產(chǎn)科重癥感染的診斷與治療.ppt

產(chǎn)科重癥感染的診斷與治療,山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,內(nèi)容摘要,產(chǎn)科感染的分類 病因及發(fā)病機(jī)制 病理生理 重癥感染的診斷 重癥感染的防治原則,產(chǎn)科感染的分類,產(chǎn)科感染的分類,感染：以機(jī)體對病原微生物的炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)的微生物現(xiàn)象或病原微生物侵入正常無菌組織。,產(chǎn)科感染的分類,產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科感染中，絕大多是妊娠相關(guān)感染，非妊娠相關(guān)感染中，肺炎和泌尿系感染占大多數(shù)。 產(chǎn)科患者因妊娠和產(chǎn)后各種解剖、生理、生化改變，包括免疫功能異常，易發(fā)生重癥感染。 發(fā)生重癥感染時(shí)臨床變化較為復(fù)雜，病情重，病情變化快。 產(chǎn)科感染誘發(fā)的膿毒癥和多器官功能障礙已成為產(chǎn)科危重患者重要死亡原因之一。其中膿毒癥是全球孕婦死亡的前五位原因之一。,重癥感染是指在感染的基礎(chǔ)上合并急性器官功能不全。,產(chǎn)科感染的特點(diǎn),產(chǎn)科重癥感染致病菌特點(diǎn)： 多為陰道條件致病菌 需氧菌、厭氧菌混合 革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌混合 一般細(xì)菌與真菌的混合 革蘭氏陰性桿菌： 大腸桿菌、厭氧無芽孢桿菌（脆弱類桿菌） 革蘭氏陽性菌： 溶血性鏈球菌,病因及發(fā)病機(jī)制,病因及發(fā)病機(jī)制,重癥感染的發(fā)生機(jī)制,既往觀點(diǎn),血行播散是重癥感染的原因,病原微生物是感染發(fā)展的基礎(chǔ),目前觀點(diǎn),全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS,代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS,病因及發(fā)病機(jī)制,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的全身性炎癥反應(yīng)。 膿毒癥：明確或可疑的感染引起的SIRS。 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。 膿毒性休克：膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后無法逆轉(zhuǎn)。,病因及發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容摘要,病理生理特點(diǎn),病理生理,正常妊娠時(shí)的生理特點(diǎn)： 高動力循環(huán)（高心搏出量、全身血管阻力降低） 心動過速 呼吸頻率增加 高凝狀態(tài) 膽汁淤積易感性增加,病理生理,重癥感染時(shí)的生理特點(diǎn)： 1）心血管系統(tǒng)：高動力循環(huán)、末梢血管收縮冷休克 2）呼吸系統(tǒng)：肺功能變化，急性肺損傷ARDS 3）凝血系統(tǒng)：DIC 4）腎臟：急性腎功能損傷 5）消化道：黏膜損害、潰瘍 6）肝功能異常 7）代謝紊亂：血糖升高 8）免疫系統(tǒng)：免疫抑制狀態(tài) 9）胎兒：缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、腦癱,內(nèi)容摘要,重癥感染的診斷,診斷,重癥感染起病時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀及體征，使得早期診斷困難， 不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)，而需要更多的輔助檢查手段。,診斷,診斷,器官功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷,感染的診斷需要結(jié)合臨床及微生物檢查結(jié)果 獲取病原學(xué)結(jié)果是診斷感染的重要依據(jù) 血、尿液、痰、導(dǎo)管尖端、疑似感染部位 細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng) 并非在痰、血液、尿等標(biāo)本中檢測出病原微生物即可診斷感染，不同部位的感染需要在相應(yīng)的標(biāo)本中達(dá)到一定的細(xì)菌載量（診斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)）,診斷,診斷,建議初始的24小時(shí)內(nèi)連送2-3次血培養(yǎng)！,診斷,約1/3臨床診斷感染的患者不能獲得病原學(xué)結(jié)果 并且獲得病原學(xué)結(jié)果需要一定時(shí)間 因此需要更多的標(biāo)志物輔助診斷治療,診斷,既往常用指標(biāo)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、血沉、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分（NAP積分）等指標(biāo)。 目前常用生物學(xué)指標(biāo)包括： 炎癥因子 CPR PCT(降鈣素原) G試驗(yàn) GM試驗(yàn),診斷,內(nèi)容摘要,重癥感染的防治原則,防治原則,重癥感染的治療一旦明確，立即治療！ 早期積極有效的抗感染治療 早期目標(biāo)性的血流動力學(xué)管理 免疫和內(nèi)分泌調(diào)理 器官支持治療,終止妊娠：感染易導(dǎo)致胎兒缺氧， 胎兒有存活力者建議行胎兒監(jiān)測， 對有指征者及時(shí)終止妊娠， 但尚未證實(shí)終止妊娠可提高孕婦生理功能及預(yù)后。,感染,建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查 在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)和其他特殊培養(yǎng) 應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行早期診斷 一旦確診，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療 初始抗菌藥物采用覆蓋所有可能致病菌且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療 一旦有病原學(xué)證據(jù)應(yīng)考慮降階梯治療策略 建議應(yīng)用低水平的降鈣素作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段 抗菌藥物的療程一般為7-10天 流感病毒引起的應(yīng)盡早抗病毒治療 對有特定感染源的應(yīng)盡快明確感染灶，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?防治原則,抗生素的選擇原則： 廣譜、聯(lián)合、及時(shí)用藥， 根據(jù)病情變化及時(shí)評估療效及調(diào)整抗生素使用 經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選擇廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素以覆蓋混合感染病原體 及時(shí)評估治療效果和調(diào)整抗生素的應(yīng)用 耐藥菌株抗生素選擇,防治原則,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素選擇常用配伍方案： 抗生素使用3天應(yīng)及時(shí)評估效果調(diào)整用藥 革蘭氏陰性耐藥菌抗生素選擇：碳青霉烯類首選 革蘭氏陽性耐藥菌抗生素選擇 及時(shí)評估真菌感染高危因素必要時(shí)抗真菌治療,防治原則,膿毒性休克 推薦意見 1： 推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。 在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分： 1）中心靜脈壓 812 mmHg； 2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg； 3）尿量0.5 mLkg-1 h-1； 4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70 或0.65。（1B）,防治原則,膿毒性休克 推薦意見 2： 推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D） 研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一。 研究表明，血清乳酸水平1.5 mmol/L 的膿毒癥患者病死率有所增加，是獨(dú)立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素。 血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一。,防治原則,對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，提高了白蛋白的等級證據(jù)。 液體與液體反應(yīng)性 晶體液組為首選復(fù)蘇液體 不建議使用羥乙基淀粉 可考慮使用白蛋白 可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇 脈壓變異度，每搏變異度 被動抬腿試驗(yàn)預(yù)測患者的液體反應(yīng)性,防治原則,推薦意見 3 ： 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng) pH 值7.15 時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）,防治原則,推薦意見 4： 建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、 重度低氧血癥或急性出血的患者， 可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使 Hb維持在目標(biāo)值7090 g/L。（2B） 推薦意見 11： 對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 推薦意見 12 ： 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）10109/L 且不存在明顯出血， 以及當(dāng)PLT20109/L 并有明顯出血