甲強(qiáng)龍治療瘤周水腫的地位張佳棟.ppt

甲強(qiáng)龍治療瘤周水腫的應(yīng)用地位,河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 張佳棟,目 錄,瘤周水腫的定義及危害 治療瘤周水腫的臨床意義 瘤周水腫的藥物治療 合理選擇糖皮質(zhì)激素,瘤周水腫的定義,瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周?chē)窠?jīng)組織內(nèi)水含量增加 可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括： 膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 轉(zhuǎn)移瘤,瘤周水腫的危害,伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加 可導(dǎo)致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀 可影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度 加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失,瘤周水腫的發(fā)病機(jī)制總述,主要發(fā)病機(jī)制 血腦屏障通透性不穩(wěn)定 腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加 腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用 腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢 免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用,發(fā)病機(jī)制血管源性水腫1,腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常,血漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙,滲漏到瘤周 組織,瘤周水腫,發(fā)病機(jī)制血管源性水腫2,腫瘤因子(如VEGF和擴(kuò)散因子等),腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng),瘤周組織中微血管通透性增加,血腦屏障不完整,細(xì)胞外間隙液增加,瘤周水腫,目 錄,瘤周水腫的定義及危害 治療瘤周水腫的臨床意義 瘤周水腫的藥物治療 合理選擇糖皮質(zhì)激素,治療瘤周水腫的臨床意義,瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀 腫瘤周?chē)乃[不利于術(shù)中腫瘤的暴露 瘤周水腫可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng),形成和/或加重顱內(nèi)高壓 位于腦脊液通路周?chē)牧鲋芩[還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝,應(yīng)早期治療瘤周水腫以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng),為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造條件。避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓治療,臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對(duì)瘤周水腫產(chǎn)生治療效果 因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療,治療瘤周水腫,降低顱內(nèi)壓,糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物,當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇,瘤周水腫患者應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素,治療瘤周水腫時(shí)采用激素治療，如之后繼續(xù)發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)則可使用甘露醇,膠質(zhì)瘤/轉(zhuǎn)移瘤/腦膜瘤,疾病進(jìn)展,瘤周水腫,顱內(nèi)高壓,EANO/我國(guó)共識(shí),糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇,發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)可以使用甘露醇,Patrick Y. W et al.J Neurooncol (2006) 80313332,但臨床使用價(jià)值尚存爭(zhēng)議,60年代，國(guó)外使用甘露醇治療瘤周水腫 2004年，學(xué)者Kaal EC等指出： 不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物 甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 治療腦部腫瘤的可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”等不良后果 2008年，學(xué)者Bell BA等發(fā)表的研究證實(shí)*： 建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓應(yīng)慎重選擇甘露醇治療 甘露醇治療瘤周水腫時(shí)發(fā)生“反跳現(xiàn)象”,甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者？,* 此研究是第一次體內(nèi)研究結(jié)果,目 錄,瘤周水腫的定義及危害 治療瘤周水腫的臨床意義 瘤周水腫的藥物治療 合理選擇糖皮質(zhì)激素,藥物治療的地位,腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法 藥物治療是根治腫瘤或控制腫瘤生長(zhǎng)的輔助手段 改善腫瘤患者的臨床癥狀 治療原則：為穩(wěn)定血腦屏障通透性,指南對(duì)瘤周水腫治療推薦意見(jiàn),EANO指南推薦： 糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇 甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇 我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專(zhuān)家共識(shí)推薦 甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專(zhuān)家共識(shí)推薦治療方案(1),糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則應(yīng)該是:兼顧療效與安全性?xún)煞矫嬉蛩?甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時(shí) 如癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注 如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可以直接應(yīng)用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注 由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過(guò)160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)到應(yīng)用達(dá)500mg/天(沖擊劑量)，應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用 地塞米松的起始劑量是15mg/天，當(dāng)常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可以增加劑量到25mg/天， 14天后停止*,*當(dāng)劑量超過(guò)25mg/天時(shí)，激素毒性開(kāi)始增加。對(duì)于普通水腫患者，我們不推薦超過(guò)25mg/天的劑量,如果7天治療后效果滿(mǎn)意，應(yīng)減少激素用量 對(duì)腫瘤大部分切除，水腫較局限，無(wú)癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥 一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見(jiàn)，每3-4天減量50% 如臨床癥狀?lèi)夯梢曰謴?fù)到以前的劑量 對(duì)腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25%,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專(zhuān)家共識(shí)推薦治療方案(2),目 錄,瘤周水腫的定義及危害 治療瘤周水腫的臨床意義 瘤周水腫的藥物治療 合理選擇糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障,不同種類(lèi)糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo),親脂性,甲潑尼龍,甲基增加親脂性,分子結(jié)構(gòu)決定了親脂性強(qiáng)弱,有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織,與地塞米松比較，甲潑尼龍親脂性更強(qiáng),與地塞米松比較，甲潑尼龍 更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障),起效更快,與無(wú)C6甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用,與地塞米松比較，甲潑尼龍 副作用的發(fā)生更少,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),與地塞米松比較，甲潑尼龍 對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用更安全,Delespesse G et al. Corticotherapy,等效地塞米松對(duì)HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)之久,甲潑尼龍 療效與安全性出色結(jié)合的糖皮質(zhì)激素,激素治療的注意事項(xiàng),腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(Cushing綜合征) 垂體或腫瘤分泌過(guò)多ACTH導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生成過(guò)多 活動(dòng)性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對(duì)這類(lèi)患者在沒(méi)有有效地控制結(jié)核等感染的情況下不宜采用激素治療 活動(dòng)性消化道潰瘍 激素可以導(dǎo)致潰瘍面積擴(kuò)大、加深，嚴(yán)重者發(fā)生出血、穿孔 糖尿病血糖難以控制者,總 結(jié),伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來(lái)一定的困難 我國(guó)及歐洲共識(shí)均推薦糖皮質(zhì)激素是治療瘤周水腫的一線選擇 既往眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)：甘露醇不適合用于瘤周水腫患者 甲潑尼龍是療效與安全性出色結(jié)合的糖皮質(zhì)激素，更適合瘤周水腫患者使用 與地塞米松比較，甲潑尼龍更快脂質(zhì)屏障(血腦屏障)，起效更快 甲潑尼龍對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用更安全 甲潑尼龍具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特性，減量過(guò)程更平穩(wěn)，不易發(fā)生反跳,病例一,某患者，男性，左側(cè)側(cè)腦室巨大腦膜瘤。用藥方案： 病人術(shù)前兩天使用甲基強(qiáng)的松龍 80mg qd 病人術(shù)后第一天用甲基強(qiáng)的松龍80mg qd； 第二天病人意識(shí)加深，減壓窗壓力高，調(diào)整為80mg bid 持續(xù)八天； 第五天病人意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)； 第十天減量為120mg qd 持