VTE防治指ACCP.ppt

VTE防治指南,甘肅省人民醫(yī)院 李 安 強(qiáng),參考美國(guó)ACCP-10及中國(guó)圍手術(shù)期血栓性疾病防治指南2018版,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism,VTE),VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾病：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙,DVT,PTE,VTE,VTE年發(fā)生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常見的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率“3,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南 第10版（ACCP10）,2016年1月頒布 刊登在Chest1月supplement 90位專家組成的國(guó)際專家組共同制定 內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè) 包含700多項(xiàng)綜合性建議, 權(quán)威性 對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧 來(lái)自12 個(gè)國(guó)家的 90 位專家共撰寫了82 篇綜述 強(qiáng)調(diào)多中心、RCT臨床研究 靈活性 對(duì)于不確定的情況，采用分級(jí)證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn),2016ACCP（第10版）抗凝指南,Grade 1（1級(jí)推薦） 獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦） Grade 2（2級(jí)推薦） 對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議） 證據(jù)級(jí)別 高質(zhì)量：A 中等質(zhì)量：B 較低質(zhì)量：C,ACCP10支持證據(jù)的方法學(xué)力度,推薦：,1A、1B、1C,建議：,2A、2B、2C,VTE一級(jí)預(yù)防： 識(shí)別高危患者 預(yù)防性抗凝,VTE危險(xiǎn)因素,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 紅血球生成素 急性內(nèi)科疾病 炎癥性腸病 腎病綜合癥 骨髓增殖性疾病 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 肥胖 中心靜脈導(dǎo)管 原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向,手術(shù) 創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷） 制動(dòng)，下肢輕癱 癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性） 癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療） 靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形） 既往VTE史 年齡增加 懷孕期和產(chǎn)后 含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療,低危人群 住院患者： 內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短 外科：手術(shù)時(shí)間 30 min, 可以活動(dòng), 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 推薦的預(yù)防措施： 多活動(dòng),中危人群 住院患者： 內(nèi)科：臥床/病重 外科：普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù) 可供選擇的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、 器械預(yù)防 治療開始：術(shù)后越快越好 治療時(shí)間：直至出院 (而不是“可以活動(dòng)”),高危人群 住院患者：接受大型骨科、腹部手術(shù)的患者 可供選擇的抗凝藥物：LMWH、 磺達(dá)肝葵鈉 、VKA等 LMWH及其他抗凝藥 （2B） 治療開始：術(shù)前預(yù)防術(shù)后盡早 （12小時(shí) 1B） 抗凝時(shí)間：35天 （ 10 天 2-4 周 2B),器械預(yù)防主要用于 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A） 不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）,腫瘤患者預(yù)防措施 建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A) 由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A) 對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）。,普外科圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素評(píng)估,普外科圍手術(shù)期Caprini評(píng)分,VTE的診治： 高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C） 靜脈血栓的診斷首先要進(jìn)行臨床癥狀的評(píng)估，而不是對(duì)所有患者進(jìn)行輔助檢查（1B） 血栓可能性低的患者可先進(jìn)行D-二聚體檢查（2C） 血栓可能性高的患者行超聲檢查（2C） DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（2C）,靜脈血栓的藥物治療,急性下肢DVT： UFH iv優(yōu)于 LMWH ih 優(yōu)于 ih UFH （2B） 急性下肢DVT LMWH每日2次注射優(yōu)于1次 （2C） 急性下肢DVT 建議單純抗凝而非全身、導(dǎo)管溶栓 （2C） 行切開取栓后的抗凝強(qiáng)度同單純抗凝治療 （1B）,華法林的使用,華法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素橋接 最佳INR值為2-3 INR若控制穩(wěn)定，可4-12周復(fù)查一次凝血 INR長(zhǎng)期穩(wěn)定患者，單次INR低于2無(wú)需肝素橋接 INR在4.5-10之間時(shí)，不推薦常規(guī)使用維K，10時(shí)需使用 決定停止抗凝后，可直接停用華法林，無(wú)需逐漸停用,普通肝素的使用,靜脈使用 團(tuán)注：80u/kg 或 5000u 持續(xù)泵入:18u/kg/h 或 1000u/h （2C） 皮下注射 首次333u/kg，此后250u/kg 無(wú)需監(jiān)測(cè) （2C）,低分子肝素的使用,腎功能不全患者低分子肝素需減量 （2C） LMWH每日一次注射優(yōu)于2次 （2C） HIT并發(fā)血栓患者，推薦使用非肝素抗凝劑：阿加曲班、重組水蛭素或達(dá)那肝素優(yōu)于其他非肝素抗凝劑（1C），腎功能不全者阿加曲班最優(yōu)（2C），血小板恢復(fù)后開始低劑量華法林治療,各種抗凝藥物的圍術(shù)期管理,華法林 腹部盆腔等常規(guī)術(shù)前5天停用，術(shù)后12-24小時(shí)恢復(fù) 牙科手術(shù)前停用2-3天，或不停藥同時(shí)使用口服止血藥 皮膚淺表及白內(nèi)障手術(shù)無(wú)需停藥 機(jī)械瓣膜等需血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，需用低分子肝素橋接 普通肝素 術(shù)前4-6小時(shí)停藥 低分子肝素 術(shù)前24小時(shí)停藥 術(shù)后48-72小時(shí)恢復(fù)而不是24小時(shí),淺靜脈血栓：長(zhǎng)度大于5cm，建議抗凝45天 （2B） 上肢靜脈血栓：多為PICC管引發(fā)，若需使用可不拔除PICC管，抗凝至少3個(gè)月，癌癥患者帶管長(zhǎng)期抗凝直至拔管（1C），無(wú)癌已移除導(dǎo)管的血栓抗凝3個(gè)月（1B） 內(nèi)臟靜脈血栓：有癥狀進(jìn)行抗凝（1B），無(wú)癥狀無(wú)需抗凝（2C）,孕婦：建議使用LMWH（1B）不推薦使用口服抗血栓藥物（1C） 哺乳期婦女：不推薦使用磺達(dá)肝癸鈉(2C)、及口服Xa拮抗劑利伐沙班(1C)，可使用華法林、普通肝素（1A）、低分子肝素、達(dá)那肝素（1B）、阿司匹林（2C）。 兒童用藥：肝素監(jiān)測(cè)Xa因子活性（抗Xa0.35-0.7U/mL），華法林INR2-3，阿司匹林1-1.5mg/kg/d（2C）,存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A） 首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A） 首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到3040mmHg （證據(jù)級(jí)別：1A）,腔靜脈濾器植入,對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（1B） 急性DVT患者存在抗凝禁忌，建議植入濾器 （1B） 進(jìn)行常規(guī)抗凝時(shí)，血栓仍繼續(xù)增長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)生肺栓塞時(shí)建議濾器植入 （1B） 濾器植入后若出血風(fēng)險(xiǎn)去除，仍因進(jìn)行常規(guī)抗凝治療 （2B）,DVT手術(shù)治療： 近端DVT（發(fā)病14天內(nèi)預(yù)計(jì)生命期大于1年）可以考慮導(dǎo)管溶栓（ CDT )（2B）或手術(shù)取栓（2B），以縮短恢復(fù)時(shí)間和減少靜 脈血栓后遺癥（PTS），取栓術(shù)后抗凝強(qiáng)度如常規(guī)患者（1B） CDT成功后可以用球囊擴(kuò)張或支架治療殘余靜脈疾病（2C） DVT患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（1A）,PE的治療,急性PE患者，推薦立即進(jìn)行LMWH，UFH抗凝治療 （1B） 懷疑PE的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療 （2C） 急性PE患者伴低血壓且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議全身溶栓治療 （2C） 急性PE患者伴低血壓和（I）禁忌溶栓、（）溶栓失敗、或（iii）溶栓起效前可能休克死亡者 建議導(dǎo)管碎栓取栓 （2C） 急性PE患者伴低血壓和（I）禁忌溶栓、（）溶栓、導(dǎo)管取栓失敗、或（iii）