狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀.ppt

2016版狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀,北京大學(xué)人民醫(yī)院 王傳林,人間狂犬病的預(yù)防建議,暴露前預(yù)防 暴露后預(yù)防,暴露前預(yù)防,基礎(chǔ)免疫 加強免疫 使用禁忌,暴露前預(yù)防: 基礎(chǔ)免疫,適用人群:高概率接觸到病毒的人 所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種 新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。 免疫程序: 第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑,暴露前預(yù)防:加強免疫,定期加強： 風(fēng)險極高、頻繁接觸： 如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī) 免疫程序： 接觸狂犬病病毒的實驗室人員風(fēng)險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平； 獸醫(yī)、動物疫控部門等建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。 當(dāng)血清中和抗體水平0.5 IU/ml時需加強接種1劑。如大于等于0.5IU無需加強,暴露前預(yù)防: 使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌 但暴露前使用需要風(fēng)險評估，有一定禁忌，禁忌如下： 對疫苗過敏者 患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期 妊娠 免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測。 對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種。,暴露后預(yù)防,暴露的定義與分級 暴露后處置 再次暴露后的處置 不良反應(yīng)的臨床處置 狂犬病暴露預(yù)防處置服務(wù)實施,暴露的定義,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。 新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒 真正的暴露必須符合兩個條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸,有可能提供病毒的動物,高風(fēng)險： 犬和貓 野生哺乳動物 蝙蝠（屬于III級暴露） 低風(fēng)險：家畜：牛、羊、馬、豬 無風(fēng)險：哺乳動物以外的動物 特例：人,新版增加： 暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。（只適用美國）個人建議劃歸低風(fēng)險,十日觀察法,目的：用于確定啟動還是終止？ 新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？況且我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低） 積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮,我國屬于狂犬病高風(fēng)險地區(qū),WHO按風(fēng)險將上述國家和地區(qū)分為無風(fēng)險、低、中、高風(fēng)險四個類別。 高風(fēng)險：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報告的地區(qū)。,十日觀察法,WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！ 我們國家目的是；用于確定終止,十日觀察法具體操作,在不能找到傷人動物進(jìn)行實驗室檢測或觀察的情況下，應(yīng)完成整個暴露后治療程序 下列情況下，在保證正確傷口處理的前提下，可終止或推遲暴露后治療 1）. 在10 日觀察期內(nèi)能夠確認(rèn)傷人動物（主要是可限制其活動的家養(yǎng)犬、貓和雪貂）曾連續(xù)2次接受過有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活時。 2）. 在可以對傷人動物實施安樂死的情況下，如通過實驗室檢測，確認(rèn)該動物狂犬病陰性時。 在過去3個月內(nèi)，接受過暴露前預(yù)防免疫或暴露后治療時可以不啟動,暴露的分級,暴露后處置,處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 盡早進(jìn)行傷口局部處理； 需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清） 處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力 盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；,2019/9/29,16,暴露后處理的目標(biāo)100%不得病,處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量(通過傷口處理及及時應(yīng)用被動免疫制劑） 處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力（應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時應(yīng)用被動免疫制劑）,傷口的外科處置,目標(biāo)： 預(yù)防狂犬病的發(fā)生 預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染 處置（降病毒） 物理性：傷口沖洗肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗 化學(xué)性：消毒處理具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、刪除酒精） 免疫性：局部被動免疫制劑,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,1、首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù) 傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理 患者拒絕必須簽字,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,2、用無菌敷料保護(hù)傷口 3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍 5、麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦 注：II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 7、用肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 8、用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）,9、消毒傷口 徹底沖洗后用消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、或其他具有病毒滅活功效的皮膚黏膜消毒劑）消毒 新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口 如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理,門診現(xiàn)狀：診療水平參差不齊,隱藏著巨大的法律風(fēng)險 可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和訴訟失敗,缺乏專業(yè)的傷口清洗設(shè)備,門診現(xiàn)狀,部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè) 醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機(jī),部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè)醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機(jī),2019/9/29,32,被動免疫的原理：處理一降病毒,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用,2019/9/29,33,被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,2019/9/29,34,被動免疫制劑的原理：處理一降病毒,被動免疫的真正原理；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而 降低發(fā)病率 延長潛伏期,2019/9/29,35,2019/9/29,36,被動免疫制劑適用人群,級暴露者 嚴(yán)重的免疫功能低下者的級暴露 長期大量免疫抑制劑 傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 所有被動免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,2019/9/29,37,被動免疫制劑的種類,2019/9/29,38,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg,2019/9/29,39,被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）,應(yīng)與首針疫苗接種同時（同一天）進(jìn)行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須 具備對過敏反應(yīng)的搶救能力,2019/9/29,40,被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋,2019/9/29,41,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),2019/9/29,42,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉,2019/9/29,43,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可,2019/9/29,44,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè) 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,2019/9/29,45,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射 需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射,2019/9/29,46,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法,2019/9/29,47,被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用 能否與疫苗在同側(cè)注射？,沖洗和消毒后傷口處理,何種情況下縫合 任何預(yù)防傷口感染 傷口復(fù)原及美容目的,狗咬傷特點,傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫 細(xì)菌學(xué)：多種微生物 感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潛伏期2-3天 偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴(yán)重感染致死率30%以上,貓咬傷特點,傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng) 細(xì)菌學(xué)：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。 感染率：30-50%甚至高達(dá)80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很明顯（普通感染要3天）,哺乳動物咬傷感染危險因素,傷口處理及抗生素應(yīng)用建議,預(yù)防傷口感染,狗、貓咬傷后發(fā)生感染3%18%，3%80%，貓咬傷是 深的刺傷 而狗咬傷多為開放性撕裂傷 規(guī)范的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染的基礎(chǔ) 合理選擇抗生素,疫苗接種（處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力）,接種程序： 5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑 2-1-1程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。,疫苗接種（處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力）,新版指南增加2-1-1，同等推薦 但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn),為什么新增2-1-1程序？,“2-1-1”程序是WHO推薦程序 全球20個國家使用超過30年，安全有效 我國已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。 即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。 如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。,接種延遲,狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。 前三針至關(guān)重要！ 如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延 。,疫苗品牌更換,盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種 原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射,再次暴露后的處置,傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。 被動免疫制劑 以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑。 以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理 接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射,再次暴露后的處置,疫苗接種 可按09規(guī)范或藥品說明書處置 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗； 依據(jù): 對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行匯總 暴露后(2795人) 接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn) Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previously vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593. 個人建議按09規(guī)范，等待藥典更新后統(tǒng)一,不良反應(yīng)處理,局部： 注射部位疼痛，紅斑 水腫，搔癢，硬結(jié) 不能輕率診斷感染 全身： 輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn) 頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉 皮疹，蕁麻疹,不良反應(yīng)處理,一般反應(yīng)不需處理即可自行消退。 中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。 過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。,極罕見不良反應(yīng),過敏性休克 過敏性紫癜 血管性水腫,2019/9/29,65,過敏性休克搶救（一）,立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,2019/9/29,66,過敏性休克搶救（二）,具體步驟 1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供 2. 心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化 3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體 4, 腎上腺素和激素的應(yīng)用: 首先必須是腎上腺素 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀,2019/9/29,67,過敏性休克搶救（三）,腎上腺素應(yīng)用 快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，23次 嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注 無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注,2019/9/29,68,過敏性休克搶救（