子宮腫瘤ppt課件

婦產(chǎn)科學,主編 謝幸 茍文麗,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(第8版) 配套課件,3,第三十章 子宮腫瘤,編者 張淑蘭（中國醫(yī)科大學）,子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據(jù)是病理。惡性腫瘤的分期對制定治療方案判斷預后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術(shù)、化療、放療和綜合治療。規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢。,第三十章 子宮腫瘤,第一節(jié) 子宮肌瘤 uterine myoma,定義 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于3050歲婦女，20歲以下少見。 據(jù)尸檢統(tǒng)計，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報道發(fā)病率遠低于肌瘤真實發(fā)病率。,第一節(jié) 子宮肌瘤,病 因,確切的發(fā)生原因尚未明了 其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān) 肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性 孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用 遺傳因素,第一節(jié) 子宮肌瘤,1. 按肌瘤生長部位分兩類: 子宮體肌瘤(90%) 子宮頸肌瘤(10%),2. 根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類： 肌壁間肌瘤(60%70%) 漿膜下肌瘤(20%) 黏膜下肌瘤(1015%) 各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤,第一節(jié) 子宮肌瘤,病 理,巨檢： 肌瘤為實質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長大或多個相融合時，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。,第一節(jié) 子宮肌瘤,鏡下所見 主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。 極少情況下組織形態(tài)學具有特征的特殊類型：富細胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。,第一節(jié) 子宮肌瘤,肌 瘤 變 性*,肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性， 常見5種： 1.玻璃樣變（hyaline degeneration）： 透明變性最常見 2.囊性變（cystic degeneration） 3.紅色變（red degeneration）: 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。,第一節(jié) 子宮肌瘤,4.肉瘤樣變（sarcomatous changes) 發(fā)生率約0.4%0.8左右多見于年齡較大的患者 5.鈣化（degeneration with calcification） 多見于血供不足的肌瘤,第一節(jié) 子宮肌瘤,臨 床 表 現(xiàn),子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。,第一節(jié) 子宮肌瘤,1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長* 經(jīng)量增多及經(jīng)期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。,臨床表現(xiàn)* -癥狀,第一節(jié) 子宮肌瘤,2. 腹部腫塊 肌瘤較小時在腹部觸及不到腫塊 當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及,第一節(jié) 子宮肌瘤,3.白帶增多 肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。 子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。 若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。,第一節(jié) 子宮肌瘤,子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急 宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留 子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀 闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴張甚至發(fā)生腎盂積水,第一節(jié) 子宮肌瘤,4. 壓迫癥狀,5.其他 常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重 肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛 漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛 子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛 黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn),第一節(jié) 子宮肌瘤,體 征,決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān) 大肌瘤可在下腹部捫及實質(zhì)性不規(guī)則腫塊,第一節(jié) 子宮肌瘤,體 征,婦科檢查 子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)狀突起 漿膜下肌瘤可捫及單個實質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連 黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚 若伴感染時可有壞死、出血及膿性分泌物,第一節(jié) 子宮肌瘤,診 斷,根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。 B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。 MRI可準確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。 如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。,第一節(jié) 子宮肌瘤,鑒 別 診 斷,妊娠子宮 肌瘤囊性變時質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。,第一節(jié) 子宮肌瘤,鑒 別 診 斷,卵巢腫瘤 多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。,第一節(jié) 子宮肌瘤,鑒 別 診 斷,子宮腺肌病 可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時兩者可以并存。,第一節(jié) 子宮肌瘤,子宮惡性腫瘤 （1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速, 多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。 （2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要 癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟 （3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等 癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜 下肌瘤鑒別,鑒 別 診 斷,第一節(jié) 子宮肌瘤,鑒 別 診 斷,其他 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。,第一節(jié) 子宮肌瘤,治療原則,觀察等待 藥物治療 手術(shù)治療 其他治療,肌瘤剔除術(shù),子宮切除術(shù),治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。,子宮動脈栓塞術(shù),宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù),第一節(jié) 子宮肌瘤,肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致早期流產(chǎn) 肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等,子宮肌瘤合并妊娠,第一節(jié) 子宮肌瘤,胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產(chǎn)后出血 妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解 妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預防產(chǎn)后出血 若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時切除 肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定,子宮肌瘤合并妊娠,第一節(jié) 子宮肌瘤,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌 Endometrial Carcinoma,子宮內(nèi)膜癌的流行病學,定義 發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。 為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7，占女性生殖道惡性腫瘤2030。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75發(fā)生于50歲以上婦女。 近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,分型,I 型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù) 發(fā)生在絕經(jīng)后以及長期服用他莫昔芬的婦女 均為子宮內(nèi)膜樣腺癌 腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預后好 型：非激素依賴型，發(fā)病與雌激素無明確關(guān)系 較少見，包括：漿乳癌、透明細胞癌、腺鱗癌等 多見于老年體瘦婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良 10%與遺傳有關(guān)：林奇綜合征,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,病理特點,同組織學類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別。 分為兩種類型： 彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。 局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤肌層。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,內(nèi)膜樣腺癌：占8090%。按腺癌分化程度分為級（高分化，G1）、級（中分化，G2）、級（低分化，G3）。分級愈高，惡性程度愈高 腺癌伴鱗狀上皮分化 漿液性癌：占19。惡性程度高，預后極差 黏液性癌：約占5，病理行為與內(nèi)膜樣癌相似，預后較好 透明細胞癌：不足5%, 惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移,病理特點,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 血行轉(zhuǎn)移：晚期患者經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌分期（2009年FIGO分期）,臨床表現(xiàn),早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 （一）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。 （二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,臨床表現(xiàn),體征：早期患者婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,診 斷,除根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征外，確診依據(jù)是病理組織學檢查。 1.病史及臨床表現(xiàn) 對于絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理。對以下情況婦女要密切隨訪：有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲者；有長期應(yīng)用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。必要時進行診斷性刮宮送組織病理學檢查。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,診 斷,2.影像學檢查 經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度，為臨床診斷及處理提供參考。 3.診斷性刮宮（diagnostic curettage） 常用并有價值的診斷方法。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,診 斷,4.宮腔鏡檢查 可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少對局灶型子宮內(nèi)膜癌的漏診。 5.其他 （1）子宮內(nèi)膜吸片法細胞學檢查和子宮內(nèi)膜抽吸活檢 （endometrial aspiration biopsy）也可明確診斷。 （2）血清CA125測定：有子宮外轉(zhuǎn)移者，血清CA125值會升高。同時也可作為療效觀察的指標。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,鑒別診斷,絕經(jīng)后及絕經(jīng)過渡期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀 1. 功能失調(diào)性子宮出血：以月經(jīng)紊亂（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血）為主要表現(xiàn)。 2. 老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶。檢查時可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點、分泌物增多等表現(xiàn)。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,鑒別診斷,3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉:有月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血，可行B型超聲檢查、宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮以明確診斷。 4.內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌:均可有陰道排液增多或不規(guī)則流血。分段診刮及影像學檢查可協(xié)助鑒別。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,治 療,原則： 主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物（化學藥物及激素）治療。應(yīng)根據(jù)腫瘤累及范圍及組織學類型，結(jié)合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案。早期患者以手術(shù)為主，按手術(shù)-病理分期的結(jié)果及存在的復發(fā)高危因素選擇輔助治療；晚期則采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,預 后,影響預后的因素主要有： 腫瘤的惡性程度及病變范圍，包括病理類型、組織學分級、肌層浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外病灶 患者全身狀況 治療方案選擇,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,隨 訪,治療后應(yīng)定期隨訪，7595復發(fā)在術(shù)后23年內(nèi)。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括詳細詢問病史、盆腔檢查、陰道細胞學涂片、胸部X線攝片、血清CA125檢測等，必要時可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2