高血壓藥物選擇ppt課件

高血壓診療思路及藥物選擇,血壓水平的定義和分類,分類 理想血壓 正常血壓 正常高值 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 單純收縮期高血壓 (ISH),收縮壓 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒張壓 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級 (1、2、3),單點(diǎn)監(jiān)測-多點(diǎn)全方位監(jiān)測 診室 家庭自測 動態(tài)血壓監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)高血壓,頭痛、頭暈、頭脹、頭沉、脖子發(fā)硬、走路像踩棉花、耳鳴、健忘、失眠、乏力、心悸 無癥狀,眼底出血或視物模糊 眼科檢查時發(fā)現(xiàn)動脈硬化的表現(xiàn) 鼻紐 血壓急劇升高時可發(fā)生劇烈頭痛、頭暈、惡心、心悸、視力障礙，甚至昏迷、抽搐等表現(xiàn) 定期測量血壓，尤其是有高血壓家族史或處于正常高值血壓患者,有合并癥的患者達(dá)標(biāo)率更低,達(dá)標(biāo)率（%）,中華心血管病雜志 2010,3：230-238,影響高血壓的因素？,遺傳 父母均患高血壓，其子女的高血壓發(fā)生率可達(dá)46%； 父母中一人患高血壓，子女高血壓發(fā)生率為28%； 父母血壓正常，子女高血壓發(fā)生率僅為3%。,超重或肥胖 體重與血壓有高度的相關(guān)性； 有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高23倍,工作壓力過重 體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增多，它們會引起血管的收縮，血壓的升高，心臟負(fù)荷加重。,不良生活習(xí)慣 過多的鈉鹽 大量飲酒 膳食中過多脂肪的攝入 經(jīng)常熬夜,飲酒 過量飲酒量與血壓之間存在劑量反應(yīng)的關(guān)系 過度飲酒還有導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn) 我國高血壓防治指南建議男性每日飲酒不超過30mg(約1兩白酒)，女性應(yīng)不超過20mg,吸煙 吸煙可加速動脈粥樣硬化，引起血壓升高 吸兩支煙10分鐘后由于腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收縮壓和舒張壓均升高 吸煙者易患惡性高血壓 煙葉中尼古丁影響降壓藥的療效,性格 性格、情緒的變化都會引起人體內(nèi)產(chǎn)生很多微妙的變化，比如說一些促使血管收縮的激素在發(fā)怒、急躁時分泌旺盛,性別與年齡 女性在更年期以前，患高血壓的比例較男性略低； 更年期后則與男性患病率無明顯差別，甚至高于男性,原發(fā)還是繼發(fā)性,原發(fā)性高血壓： 發(fā)病率 95% 家族史 繼發(fā)性高血壓：5% Cushings syndrome hyperaldosteronism pheochromocytoma 腎臟疾病 腎動脈狹窄 甲狀腺疾病 呼吸睡眠暫停,藥物引起的高血壓 皮質(zhì)類固醇（強(qiáng)的松等）；非甾體類抗炎藥等；雌激素和避孕藥；環(huán)孢素；促紅素；治療偏頭痛的藥物等,高血壓的治療,非藥物治療（改變生活方式） 藥物治療,JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560,生活方式改善與血壓下降,國內(nèi)外研究均顯示 高血壓患者常合并多個危險(xiǎn)因素,美國，F(xiàn)ramingham研究， 高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者超過80%1,中國，2009年CONSIDER研究， 高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者近98%2,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,1. Kannel WB.AJH .2000;13:3S-10S 2.李紅娟,等.中華心血管病雜志。2011; 39(Suppl)：252,1RF,2RF,3RF,危險(xiǎn)因素包括：吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動等,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,男性,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,指南的降壓治療策略在發(fā)生改變,ESC指南,JNC指南,中國指南,NICE指南,個體化治療,WHO指南,血壓的晝夜變化節(jié)律,中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011年10月11日,高血壓的時間治療學(xué)是將投藥劑量與疾病發(fā)生的晝夜節(jié)律有機(jī)結(jié)合，找出藥物毒性最低，療效最高的時間規(guī)律，選擇最佳的給藥時間,根據(jù)血壓類型（杓型和非杓型）制訂降壓方案，調(diào)整藥物種類和劑量，規(guī)定最佳服藥時間，才能獲得更好的療效。,抵抗性還是頑固性高血壓 ：不同的作用機(jī)制？,抵抗性高血壓的機(jī)制：多種病因造成的持續(xù)性的液體潴留 頑固性高血壓或降壓治療失敗機(jī)制：交感神經(jīng)輸出過多（RDN?） 24小時尿去甲腎上腺素排泌 門診及動態(tài)心率 螺內(nèi)酯的反應(yīng),1、小劑量開始、逐步加量 2、優(yōu)先選擇長效制劑、平穩(wěn)控制血壓 3、聯(lián)合用藥、或固定復(fù)方制劑，二級以上 4、個體化治療,降壓藥物應(yīng)用基本原則,中國高血壓人群的特點(diǎn),中國高血壓防治指南2010,降壓藥物的種類,利尿劑 受體阻滯劑 CCB ACEI ARB 固定配方,CCB,DHP類鈣拮抗劑長效制劑的進(jìn)展,力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案,2010版中國高血壓防治指南,我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),AHA指南 高血合并壓穩(wěn)定型心絞痛患者的治療,如BB、ACEI和利尿劑等藥物使用后心絞痛或高血壓仍未得到控制，應(yīng)加用長效二氫吡啶CCB,LM Van Bortel教授 是否存在具有明確的動脈保護(hù)作用的降壓藥物？,降壓藥物對血管功能的影響,Vlachopoulos et al. Atherosclerosis 241 (2015) 507-532.,2015 ESH-CRAVE研究作者 C. Vlachopoulos 近期綜述,頸動脈內(nèi)膜中層厚度： 降低；- 中性作用 動脈僵硬度，所有的療效均為長期（1個月）： 降低；- 中性作用 中心動脈SBP(cSBP)：比較對cSBP的療效與對外周動脈SBP(pSBP)的療效，cSBP pSBP 對cSBP的療效更顯著；cSBP= pSBP 對二者的療效相似；cSBP pSBP 對cSBP的療效弱于pSBP 波反射（增強(qiáng)指數(shù)）： 降低；- 中性作用； 增加 內(nèi)皮功能： 獲益較弱；+有益；- 中性作用 a 對大循環(huán)影響更明顯； b 對微循環(huán)影響更明顯； c 阿替洛爾作用中性，美托洛爾獲益較弱,ARB ACEI,適用人群及用藥原則,適應(yīng)證,禁忌證,臟器保護(hù)證據(jù)充分 左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病 特別適用于伴有心衰、心梗、房顫、蛋白尿、糖尿病腎病 起效緩慢 幾周、持久平穩(wěn) 限鹽、聯(lián)合利尿劑可使起效增快、作用增強(qiáng),ARB禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者 ACEI刺激性干咳，血管性水腫 血肌酐升高時慎用，應(yīng)定期檢測肌酐及血鉀,心衰 心梗后 糖尿病腎病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房顫 代謝綜合征,纈沙坦是擁有FDA 高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥,坎地沙坦,利尿劑,適應(yīng)癥： 助手藥物 排鈉，減少細(xì)胞外容量 降低外周血管阻力 起效平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)時間相對較長 適用于輕中度高血壓 可增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 推薦小劑量 對單純收縮期高血壓、鹽敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有較強(qiáng)的效應(yīng) 不良反應(yīng)：低鉀血癥，影響血脂、血糖、血尿酸代謝，保鉀利尿劑不宜與ACEI及ARB聯(lián)合。,受體阻滯劑,適應(yīng)癥 ：快速心律失常 心率快的中青年患者或合并心絞痛 起效較快， 對老年患者療效相對較差 抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動狀態(tài)下的急劇升高 禁忌癥：心動過緩、影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)、較高劑量可致撤藥綜合征、增加胰島素抵抗、掩蓋和延長低血糖反應(yīng)、乏力、四肢發(fā)冷、抑制心肌收縮力、抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能、增加氣道阻力 禁用于急性心衰、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯,固定配方： 老復(fù)方：降壓零號，復(fù)方降壓片 新復(fù)方：纈沙坦氫氯噻嗪等,其他類降壓藥物,交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂定 直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪 1拮抗劑 ：特拉唑嗪等 上述藥物曾多年應(yīng)用與臨床，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)應(yīng)用,降壓治療方案,大多數(shù)無并發(fā)癥的患者可單獨(dú)或者聯(lián)合使用上 述五類藥物 治療應(yīng)從小劑量開始 根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等具體選擇 2級高血壓患者在開始就可以采用兩種藥物 聯(lián)合治療有利于血壓較快達(dá)到目標(biāo)，減輕不良反應(yīng),聯(lián)合治療方案,主要推薦方案：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+受體拮抗劑 次選方案：利尿劑+受體拮抗劑、受體拮抗劑+受體拮抗劑、二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑 三種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包括利尿劑 數(shù)周甚至數(shù)月達(dá)標(biāo) 降壓治療的益處主要是長期控制血壓達(dá)標(biāo) 治療依從性非常重要：良好溝通、病人參與治療計(jì)劃、家中測血壓,頑固性高血壓的治療,假性難治性高血壓：測量錯誤，白大褂