肝癌射頻消融術(shù)后影像評價ppt課件(1)

淺談肝癌射頻消融術(shù)后影像評價,肝癌射頻消融治療（RFA）是借助影像手段導(dǎo)向，通過熱效應(yīng)引起肝癌組織凝固性壞死的一種治療方法。 北美放射學(xué)會于1997年提出腫瘤消融的概念，將其分為化學(xué)消融、熱消融、冷凍消融。RFA屬于熱消融。,RFA治療機制,1.高溫使靶區(qū)的腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細胞。 2.高溫影響腫瘤細胞質(zhì)膜的相變及流動性，從而影響細胞膜的各種功能。 3.高溫增加腫瘤細胞內(nèi)溶酶體酶的活性，影響多種細胞器尤其是線粒體的正常功能。 4.高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固，形成反應(yīng)帶，從而減少或阻斷腫瘤血供，防止腫瘤擴散。,5.在腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死過程中，細胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細胞免疫表型變化，可刺激機體產(chǎn)生特異性抗體，而殺滅或抑制腫瘤的生長或擴散，即所謂的“內(nèi)源性疫苗”作用。,RFA后肝組織病理演變,1.術(shù)后24h-48h：表現(xiàn)為三個不同的區(qū)域：（1）中央壞死區(qū)表現(xiàn)為肝細胞的分離和組織的壞死。 （2）由于中央壞死堵塞了流出道，移行區(qū)表現(xiàn)為肝竇內(nèi)充血。 （3）周圍區(qū)域表現(xiàn)出輕微的反應(yīng)，主要為肝細胞水腫及肝竇充血。,3-10d：中央?yún)^(qū)腫瘤細胞凝固性壞死，移行區(qū)及周圍區(qū)域局部粒細胞浸潤，肝竇充血膨脹，并可見肝細胞再生及肉芽組織的生成。 10d-6個月，再生組織逐漸過渡為瘢痕組織。 6個月后，中央壞死區(qū)四周為瘢痕組織，瘢痕組織四周又被正常肝組織包繞。,RFA術(shù)后影像評價手段,超聲（US） X線計算機體層成像（CT） 磁共振成像（MRI） 數(shù)字減影血管造影（DSA） 核醫(yī)學(xué)影像,RFA術(shù)后CT影像表現(xiàn)及評價,肝癌RFA后CT掃描顯示消融區(qū)低密度，多呈圓形或卵圓形，也可表現(xiàn)為不規(guī)則形（視消融電極形態(tài)而定），并隨著時間逐漸縮小甚至完全消失。日本肝癌研究協(xié)會2009年修訂的肝癌治療后療效評價指南 提出病灶完全壞死的標準：原病灶于增強CT的動脈期和延遲期呈無殘存低密度表現(xiàn)，較周圍肝實質(zhì)表現(xiàn)為更低密度區(qū)域，并且無殘存低密度區(qū)需要覆蓋術(shù)前CECT延遲期掃描顯示的低密度區(qū)，否則局部復(fù)發(fā)率較高。 部分病例表現(xiàn)在低密度消融區(qū)內(nèi)有高密度，這是由于病灶出血或細胞明顯脫水壞死所致。,RFA術(shù)后不均勻的凝固性壞死存在2種結(jié)構(gòu)： （1）完全性凝固性壞死，CT平掃表現(xiàn)為低密度改變。 （2）殘存的腫瘤細胞島：與未經(jīng)治療的腫瘤細胞不一樣，殘存腫瘤細胞已經(jīng)死亡，CT平掃為在低密度消融區(qū)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，增強掃描高密度影不強化，這種現(xiàn)象在術(shù)后即刻檢查最明顯，隨著時間延長，最終發(fā)展為凝固性壞死。,RFA后短時間內(nèi)增強CT可見高密度強化環(huán)圍繞消融區(qū)，此環(huán)與熱刺激、損傷及反應(yīng)性炎癥有關(guān)。此環(huán)是正常組織的對熱損傷的生理性反應(yīng)還是由殘余富血供腫瘤引起應(yīng)仔細觀察。 （1）正常情況下，生理性反應(yīng)的強化環(huán)厚度比較均勻，包繞著射頻病灶，在門脈期及延遲期常常呈稍高或等密度，一般持續(xù)1個月后消失。 （2）殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤組織常表現(xiàn)為不規(guī)則的病灶邊緣局部增強，門脈期及延遲期強化低于正常肝組織強化。 （3）RFA術(shù)后一周內(nèi)，CT增強掃描尚能不能準確地分辨殘余瘤與炎癥強化環(huán)。,RFA后緊鄰低密度壞死區(qū)可出現(xiàn)一種楔形強化灶，是術(shù)中醫(yī)源性肝動脈-門脈瘺的表現(xiàn)，一般會在術(shù)后2-4個月間消失。 消融區(qū)域與正常組織之間的界面模糊提示復(fù)發(fā)，RFA術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的形態(tài)具有多樣性，常分為三種類型：環(huán)周型、結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)并消融區(qū)增大型。,CT灌注：在RFA后，若病灶周邊出現(xiàn)高肝動脈灌注及低門靜脈灌注認為是腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。,術(shù)前CT片,肝右前上段肝癌小結(jié)節(jié)（如箭頭所示）,肝右后下段小肝癌（如箭頭所示）,射頻消融術(shù)后1個月復(fù)查,右前上段見不規(guī)則斑片狀低密度灶，邊界清晰，增強掃描無強化凝固性壞死區(qū)（白色箭頭所示）,消融灶周圍見一動脈期明顯強化結(jié)節(jié)灶，考慮仍有部分腫瘤組織存活改變（紅箭頭所示）,射頻消融術(shù)后凝固性壞死，無殘留或復(fù)發(fā)征象,RFA術(shù)后MRI影像表現(xiàn)及評價,1.射頻消融區(qū)為完全凝固性壞死時，在T1加權(quán)相上呈等或高信號改變，T2加權(quán)相表現(xiàn)為均勻一致的低信號改變（T2WI相上的低信號與腫瘤組織熱損傷后的脫水反應(yīng)有關(guān)），增強掃描壞死區(qū)不強化，壞死區(qū)體積隨著時間逐漸縮小。 2.通過動物實驗證明，消融區(qū)在T1WI上可分為3個區(qū)域：低信號的中心區(qū)，較廣泛的高信號中間區(qū)及低信號的周邊區(qū)。中心及中間區(qū)的病理表現(xiàn)為不同程度的凝固性壞死。周邊區(qū)早期表現(xiàn)為肝竇的充血，晚期為纖維化。,肝癌射頻消融術(shù)后MRI平掃,增強掃描消融灶無異常強化,3.如有腫瘤組織的殘存，在T1WI上呈不均勻的等低混雜信號，在T2WI上呈相對的高信號改變(在低信號的凝固性壞死區(qū)對比下容易發(fā)現(xiàn))，增強掃描出現(xiàn)肝癌組織的典型強化特征改變（快進快出）。 4.有時在T2WI上低信號中心區(qū)亦可見高信號（接近水的信號），這可能為RFA后局部區(qū)域內(nèi)存在少量液化性壞死或膽汁瘤。但此高信號的強度遠大于殘存腫瘤在T2WI上的高信號，但大面積的高信號可能會掩蓋較小的殘留或復(fù)發(fā)灶,肝癌RFA術(shù)后復(fù)查,肝癌RFA術(shù)后殘存腫瘤組織：T1低、T2壓脂相高信號改變，增強掃描呈“快進快出”強化改變。（紅箭頭所示）,RFA術(shù)后凝固性壞死灶：T1稍高、T2壓脂相低信號改變，增強掃描無強化（如白箭頭所示）,5.與CT類似，MRI上的強化灶同樣需要和出血及炎性水腫反應(yīng)所致的增強環(huán)鑒別，但是與CT不同的是此環(huán)在平掃T1WI及T2WI上亦可顯示，在T2壓脂相呈高信號改變，增強掃描強化特征與CT一致。 6.局部復(fù)發(fā)時，消融病灶周圍T2WI上等、高信號，T1WI上有強化結(jié)節(jié)。當消融病灶周圍不規(guī)則增厚，也需警惕復(fù)發(fā)可能。,DWI：DWI水分子的擴散系數(shù)可通過定量測定表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coeficient，ADC)來反映，ADC能反映腫瘤組織的壞死程度與活性?；钚阅[瘤組織具有完整的細胞膜抑制水分子的擴散運動，ADC值降低；腫瘤細胞壞死后細胞膜滲透性增加，促進水分子擴散，ADC值升高 。 肝癌患者行RFA術(shù)后DWI表現(xiàn)，局部殘存復(fù)發(fā)腫瘤組織呈高信號，ADC值降低，消融壞死組織呈低信號，ADC值增高。 但是，DWI空間分辨率低，不利于對RFA病灶進行感興趣區(qū)準確勾劃，這將阻礙DWI在RFA療效評價中的應(yīng)用。,MRS：MRS是一種功能顯像方式，通過測定術(shù)后膽堿及其衍生物的量和比值可以反映細胞的代謝程度，以此推斷腫瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)、殘留。肝癌患者中，