異位妊娠護(hù)理查房.ppt

,異位妊娠,正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體 腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。 異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別。 異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等； 宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。 在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見。（包括間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠，以壺腹部妊娠多見，間質(zhì)部和傘部少見）,定義,任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵 管妊娠 輸卵管炎癥 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 其他：內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性。,病因,輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管官腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不 完全，受精卵植入后，不能適應(yīng)孕卵的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸 卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果： 輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。 輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右；壺腹部8周；間質(zhì)部12-16周，類似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血 陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的包塊不消散，血腫變硬并粘連。 繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶有存活繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育,病理,臨床表現(xiàn),癥狀 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥與休克 腹部包塊,體征 貧血貌 腹部檢查：有明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，以患側(cè)為著。出血多有移動(dòng)性濁音 盆腔檢查：陰道少量血液，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時(shí)引起劇烈疼痛（主要體征之一）,停經(jīng)： 除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)史較長(zhǎng)外，大都有68周的停經(jīng)史。但20%左右孕婦主訴無停經(jīng)史，誤認(rèn)為不規(guī)則陰道流血是月經(jīng)來潮,腹痛：最主要的癥狀。 胚胎在輸卵管內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育一側(cè)下腹部或酸脹感； 輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂一側(cè)下腹撕裂樣疼痛， 伴惡心 嘔吐； 血液聚集在病變區(qū)一側(cè)下腹痛； 血液聚集在子宮直腸陷凹肛門墜脹感； 血液流向全腹疼痛向全腹擴(kuò)散； 血液刺激膈肌肩胛部放射性疼痛,陰道流血 胚胎死亡后，有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，少于月經(jīng)量。流血時(shí)常伴有蛻膜管或蛻膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。,暈厥與休克 腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者休克，嚴(yán)重程度與出血速度和出血量成正比，與陰道流血量不成比例。,腹部包塊 血液凝固與周圍組織或器官可發(fā)生粘連形成包塊，若包塊較大或位置較高，可于腹部觸及。,腹部檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，尤以患側(cè)為甚，輕度腹肌緊張。 盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管病輕度壓痛；流產(chǎn)或破裂者，出現(xiàn)宮頸抬舉痛或搖擺痛；子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮成漂浮感。 陰道后穹窿穿刺：（簡(jiǎn)單可靠）若抽出暗紅色，不凝固的血液說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。 HCG測(cè)定：早期診斷異位妊娠的重要方法 B超檢查：陰道B超準(zhǔn)確率高。宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物，宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，若包塊內(nèi)有胚囊或胎心搏動(dòng)則可確診。 腹腔鏡檢查：適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或少量出血。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做。 子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。,診斷檢查,手術(shù)治療 輸卵管切除術(shù) ：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，切除輸卵管。尤其是發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重內(nèi)出血。 保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下 非手術(shù)治療 化學(xué)藥物治療：常用甲氨蝶呤（MTX）,處理原則,甲氨蝶呤（MTX）屬葉酸類似物，主要是抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落。其主要副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，肝腎功能損害，口腔潰瘍等，停藥后可以逐步恢復(fù)正常，必要時(shí)對(duì)癥治療可以減輕癥狀。 適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的患者 條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；血B-hcg小于3000mIU/ml；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血,1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天為一個(gè)療程。 用藥4天和7天復(fù)查HCG，下降15%,應(yīng)重復(fù)劑量治療 2.中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療 3.期待療法： 疼痛輕微，出血少，隨診可靠；無輸卵管破裂指證；輸卵管妊娠病灶直徑3cm；血B-hcg1000mIU/ml且繼續(xù)下降；宮頸妊娠及殘角子宮妊娠,非手術(shù)治療方案：,患者何宇婷，22歲。 主訴：停經(jīng)47天，下腹脹痛伴少量陰道出血1天。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，16歲初潮，周期30天，經(jīng)期4天，量中，無痛經(jīng)。LMP：2015-6-6，7-10自測(cè)尿HCG陽性，未予重視，7-20外院就診， B-hcg：6864mIU/ml，B超示：右側(cè)宮角區(qū)混合性回聲，右側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，密切隨訪。7-23至我院就診， B超示：右側(cè)宮角突起混合占位，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠可能，右側(cè)宮角妊娠不除外（右側(cè)宮角突起回聲紊亂區(qū)41*39*38mm，內(nèi)胚囊樣結(jié)構(gòu)18*18*18mm，胚芽長(zhǎng)7mm，胎心未見）；右側(cè)囊塊，卵巢來源可能（56*55*49mm）。急診擬“異位妊娠可能”收入院。7-24在全麻下行“宮腔鏡檢查+腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除+右側(cè)卵巢囊腫剝除+盆腔粘連分解術(shù)”。現(xiàn)患者一般情況可，各導(dǎo)管已拔除。,病例,疼痛 ：與手術(shù)傷口疼痛有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)異位妊娠術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān) 恐懼： 與擔(dān)心手術(shù)治療對(duì)今后生育的影響有關(guān) 生活自理缺陷： 與手術(shù)后限制活動(dòng)有關(guān),護(hù)理診斷,一、接受手術(shù)治療患者的護(hù)理,護(hù)理措施,1、在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的同時(shí)，配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)出血的患者，護(hù)士應(yīng)立即開放靜脈，交叉配血，做好輸血輸液的準(zhǔn)備，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。,1.全麻術(shù)后平臥6h后協(xié)助翻身。 2.監(jiān)測(cè)BP，P，R，SpO2每半小時(shí)一次（至少6次）至平穩(wěn)。 3.觀察傷口有無滲血、疼痛。 4.妥善固定引流管及導(dǎo)尿管，保持各導(dǎo)管通暢，觀察尿液性狀，記錄尿量，每日會(huì)陰擦洗2次。記錄引流液色及量。 5.全麻術(shù)后患者禁食6h，開始協(xié)助飲水，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)食，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前禁食易產(chǎn)氣食物。 6.做好預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，減輕患者疼痛和不適。 7.根據(jù)情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，觀察有無陰道流血。,心理護(hù)理 針對(duì)患者的年齡、性別、文化程度等具體情況，客觀地做好解釋工作，使患者了解保守治療的方法及優(yōu)點(diǎn)，預(yù)后及治療期間的注意事項(xiàng)，失敗后的處理等，使其在自愿的基礎(chǔ)上主動(dòng)配合。 保持良好的心態(tài)，有利于再次受孕，可從事有利于健康的娛樂活動(dòng)。再次受孕時(shí)，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，防止再次異位妊娠。,二、接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理,密切觀察患者的一般情況、生命體征，重視患者主訴，注意陰道流血及腹痛情況。 護(hù)士應(yīng)告訴患者病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛劇烈、肛門墜脹感明顯等，以便當(dāng)患者病情發(fā)展時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與處理。 使用MTX的患者做好用藥護(hù)理 患者應(yīng)臥床休息，避免腹壓增大的動(dòng)作，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)，在患者臥床期間，護(hù)士應(yīng)提供相應(yīng)的生活護(hù)理。 做好輔助檢查，護(hù)士協(xié)助留取血標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)治療效果。 指導(dǎo)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。,用藥前：護(hù)士應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致地講解藥物的作用及不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者，以增加患者藥物治療的信心，從而以最佳的心理狀態(tài)接受治療。 用藥期間：患者在藥物治療期間以臥床休息為主，護(hù)士指導(dǎo)家屬做好臥床休息期間的生活護(hù)理。正確使用MTX：必須深部肌內(nèi)注射，因?yàn)榧?nèi)注射時(shí)局部刺激性較大，同時(shí)向患者解釋，以取得配合。操作要注意保護(hù)患者，更要注意自己的防護(hù)。要注意經(jīng)常更換注射部位。 用藥后：注意觀察藥物的不良反應(yīng)，告知患者停藥后癥狀慢慢消失。做好口腔護(hù)理，可用0.02%呋喃妥因漱口液或甲硝唑液0.1g，每日三次漱口。,MTX用藥護(hù)理,結(jié)賬： 磁卡，押金單，洗澡卡以及出院證至一樓結(jié)賬 保持心情愉快，生活有規(guī)律，注意休息 禁性生活1個(gè)月，避孕3個(gè)月至半年。 避免重體力勞動(dòng) 做好個(gè)人