醫(yī)院甲狀腺疾病的外科治療.ppt

甲狀腺手術范圍的定義,全甲狀腺切除術（total thyroidectomy ) 近全甲狀腺切除術（near-total thyroidectomy) 保留靠近甲狀旁腺和喉返神經(jīng)入喉部的極小部分 腺葉切除術（lobectomy ) 腺葉次全切除術(subtotal lobectomy) 在一葉甲狀腺包膜內保留小部分腺葉組織 甲狀腺次全切除術（ subtotal thyroidectomy) 一側腺葉切除加對側腺葉次全切除術,良性甲狀腺疾病手術切除范圍,應盡可能保留器官 對濾泡性腺瘤、原發(fā)性甲亢和多結節(jié)性甲狀腺腫應施行更為徹底的手術,良性甲狀腺疾病手術切除范圍,有人主張對原發(fā)性甲亢行全甲狀腺切除術，理由： 無復發(fā) 對突眼有緩解作用 免除惡性腫瘤發(fā)生的危險 二次手術增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率,良性甲狀腺疾病的外科手術范圍,多結節(jié)性甲狀腺腫 嚴格掌握手術指征 手術方式 以前：甲狀腺葉次全切除為主要方式 近年：全甲狀腺切除術（尤其在流行區(qū)） 濾泡性腺瘤：有人主張全甲狀腺切除術 我們的主張：局限于一葉腺葉切除 兩葉病灶：全切或次全切,分化良好的甲狀腺癌手術切除范圍,包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle 細胞癌 由組織病理學決定手術方式和范圍 依靠分期決定治療方案 重視臨床分期 I 期：腺體內腫塊 II 期：腺體內腫塊，伴頸部LN大，活動 III期：腺體內腫塊固定或頸部轉移灶固定 IV期：遠處轉移,I、II期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,有爭論：全或近全甲狀腺切除術觀點和甲狀腺葉全切除術觀點 一側全切加峽部及對側次全切20年生存率85% 全或近全甲狀腺切除術20年生存率92%， 甲狀腺葉全切除術20年生存率69-72% 推薦一側全切加峽部及對側次全切除術 特殊問題 隱灶癌：多發(fā)灶可達18%，頸淋巴結轉移率1/3，應與非隱灶 癌處理相同 術后診斷為分化型甲狀腺癌： 手術范圍小于一側腺葉切除術：補充手術 手術范圍為一側腺葉切除術，病理為濾泡狀腺癌：補充手術,I、II期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,頸部淋巴結清掃問題 頸部有淋巴結轉移：全頸部淋巴結清掃 未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移： -預防性清掃：隱性轉移率高， 46%(紐約紀念醫(yī)院），65%（Meissner ) -不做預防性清掃：雖隱性轉移率高，但多數(shù)處于 亞臨床狀態(tài)，死亡率未增加 頸部淋巴結清掃術式： 改良式（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸內靜脈） 系統(tǒng)性（連同周圍脂肪組織一并整塊切除， 不能單個淋巴結摘除）,III、IV期分化型甲狀腺癌的手術切除范圍,行一期盡量廣泛切除，避免致殘 遠處轉移 -全甲狀腺切除術加可切除轉移灶的切除術 -多發(fā)轉移：全甲狀腺切除術后加放射性碘輔助治療,髓樣癌的手術切除范圍,來自于濾泡旁細胞 有家族遺傳性，是MEN2的部分表現(xiàn) 95%可發(fā)現(xiàn)RET原癌基因突變 家族遺傳性者行全甲狀腺切除術加頸部淋巴結清掃（單側或雙側）,微創(chuàng)甲狀腺手術,電視輔助下腔鏡手術 意大利Miccoli 首先開展 目前僅用于良性甲狀腺疾病的手術 入路：鎖骨下、腋窩或乳頭下方 頸部切口小，美觀,甲狀旁腺功能亢進的外科治療 Surgical Treatment of Hyperparathyroidism,docin/sundae_meng,歷史回顧,1850：發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺（印地安犀牛尸解） 1879：甲旁腺解剖和組織學描述（Sandstrom，瑞典） 1959：電泳法測定甲狀旁腺素（Rasmussen H） 1959：苯酚萃取法測定甲狀旁腺素（Aurbach GD) 1963：放射免疫分析法測定甲狀旁腺素（Benson SA）,甲狀旁腺胚胎發(fā)育與位置,上甲狀旁腺源于第4對咽囊（甲狀腺） 下甲狀旁腺源于第3對咽囊（胸腺） 胚胎期下降： 上甲狀旁腺與甲狀腺胚基降至頸部 下甲狀旁腺與胸腺胚基降至甲狀腺下極水平 下甲狀旁腺胚基停留，胸腺胚基繼續(xù)下降 位置變異：甲狀旁腺胚基下降中途停止或隨胸腺繼續(xù)下降,甲狀旁腺激素（PTH）功能及調節(jié),促進近側腎小管重吸收鈣，尿鈣減少，血鈣增加 抑制近側腎小管吸收磷，尿磷增加，血磷減少 促進破骨細胞脫鈣，使骨基質磷酸鈣釋放，提高血鈣和血磷 維生素D羥化作用，生成活性1，25二羥D3 PTH合成和釋放調節(jié)：血清鈣離子濃度負反饋調節(jié)。 血鈣與血磷間呈相反關系，乘積衡定（3540）,原發(fā)性甲旁亢的外科治療,docin/sundae_meng,原發(fā)性甲旁亢發(fā)病率,白種人高 英國：16000人/年手術 美國：0.25-1/1000,尤其是絕經(jīng)后婦女 黃種人低 北京協(xié)和 160例（2000年報道） 上海中山 56例（1970-2007年12月）,原發(fā)性甲旁亢分型,I 型：骨型，占80%，以骨病為主 特點：骨膜下骨皮質吸收，病理性骨折，骨囊腫等 II型：腎型，以腎結石病為特點，多發(fā)性，雙側性。雙側尿路結石中有3%為甲狀旁腺腺瘤 混合型：既有骨質改變，又有尿路結石,原發(fā)性甲旁亢的診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查： 血鈣濃度3mmol/L, 血磷濃度0.8mmol/L PTH升高（正常值：15-65pg/ml） 定位診斷:B超(術中B超)、核素掃描、 CT，MRI，,原發(fā)性甲旁亢的治療,腺瘤：切除 增生：切除4枚旁腺+甲狀旁腺自體移植 切除3.5枚旁腺，保證殘余甲狀旁 腺血供 腺癌：整塊切除腫瘤及其周圍的正常組織,典型病例,男，50歲，四肢關節(jié)疼痛伴漸進性行走困難2年，PTH、血鈣升高，血磷降低。B超和CT提示左甲狀旁腺增大達2cm，半年前發(fā)現(xiàn)腎結石。不能獨立行走，需借助雙拐才能行走。,下肢肌肉萎縮，膝關節(jié)局限性膨大，,雙下肢不等長,手指變短，關節(jié)膨大變形,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進外科治療,docin/sundae_meng,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病因,各種原因引起的低血鈣，刺激甲狀旁腺，致代償性肥大和功能亢進。 常見病因： 嚴重腎功能不全，最常見 維生素D缺乏 骨病變 胃腸道吸收不良等,慢性腎衰與甲旁亢的關系,低鈣血癥，高磷血癥：是導致PTH增加以及骨病發(fā)生的重要生化基礎 高磷：磷從腎濾過、排除減少，血磷 低鈣：1，25-（OH）2-D3減少，鈣從腸道吸收減少 高磷抑制1a羥化酶活性，1，25-（OH）2-D3合成減少 腎小管對鈣的再吸收減少 骨對PTH抵抗，骨鈣釋放減少 飲食中鈣攝入不足 透析液含鈣量低,慢性腎衰與甲旁亢的關系,繼發(fā)性甲旁亢：甲狀旁腺增生，可大于正常的10-50倍 PTH增高的原因： 低鈣、高磷，直接刺激甲狀旁腺增生、 PTH分泌增加 1a羥化酶活性降低，1，25-（OH）2-D3合成減少，鈣從腸道吸收減少， PTH分泌增加 骨對PTH抵抗，骨鈣釋放減少，低鈣難以糾正 PTH排除和降解減少，正常腎排泄C-端和全段PTH PTH分泌調節(jié)異常，其受1，25-（OH）2-D3的影響 鈣調定點異常：能抑制PTH分泌的濃度為1.0mmol/L,慢性腎衰時上升至1 .2-1.4mmol/L,外科治療理論基礎,目前致病因素無法消除 增生腺體分泌過多PTH致骨病，嚴重影響生活質量 切除甲狀旁腺，消除PTH升高因素 傳統(tǒng)術式：切除三個半腺體 缺點：復發(fā)率高，缺少定量概念 推薦術式：甲狀旁腺全切+自體移植 優(yōu)越性：復發(fā)率低 復發(fā)處理容易,Subtotal parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial,SPTX TX+AT P值 病人數(shù) 20 20 隨訪（月） 40 43 旁腺有功能 17 17 需再次手術 2 0 血鈣和ALP 異常 正常 P0.03 X線征象好轉 P0.005 瘙癢和肌無力好轉 P0.04 再復發(fā):前臂手術比頸部手術容易 Rothmund M, World J Surg, 1991,Total parathroidectomy and autotransplantation by the subcutaneous injection technique in secondary hyperparathyroidism,14例 16月時測定血鈣,血磷,甲狀旁腺素,ALP 87%有功能 移植側/非移植側PTH比值/=1.5 Yoon JH, Surg today, 2006,手術指征,典型甲旁亢癥狀 骨型：骨關節(jié)酸痛，畸形，反復骨折 X線骨質疏松 骨囊腫 腎型：多發(fā)尿路結石，腎實質鈣化 混合型：MEA MEA 高血鈣表現(xiàn)：口渴多飲，多尿，乏力，高血壓，心瓣膜、角膜鈣化，鈣化性肌膜炎,生化指標 PTH正常值5倍 血鈣3次均值2.6mmol/L 低血磷0.8mmol/L ALP明顯升高 定位指標 B超 MRI,手術關鍵一,全面探查，徹底切除,甲狀旁腺正常位置： 腺葉背面內側包膜內 位置常有變異： 高至頸動脈鞘內 低至縱隔內 包裹在甲狀腺實質內 下甲狀旁腺位置容易變異,甲狀旁腺數(shù)目變異,503例尸體解剖 甲狀旁腺數(shù)目 例數(shù) 百分比 4 421 84% 4 64 13% kerstrmG, Surgery, 1984,甲狀旁腺的位置分布,上甲狀旁腺,下甲狀旁腺,kerstrm G, Surgery 95:1421, 1984.,手術關鍵二,提高識別病理性甲狀旁腺的能力 正常： 5-73-40.5-2 mm3,扁平，橢圓，紅棕色-黃色，柔軟,總重90-200mg 異常：平均2+cm，橢圓形，淡紅、黃褐色，質地中，觸診能鑒別,手術關鍵三,移植組織切取部位及大小選擇 病理：彌漫性多細胞增生-適合 結節(jié)性增生-中心部適合 移植大小：據(jù)報道最少100-200mg 顆粒狀比片狀種植成活率高,存在問題,移植腺體再度增生，甲旁亢復發(fā) 腎衰不可逆 血透低鈣 旁腺再增生 復發(fā) 處理：再次手術,典型病例介紹,2例慢性腎功能衰竭，血透10年以上的女性，出現(xiàn)嚴重甲旁亢癥狀 甲旁腺全切+自體移植,例1,女性，42y 慢性腎功能衰竭，血透12年；1997、2000年腎移植失敗 癥狀：乏力，關節(jié)酸痛，牙槽、顴骨、上頜骨腫脹，張口困難2年 X線攝片示顱骨皮質薄伴小囊腫，右肋、右小指陳舊性骨折,顴骨、牙槽畸形,影像學定位,術前B超：左甲狀腺背部2017mm占位，右側上極157mm占位；右側下極229mm占位。左側另一枚甲狀旁腺未顯示,治療經(jīng)過,2001-7手術切除右側2枚及左側1枚甲狀旁腺 術后一月血PTH曾降至770pg/ml，以后癥狀逐步復發(fā) 復查B超：左甲狀腺背部下極221316mm占位 MRI證實左甲狀腺后下方2414mm占位,治療經(jīng)過,2001-12行左下甲狀旁腺切除+自體左前臂移植術 移植旁腺重量280mg 術后PTH均值333.3pg/L,移植側PTH / 非移植側PTH1.57,治療經(jīng)過,兩年后PTH增高,并出現(xiàn)骨癥狀 2004-2行左前臂移植旁腺部分切除術 現(xiàn)在: PTH正常水平,血鈣仍偏高,無甲旁亢癥狀,例2,女性，51y 腎功能衰竭，血透10年 癥狀：全身骨痛，行走搖擺2年，鴨步態(tài)。 心超示二尖瓣、主動脈瓣明顯鈣化，中度肺動脈高壓；骨密度測定示嚴重骨質疏松 生化指標：PTH：2824pg/L；Ca：3mmol/L；P：1.6mmol/L；ALP：1068IU/L B超：左甲狀腺背部上極168mm占位，左側下極：1412mm占位；右側上極2611mm占位；右側下極1812mm占位。,手術步驟一,頸部常規(guī)切口，探查甲狀旁腺。,手術步驟二,術中冰凍切片證實為甲狀旁腺增生 取200mg，備移植 切塊：約111mm3，置入冰鹽水中 縫合頸部切口。,手術步驟三,左上肢外展90 左前臂橈側顯示肱橈肌 甲狀旁腺組織顆粒分3排多處肌肉內植入，絲