhuǎn)移 所以不是有效滲克分子,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 15 ),血漿滲透壓 （毫滲克分子濃度，P mOsm/L） 測(cè)定P mOsm可以間接測(cè)知ECF mOsm濃度 水能完全透過(guò)細(xì)胞膜 在穩(wěn)定狀態(tài)下，體液兩大間隙mOsm濃度基本相等 測(cè)定P mOsm濃度，等于間接測(cè)知ICF mOsm濃度,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 16 ),血漿滲透壓 無(wú)論實(shí)驗(yàn)室測(cè)定或按公式推算 從來(lái)不以壓力為單位 而以具有滲透活性的溶質(zhì)濃度為單位 血漿毫滲克分子濃度 等于非通透性溶質(zhì)與通透性溶質(zhì)的總和,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 17 ),如果不做直接測(cè)定，可采用下列公式推算 P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 (1) Na+即血鈉，以mEq/L為單位 Glu、BUN以mg%為單位,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 18 ),葡萄糖作為未離解的分子 1 mmol = 1 mOsm 其分子量為180，將Glu/180再乘以10 即換算為mmol/L，亦即mOsm/L 尿素分子量為60 但其主要滲透作用主要取決于2個(gè)氮原子 氮原子量為14，將BUN除以(14 x 2) 再乘以10，即換算為mmol/L或mOsm/L,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 19 ),設(shè) Na+ = 140 mEq/L Glu = 100 mg% BUN = 20 mg% P mOsm/L = 2 x 140 + 100/18 + 20/2.8 = 293 mOsm/L,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 20 ),在特殊情況下 可出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的其他通透性及非通透性溶質(zhì) 公式(1)將改為 P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 + X (2) X即其他溶質(zhì)的血濃度(mg%)除以其分子量的1/10,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 21 ),X舉例 乙醇/4.6 甲醇/3.2 甘露醇/18 山梨醇/18 甘油/9 P mOsm/L 超過(guò)300 mOsm/L，等于高滲狀態(tài) 低于280 mOsm/L，等于低滲狀態(tài),定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 22 ),有效滲克分子濃度(effective osmolality) 或張性(tonicity) 只限于非通透性溶質(zhì) 即能使水在ECF/ICF之間移動(dòng)的溶質(zhì)濃度 臨床意義比血漿總的毫滲克分子濃度更為重要,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 23 ),有效毫滲克分子濃度或張性 無(wú)法測(cè)定 將留存在ECF內(nèi)的非通透性溶質(zhì)列入公式(2)可以求得 P mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 (3) 簡(jiǎn)言之，在正常情況下 血漿張性約等于2倍血鈉,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 24 ),設(shè)Na+ = 140 mEq/L，Glu = 100 mg% 血漿張性= 2 x 140 + 100/18 = 286 mOsm/L 乙醇、甲醇、尿素 可影響血漿總的毫滲克分子濃度 但對(duì)張性不產(chǎn)生影響 反之，甘露醇、山梨醇、甘油等 即能提高血漿總的滲克分子濃度 也能提高張性,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 25 ),水可以自由通透細(xì)胞膜 穩(wěn)定狀態(tài)下，ECF與ICF張性相等 任何體液間隙的張性發(fā)生改變 勢(shì)必導(dǎo)致水在各間隙重新分布,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 26 ),血鈉 ECF張性，水從ICF向ECF轉(zhuǎn)移 直至兩間隙張性達(dá)到新的平衡 血鈉 水從ECF向ICF轉(zhuǎn)移 單純ECF容量減少，而無(wú)張性改變 水將不會(huì)從ICF向ECF移動(dòng) 臨床實(shí)踐中，多數(shù)體液丟失或增加直接來(lái)自ECF,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 27 ),高張性(hypertonicity)都伴有高滲克分子濃度(hyperosmolality) 簡(jiǎn)稱高滲性 但高滲性并不必然與高張性共存 高滲性與高張性不是同義詞 兩者有區(qū)別，不宜混淆 臨床上，高滲性狀態(tài)同時(shí)伴有高張性者 往往并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或后遺癥 反之，高滲性狀態(tài)而無(wú)高張性者則不發(fā)生神經(jīng)癥狀,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 28 ),滲透作用（滲透壓）單位 容積滲克分子濃度(osmolarity)即每公升溶液所包含的滲克分子或毫滲克分子的數(shù)量 重量滲克分子濃度(osmolality)即每公斤水所包含的滲克分子或毫滲克分子數(shù),定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 29 ),在生物體液中，容積滲克分子濃度(mOsm/L)與重量滲克分子濃度(mOsm/Kg H2O)彼此非常接近 以血漿為例 脂質(zhì)和蛋白質(zhì)都在血漿中占一定容積，約1克為1 mL 若每公升血漿含65克蛋白質(zhì)和7克脂質(zhì)，兩者共占72 mL容積 實(shí)際上，1公升血漿僅含有928 mL水 正常重量滲克分子濃度約為285 mOsm/kg 如果脂質(zhì)、蛋白質(zhì)在血漿中濃度明顯增高 血漿實(shí)際含水量將大為減少 此時(shí)osmolarity與osmolality將呈現(xiàn)顯著差異,定義與生理學(xué)基礎(chǔ) ( 30 ),實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血鈉，按每公升血漿計(jì)算（容積毫滲克分子濃度） Na+ x 1000 1000 如按重量毫滲克分子濃度計(jì)算 Na+ x 1000 1000 - Pr (g)/L - Lipid (g)/L 在高脂血癥或高蛋白血癥時(shí) 若按容積滲克分子濃度計(jì)算，可顯示低鈉血癥 若按重量滲克分子濃度計(jì)算（糾正值），則表明為假性低鈉血癥,體液平衡紊亂分類 ( 1 ),容量 (volume) 濃度 (concentration) 異常 成分 (composition),體液平衡紊亂分類 ( 2 ),容量異常 若體液以等滲溶液形式丟失或增多 結(jié)果只能引起ECF容量改變 大量腸液丟失，使ECF明顯減少 但很少影響ICF 若ICF/ECF滲克分子濃度保持對(duì)等 水不會(huì)從ICF間隙向ECF移動(dòng),體液平衡紊亂分類 ( 3 ),濃度異常 若體液以純水形式丟失或增多 結(jié)果將使具有滲透活性的微粒濃度改變 鈉離子是保持ECF有效滲克分子濃度最重要的微粒 若ECF丟失鈉，則張性下降 水將進(jìn)入ICF間隙 直至取得新的平衡,體液平衡紊亂分類 ( 4 ),成分異常 ECF內(nèi)其他離子濃度的改變 可以對(duì)具有滲透活性的微?？倲?shù)無(wú)明顯影響 但將引起其成分改變 例如：血鉀從4 mEq/L上升到8 mEq/L 對(duì)ECF滲克分子濃度無(wú)顯著影響 但對(duì)心肌功能將產(chǎn)生明顯作用 （正常情況依靠腎臟調(diào)節(jié)）,體液平衡紊亂分類 ( 5 ),分布性改變 ECF以等滲溶液形式丟失在體內(nèi)非功能性間隙 形成第三間隙體液滯留 例如燒傷、腹膜炎、腹水、肌肉損傷等 結(jié)果將首先是功能性ECF間隙縮小,高滲狀態(tài)（濃度異常）,病理生理學(xué)與臨床分型 高滲性而無(wú)高張性 尿毒癥引起的高滲性 酒精中毒引起的高滲性 高滲性與高張性并存 凈水丟失 尿崩癥 無(wú)形丟失 渴感減退 自發(fā)性高鈉血癥 低滲性丟失 非通透性溶質(zhì)增多 鈉鹽過(guò)多 高血糖 其他非通透性溶質(zhì)增多,高滲性而無(wú)高張性 ( 1 ),1. 尿毒癥引起的高滲性 ECF BUN上升 急性腎衰、蛋白分解代謝過(guò)度、TPN/高蛋白營(yíng)養(yǎng) 通透性溶質(zhì)在ECF與ICF均勻分布，無(wú)高張性 總滲克分子濃度升高 但急性腎衰可伴有TBW增多，血鈉降低 反而呈低張性,設(shè)BUN = 210 mg%，Na+ = 125 mEq/L, Glu = 90 mg% 按公式(1)計(jì)算 P mOsm/L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 mOsm/L 顯示高滲狀態(tài) 按公式(3)計(jì)算 張性= 2 x 125 + 90/18 = 255 mOsm/L 顯示低張狀態(tài) 臨床處理 因低張性，宜限制水的攝入 盡管同時(shí)呈現(xiàn)高滲狀態(tài),高滲性而無(wú)高張性 ( 2 ),高滲性而無(wú)高張性 ( 3 ),2. 酒精中毒引起的高滲性 攝入過(guò)多甲醇、乙醇 溶質(zhì)通透性良好 快速攝入 不增加張性，不導(dǎo)致細(xì)胞脫水 血漿總滲克分子濃度將增高,高滲性而無(wú)高張性 ( 4 ),乙醇血濃度 30-50 mg% 欣快， 100 mg% 共濟(jì)失調(diào) 300-400 mg% 昏迷 等待乙醇完全排除，血漿滲克分子濃度恢復(fù)正常 甲醇中毒 常伴有嚴(yán)重代酸 損傷視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，失明 可以致死 血液凈化以排除甲醇，并糾正代酸,高滲性與高張性并存( 1 ),根據(jù)重量滲克分子濃度的定義 張性（有效滲克分子濃度）指的是體液間隙內(nèi)有效滲克分子與體液含水量的比例 張性 = 非通透性溶質(zhì) / TBW (4) 純水丟失（分母） 或非通透性溶質(zhì)增加（分子） 結(jié)果將產(chǎn)生高張性 總滲克分子濃度增高,高滲性與高張性并存( 2 ),1. 凈水丟失 ECF與ICF按同等比例減少 2/3凈水丟失來(lái)自ICF 1/3來(lái)自ECF ICF與ECF滲克分子濃度與張性都增加 PV占ECF的1/4 PV丟失僅占TBW丟失的1/12（表1）,高滲性與高張性并存( 3 ),高滲性與高張性并存( 4 ),水的丟失主要來(lái)自ICF ECF丟失主要來(lái)自IF 很少出現(xiàn)低血壓或休克 除非丟失量很大 鈉是ECF主要有效滲克分子 凈水丟失將產(chǎn)生高鈉血癥 Na+ /H2O 張性明顯增高,高滲性與高張性并存( 5 ),凈水丟失 尿崩癥 從尿中丟失大量含很少電解質(zhì)的水 高熱 無(wú)形丟失（皮膚與肺）增加 原發(fā)性渴感減退 水的攝入不足,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 1 ),臨床表現(xiàn) 以煩渴與多尿?yàn)樘卣?腎喪失濃縮尿的能力 大量排尿，尿液稀釋，電解質(zhì)含量很少 血漿張性增加，進(jìn)行性高鈉血癥 發(fā)病急劇，患者本人能確切指出發(fā)病日期 如果水?dāng)z入受限（手術(shù)后或昏迷），或者凈水丟失超過(guò)7公升 可很快出現(xiàn)低血容量、休克或中樞神經(jīng)障礙,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 2 ),臨床分型 中樞性尿崩癥 (central diabetes insipidus, CDI) 腎性尿崩癥 (nephrogenic diabetes insipidus, NDI),尿崩癥(diabetes insipidus) ( 3 ),中樞性尿崩癥 循環(huán)血液中ADH短缺 完全型與不完全型 有關(guān)解剖部位 滲透壓感受器(osmostat) 下丘腦上視神經(jīng)核和室旁神經(jīng)核（ADH合成） 神經(jīng)核軸索（ADH輸送） 腦垂體后葉（ADH釋放） 上述解剖部位都可受損傷及疾病影響 凡影響或損害滲透壓感受器的疾病往往累及神經(jīng)核,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 4 ),CDI的病因 創(chuàng)傷意外或腦垂體切除術(shù)最為常見(jiàn) 顱內(nèi)腫瘤的侵犯或破壞 原發(fā)性及家族性CDI,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 5 ),垂體切除術(shù)后 約50%可發(fā)生暫時(shí)性或持久性CDI 蝶鞍水平手術(shù)可損傷下丘腦-垂體束 引起下丘腦神經(jīng)核退行性變 這種變性將決定 術(shù)后CDI程度 完全型與不完全型 CDI持續(xù)時(shí)間 暫時(shí)性或持久性 一般不至于發(fā)生持久性、完全型CDI,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 6 ),顱腦損傷 因顱腦損傷引起暫時(shí)性腦水腫、腦腫脹 ADH釋放暫時(shí)性抑制 暫時(shí)性CDI 腦水腫消退 垂體后葉功能完全恢復(fù),尿崩癥(diabetes insipidus) ( 7 ),腫瘤 下丘腦神經(jīng)元（神經(jīng)核或軸突）被破壞或變性 顱咽管瘤、松果體瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、其他垂體腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 8 ),原發(fā)性及家族性CDI 下丘腦產(chǎn)生ADH的神經(jīng)元 選擇性、完全性破壞 病因不明 偶見(jiàn)于兒童，早年死亡 家族性CDI與原發(fā)性CDI難以鑒別,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 9 ),CDI治療 糾正高張狀態(tài)包括三個(gè)方面 補(bǔ)充已經(jīng)丟失的水（溶質(zhì)） 給予足夠的水（溶質(zhì)） 以補(bǔ)充持續(xù)進(jìn)行性丟失 治療引起高張狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 10 ),CDI治療 糾正高張性的第一步 立即口服或靜脈輸入不含電解質(zhì)的溶液（5%葡萄糖液）以補(bǔ)充凈水丟失 但若水丟失量大（超過(guò)7公升） 臨床已經(jīng)出現(xiàn)低血壓或休克 首要措施是糾正低血容量 輸入膠體液及等滲晶體液 補(bǔ)充容量?jī)?yōu)先于糾正高張性,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 11 ),CDI治療- 輸液應(yīng)該多快？ 速度取決于臨床癥狀及高張性嚴(yán)重程度 仔細(xì)觀察組織灌注與中樞神經(jīng)癥狀 不推薦按某個(gè)公式計(jì)算凈水丟失量進(jìn)行補(bǔ)充 定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉 血鈉值的下降應(yīng)不超過(guò)5 mEq/L/hr為限,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 12 ),CDI治療 - 激素類藥物 加壓素(vasopressin)水溶性 適用于顱腦損傷或垂體術(shù)后等急性CDI 作用短暫，便于調(diào)整 慢性CDI無(wú)應(yīng)用價(jià)值 冠心病患者慎用,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 13 ),CDI治療 - 激素類藥物 合成加壓素(desmopressin) 抗利尿作用明顯 治療重度或完全型CDI的首選藥物 血管收縮作用較弱,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 14 ),CDI治療 - 非激素類藥物 輔助性治療 利尿劑可減少由DI引起的多尿 雙氫克尿噻或速尿 作用機(jī)制不明,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 15 ),腎性尿崩癥(NDI) 定義 正常腎髓質(zhì)滲透壓梯度 正常血漿ADH濃度 腎集合管對(duì)水分的再吸收（ADH依賴性）發(fā)生混亂 即真性NDI,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 16 ),NDI分型 家族性NDI 屬于真性NDI 內(nèi)源性或外源性ADH都不發(fā)生效應(yīng) 激素治療無(wú)效 獲得性NDI 有害物質(zhì)應(yīng)用 電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重低鉀血癥（近端上皮細(xì)胞空泡化） 高鈣血癥（影響腎髓質(zhì)滲透壓梯度） 治療基本上與CDI相同,尿崩癥(diabetes insipidus) ( 17 ),CDI 近期內(nèi)垂體手術(shù) 家族中曾有嬰兒酷愛(ài)飲水 有時(shí)抽搐，早年死亡 血漿ADH水平低或測(cè)不到,NDI 應(yīng)用有害藥物 血漿ADH水平正常或增高 輸液不當(dāng)引起多尿 所謂“量出為入”,DI的鑒別診斷,高滲性與高張性并存,高滲性與高張性并存,2. 低滲液丟失 凈水丟失：ICF和ECF按比例丟失 等滲鹽液丟失：ECF選擇性減少 鈉鹽主要在ECF PV = ECF的1/4 PV明顯減少 即使中等量低滲鹽液丟失也能引起低血壓,高滲性與高張性并存,低滲液丟失 如果丟失的液體只含有鉀 ICF主要受影響 如果丟失的液體含有鈉和鉀 將按照鉀鈉在丟失液體中不同含量 ECF與ICF按比例丟失,高滲性與高張性并存,低滲液丟失 凈水丟失使血鈉上升至153 mEq/L 低滲液丟失時(shí)血鈉則升至146 mEq/L 這是因?yàn)?等滲液丟失對(duì)血鈉沒(méi)有影響 凈水丟失使血鈉升高 低滲液丟失容易產(chǎn)生低血壓 凈水丟失易出現(xiàn)高鈉血癥及中樞神經(jīng)癥狀,高滲性與高張性并存,低滲液丟失的病因 胃腸功能紊亂 如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、大量腹瀉 腎性低滲液丟失 如滲透性利尿 高血糖（糖尿） 高蛋白營(yíng)養(yǎng) 泌尿系梗阻解除后利尿期（尿中尿素增多） 大量出汗 應(yīng)用高滲透析液、經(jīng)腹膜丟失,高滲性與高張性并存,低滲液丟失-臨床表現(xiàn)與診斷 主要特征 高滲狀態(tài)（口渴、黏膜發(fā)干） 血容量減少（體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速） 診斷需注意： 低滲液丟失使PV明顯減少刺激渴感大量飲水水潴留無(wú)高張性甚至出現(xiàn)低張性 高張性與低容量并存 提示低滲液丟失同時(shí)有攝入障礙,高滲性與高張性并存,低滲液丟失的治療 血容量不足時(shí)，首要措施補(bǔ)充容量 等滲鹽液主要存留在ICF間隙 膠體液主要存留在血管內(nèi)間隙 血容量補(bǔ)充列為首位 糾正高鈉血癥、補(bǔ)充丟失的水分，應(yīng)列為第二位,高滲性與高張性并存,3