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文檔簡介
甲狀腺手術范圍的定義,全甲狀腺切除術(total thyroidectomy ) 近全甲狀腺切除術(near-total thyroidectomy) 保留靠近甲狀旁腺和喉返神經(jīng)入喉部的極小部分 腺葉切除術(lobectomy ) 腺葉次全切除術(subtotal lobectomy) 在一葉甲狀腺包膜內保留小部分腺葉組織 甲狀腺次全切除術( subtotal thyroidectomy) 一側腺葉切除加對側腺葉次全切除術,良性甲狀腺疾病手術切除范圍,應盡可能保留器官 對濾泡性腺瘤、原發(fā)性甲亢和多結節(jié)性甲狀腺腫應施行更為徹底的手術,良性甲狀腺疾病手術切除范圍,有人主張對原發(fā)性甲亢行全甲狀腺切除術,理由: 無復發(fā) 對突眼有緩解作用 免除惡性腫瘤發(fā)生的危險 二次手術增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率,良性甲狀腺疾病的外科手術范圍,多結節(jié)性甲狀腺腫 嚴格掌握手術指征 手術方式 以前:甲狀腺葉次全切除為主要方式 近年:全甲狀腺切除術(尤其在流行區(qū)) 濾泡性腺瘤:有人主張全甲狀腺切除術 我們的主張:局限于一葉腺葉切除 兩葉病灶:全切或次全切,分化良好的甲狀腺癌手術切除范圍,包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle 細胞癌 由組織病理學決定手術方式和范圍 依靠分期決定治療方案 重視臨床分期 I 期:腺體內腫塊 II 期:腺體內腫塊,伴頸部LN大,活動 III期:腺體內腫塊固定或頸部轉移灶固定 IV期:遠處轉移,I、II期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,有爭論:全或近全甲狀腺切除術觀點和甲狀腺葉全切除術觀點 一側全切加峽部及對側次全切20年生存率85% 全或近全甲狀腺切除術20年生存率92%, 甲狀腺葉全切除術20年生存率69-72% 推薦一側全切加峽部及對側次全切除術 特殊問題 隱灶癌:多發(fā)灶可達18%,頸淋巴結轉移率1/3,應與非隱灶 癌處理相同 術后診斷為分化型甲狀腺癌: 手術范圍小于一側腺葉切除術:補充手術 手術范圍為一側腺葉切除術,病理為濾泡狀腺癌:補充手術,I、II期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,頸部淋巴結清掃問題 頸部有淋巴結轉移:全頸部淋巴結清掃 未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移: -預防性清掃:隱性轉移率高, 46%(紐約紀念醫(yī)院),65%(Meissner ) -不做預防性清掃:雖隱性轉移率高,但多數(shù)處于 亞臨床狀態(tài),死亡率未增加 頸部淋巴結清掃術式: 改良式(保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸內靜脈) 系統(tǒng)性(連同周圍脂肪組織一并整塊切除, 不能單個淋巴結摘除),III、IV期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,行一期盡量廣泛切除,避免致殘 遠處轉移 -全甲狀腺切除術加可切除轉移灶的切除術 -多發(fā)轉移:全甲狀腺切除術后加放射性碘輔助治療,髓樣癌的手術切除范圍,來自于濾泡旁細胞 有家族遺傳性,是MEN2的部分表現(xiàn) 95%可發(fā)現(xiàn)RET原癌基因突變 家族遺傳性者行全甲狀腺切除術加頸部淋巴結清掃(單側或雙側),微創(chuàng)甲狀腺手術,電視輔助下腔鏡手術 意大利Miccoli 首先開展 目前僅用于良性甲狀腺疾病的手術 入路:鎖骨下、腋窩或乳頭下方 頸部切口小,美觀,甲狀旁腺功能亢進的外科治療 Surgical Treatment of Hyperparathyroidism,docin/sundae_meng,歷史回顧,1850:發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺(印地安犀牛尸解) 1879:甲旁腺解剖和組織學描述(Sandstrom,瑞典) 1959:電泳法測定甲狀旁腺素(Rasmussen H) 1959:苯酚萃取法測定甲狀旁腺素(Aurbach GD) 1963:放射免疫分析法測定甲狀旁腺素(Benson SA),甲狀旁腺胚胎發(fā)育與位置,上甲狀旁腺源于第4對咽囊(甲狀腺) 下甲狀旁腺源于第3對咽囊(胸腺) 胚胎期下降: 上甲狀旁腺與甲狀腺胚基降至頸部 下甲狀旁腺與胸腺胚基降至甲狀腺下極水平 下甲狀旁腺胚基停留,胸腺胚基繼續(xù)下降 位置變異:甲狀旁腺胚基下降中途停止或隨胸腺繼續(xù)下降,甲狀旁腺激素(PTH)功能及調節(jié),促進近側腎小管重吸收鈣,尿鈣減少,血鈣增加 抑制近側腎小管吸收磷,尿磷增加,血磷減少 促進破骨細胞脫鈣,使骨基質磷酸鈣釋放,提高血鈣和血磷 維生素D羥化作用,生成活性1,25二羥D3 PTH合成和釋放調節(jié):血清鈣離子濃度負反饋調節(jié)。 血鈣與血磷間呈相反關系,乘積衡定(3540),原發(fā)性甲旁亢的外科治療,docin/sundae_meng,原發(fā)性甲旁亢發(fā)病率,白種人高 英國:16000人/年手術 美國:0.25-1/1000,尤其是絕經(jīng)后婦女 黃種人低 北京協(xié)和 160例(2000年報道) 上海中山 56例(1970-2007年12月),原發(fā)性甲旁亢分型,I 型:骨型,占80%,以骨病為主 特點:骨膜下骨皮質吸收,病理性骨折,骨囊腫等 II型:腎型,以腎結石病為特點,多發(fā)性,雙側性。雙側尿路結石中有3%為甲狀旁腺腺瘤 混合型:既有骨質改變,又有尿路結石,原發(fā)性甲旁亢的診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查: 血鈣濃度3mmol/L, 血磷濃度0.8mmol/L PTH升高(正常值:15-65pg/ml) 定位診斷:B超(術中B超)、核素掃描、 CT,MRI,,原發(fā)性甲旁亢的治療,腺瘤:切除 增生:切除4枚旁腺+甲狀旁腺自體移植 切除3.5枚旁腺,保證殘余甲狀旁 腺血供 腺癌:整塊切除腫瘤及其周圍的正常組織,典型病例,男,50歲,四肢關節(jié)疼痛伴漸進性行走困難2年,PTH、血鈣升高,血磷降低。B超和CT提示左甲狀旁腺增大達2cm,半年前發(fā)現(xiàn)腎結石。不能獨立行走,需借助雙拐才能行走。,下肢肌肉萎縮,膝關節(jié)局限性膨大,,雙下肢不等長,手指變短,關節(jié)膨大變形,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進外科治療,docin/sundae_meng,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病因,各種原因引起的低血鈣,刺激甲狀旁腺,致代償性肥大和功能亢進。 常見病因: 嚴重腎功能不全,最常見 維生素D缺乏 骨病變 胃腸道吸收不良等,慢性腎衰與甲旁亢的關系,低鈣血癥,高磷血癥:是導致PTH增加以及骨病發(fā)生的重要生化基礎 高磷:磷從腎濾過、排除減少,血磷 低鈣:1,25-(OH)2-D3減少,鈣從腸道吸收減少 高磷抑制1a羥化酶活性,1,25-(OH)2-D3合成減少 腎小管對鈣的再吸收減少 骨對PTH抵抗,骨鈣釋放減少 飲食中鈣攝入不足 透析液含鈣量低,慢性腎衰與甲旁亢的關系,繼發(fā)性甲旁亢:甲狀旁腺增生,可大于正常的10-50倍 PTH增高的原因: 低鈣、高磷,直接刺激甲狀旁腺增生、 PTH分泌增加 1a羥化酶活性降低,1,25-(OH)2-D3合成減少,鈣從腸道吸收減少, PTH分泌增加 骨對PTH抵抗,骨鈣釋放減少,低鈣難以糾正 PTH排除和降解減少,正常腎排泄C-端和全段PTH PTH分泌調節(jié)異常,其受1,25-(OH)2-D3的影響 鈣調定點異常:能抑制PTH分泌的濃度為1.0mmol/L,慢性腎衰時上升至1 .2-1.4mmol/L,外科治療理論基礎,目前致病因素無法消除 增生腺體分泌過多PTH致骨病,嚴重影響生活質量 切除甲狀旁腺,消除PTH升高因素 傳統(tǒng)術式:切除三個半腺體 缺點:復發(fā)率高,缺少定量概念 推薦術式:甲狀旁腺全切+自體移植 優(yōu)越性:復發(fā)率低 復發(fā)處理容易,Subtotal parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial,SPTX TX+AT P值 病人數(shù) 20 20 隨訪(月) 40 43 旁腺有功能 17 17 需再次手術 2 0 血鈣和ALP 異常 正常 P0.03 X線征象好轉 P0.005 瘙癢和肌無力好轉 P0.04 再復發(fā):前臂手術比頸部手術容易 Rothmund M, World J Surg, 1991,Total parathroidectomy and autotransplantation by the subcutaneous injection technique in secondary hyperparathyroidism,14例 16月時測定血鈣,血磷,甲狀旁腺素,ALP 87%有功能 移植側/非移植側PTH比值/=1.5 Yoon JH, Surg today, 2006,手術指征,典型甲旁亢癥狀 骨型:骨關節(jié)酸痛,畸形,反復骨折 X線骨質疏松 骨囊腫 腎型:多發(fā)尿路結石,腎實質鈣化 混合型:MEA MEA 高血鈣表現(xiàn):口渴多飲,多尿,乏力,高血壓,心瓣膜、角膜鈣化,鈣化性肌膜炎,生化指標 PTH正常值5倍 血鈣3次均值2.6mmol/L 低血磷0.8mmol/L ALP明顯升高 定位指標 B超 MRI,手術關鍵一,全面探查,徹底切除,甲狀旁腺正常位置: 腺葉背面內側包膜內 位置常有變異: 高至頸動脈鞘內 低至縱隔內 包裹在甲狀腺實質內 下甲狀旁腺位置容易變異,甲狀旁腺數(shù)目變異,503例尸體解剖 甲狀旁腺數(shù)目 例數(shù) 百分比 4 421 84% 4 64 13% kerstrmG, Surgery, 1984,甲狀旁腺的位置分布,上甲狀旁腺,下甲狀旁腺,kerstrm G, Surgery 95:1421, 1984.,手術關鍵二,提高識別病理性甲狀旁腺的能力 正常: 5-73-40.5-2 mm3,扁平,橢圓,紅棕色-黃色,柔軟,總重90-200mg 異常:平均2+cm,橢圓形,淡紅、黃褐色,質地中,觸診能鑒別,手術關鍵三,移植組織切取部位及大小選擇 病理:彌漫性多細胞增生-適合 結節(jié)性增生-中心部適合 移植大小:據(jù)報道最少100-200mg 顆粒狀比片狀種植成活率高,存在問題,移植腺體再度增生,甲旁亢復發(fā) 腎衰不可逆 血透低鈣 旁腺再增生 復發(fā) 處理:再次手術,典型病例介紹,2例慢性腎功能衰竭,血透10年以上的女性,出現(xiàn)嚴重甲旁亢癥狀 甲旁腺全切+自體移植,例1,女性,42y 慢性腎功能衰竭,血透12年;1997、2000年腎移植失敗 癥狀:乏力,關節(jié)酸痛,牙槽、顴骨、上頜骨腫脹,張口困難2年 X線攝片示顱骨皮質薄伴小囊腫,右肋、右小指陳舊性骨折,顴骨、牙槽畸形,影像學定位,術前B超:左甲狀腺背部2017mm占位,右側上極157mm占位;右側下極229mm占位。左側另一枚甲狀旁腺未顯示,治療經(jīng)過,2001-7手術切除右側2枚及左側1枚甲狀旁腺 術后一月血PTH曾降至770pg/ml,以后癥狀逐步復發(fā) 復查B超:左甲狀腺背部下極221316mm占位 MRI證實左甲狀腺后下方2414mm占位,治療經(jīng)過,2001-12行左下甲狀旁腺切除+自體左前臂移植術 移植旁腺重量280mg 術后PTH均值333.3pg/L,移植側PTH / 非移植側PTH1.57,治療經(jīng)過,兩年后PTH增高,并出現(xiàn)骨癥狀 2004-2行左前臂移植旁腺部分切除術 現(xiàn)在: PTH正常水平,血鈣仍偏高,無甲旁亢癥狀,例2,女性,51y 腎功能衰竭,血透10年 癥狀:全身骨痛,行走搖擺2年,鴨步態(tài)。 心超示二尖瓣、主動脈瓣明顯鈣化,中度肺動脈高壓;骨密度測定示嚴重骨質疏松 生化指標:PTH:2824pg/L;Ca:3mmol/L;P:1.6mmol/L;ALP:1068IU/L B超:左甲狀腺背部上極168mm占位,左側下極:1412mm占位;右側上極2611mm占位;右側下極1812mm占位。,手術步驟一,頸部常規(guī)切口,探查甲狀旁腺。,手術步驟二,術中冰凍切片證實為甲狀旁腺增生 取200mg,備移植 切塊:約111mm3,置入冰鹽水中 縫合頸部切口。,手術步驟三,左上肢外展90 左前臂橈側顯示肱橈肌 甲狀旁腺組織顆粒分3排多處肌肉內植入,絲
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