頭痛2017解析.ppt

第一臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)內(nèi)科教研室,（腦病科） 何乾超 副教授 2014年11月14日,頭 痛,279,一、概述概念,是指由于外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的，以自覺(jué)頭部疼痛為臨床特征的一種常見(jiàn)病證。 可以單獨(dú)出現(xiàn)，亦可發(fā)生在多種疾病過(guò)程中。,（一）定義,(一)病名 “頭痛”、“首風(fēng)”、“腦風(fēng)” 內(nèi)經(jīng) 素問(wèn)風(fēng)論云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)?！?-病位 素問(wèn)奇病論云：“帝曰：人有病頭痛以歲數(shù)不已，此安得之？名曰何??？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。”,（二）病因病機(jī)、治療 素問(wèn)五臟生成篇 “頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰，巨陽(yáng)，甚則入腎?！?素問(wèn)舉痛論 “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈則氣不通，故猝然而痛?！?一、概述源流,（二）病因病機(jī)、治療 張仲景在傷寒論中，分別在太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰篇中對(duì)頭痛進(jìn)行了論述，并明確指出治法、方藥。 李杲首先將頭痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛，為分經(jīng)用藥奠定了基礎(chǔ)。,一、概述源流,（二）病因病機(jī)、治療 李杲蘭室秘藏頭痛門(mén) “太陽(yáng)頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類(lèi)為主；少陽(yáng)經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來(lái)寒熱，柴胡為主；陽(yáng)明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長(zhǎng)實(shí)者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰頭痛，三陰三陽(yáng)經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之?！?一、概述源流,（二）病因病機(jī)、治療 朱震亨 丹溪心法頭痛 “頭痛多主于痰，痛甚者火多?！薄疤蹬c火” 并提出：“如不愈各加引經(jīng)藥太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！?一、概述源流,（二）病因病機(jī)、治療 證治準(zhǔn)繩雜病 “淺而近者名頭痛，深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)?！?醫(yī)林改錯(cuò)血府逐瘀湯所治之癥目 “無(wú)表證，無(wú)里證，無(wú)氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！?倡“瘀血”之說(shuō),一、概述源流,西醫(yī)學(xué)中的偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛及其他原發(fā)性頭痛為主時(shí)均可參考本證辨證論治。 一些繼發(fā)性頭痛亦可參考。,一、概述范圍,二、病因病機(jī)外感性頭痛,“巔高之上，惟風(fēng)可到” 風(fēng)為“六淫之首”、“百病之長(zhǎng)”,風(fēng),風(fēng)寒,風(fēng)熱,風(fēng)濕,清陽(yáng)受阻，氣血不暢,上犯清空 壅滯不暢,蒙蔽清竅,外感頭痛,陰邪傷陽(yáng),經(jīng)脈拘急,1、感受外邪,起居不慎,二、病因病機(jī)內(nèi)傷性頭痛,陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，清陽(yáng)不展,情志失調(diào),肝失疏泄,氣郁化火上擾清竅,飲食勞倦體虛久病,腎陰虧虛,痰濁中阻，清陽(yáng)不升濁陰不降，蒙蔽清竅,氣血虧虛，腦脈失養(yǎng),先天不足房事不節(jié),髓?？仗?，腦失濡養(yǎng),內(nèi)傷頭痛,脾失健運(yùn),腎精虧虛,耗傷陰血肝腎虧虛,氣血乏源,2、內(nèi)傷勞損,二、病因病機(jī)內(nèi)傷性頭痛,久病入絡(luò) 頭部外傷,氣滯血瘀 腦脈不通,不通則痛,3、瘀血阻絡(luò),二、病因病機(jī)病機(jī),病位 在腦，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。 病因 外感與內(nèi)傷。 病性 有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。 基本病機(jī) 不通則痛，不榮則痛 。,三、診斷診斷依據(jù),1、主要依據(jù)：以頭部疼痛為主，或前額、額頂、巔頂、 頂枕或全頭部疼痛。 2、疼痛性質(zhì)：跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、昏痛、隱痛。 3、外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候，且起病較急，病程較 短暫；內(nèi)傷頭痛者有內(nèi)傷證候，或頭部外傷史，且 起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。,三、診斷病證鑒別,真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進(jìn)行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項(xiàng)強(qiáng)直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,硬膜外血腫,血管畸形,真頭痛與一般頭痛,四、辨證論治辨證要點(diǎn),1、辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛起病較急，病程短，頭痛較劇 烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之證； 內(nèi)傷頭痛起病緩慢，病程較長(zhǎng)，常反復(fù) 發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎 虛、肝陽(yáng)、痰濁、瘀血之異，疼痛性質(zhì)有異。,四、辨證論治辨證要點(diǎn),2、辨頭痛部位 太陽(yáng)多在頭后部，下連于項(xiàng)； 陽(yáng)明多在前額及眉棱等處； 少陽(yáng)多在頭兩側(cè)，并連及耳部； 厥陰則在巔頂部位，或連于目系。,四、辨證論治辨證要點(diǎn),3、辨疼痛性質(zhì) 風(fēng)寒頭痛劇烈而連項(xiàng)背； 風(fēng)熱頭脹痛如裂； 風(fēng)濕頭痛如裹； 痰濕頭痛而昏蒙； 肝陽(yáng)頭痛而脹； 瘀血頭刺痛而部位固定； 虛者頭隱痛，或空痛。,外感-屬實(shí)證 祛風(fēng)為主，兼散寒、清熱、祛濕。 內(nèi)傷-虛證或虛實(shí)夾雜 虛者補(bǔ)之補(bǔ)養(yǎng)氣血或益腎填精； 實(shí)者瀉之化痰、祛瘀、平肝； 虛實(shí)夾雜兼顧并治。,四、辨證論治治療原則,四、辨證論治治療原則,太陽(yáng)頭痛羌活、蔓荊子、川芎； 陽(yáng)明頭痛葛根、白芷、知母； 少陽(yáng)頭痛柴胡、黃芩、川芎； 厥陰頭痛藁本、吳茱萸； 太陰頭痛蒼術(shù)； 少陰頭痛細(xì)辛。,重視引經(jīng)藥：,四、辨證論治分證論治,1、風(fēng)寒頭痛 癥狀：頭痛連及項(xiàng)背，常伴拘急收縮感，常 喜裹頭，或伴惡風(fēng)寒，遇風(fēng)尤劇，口淡不渴。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。 證機(jī)概要：風(fēng)寒外襲，上犯頭部，凝滯經(jīng)脈。,（一）外感頭痛,治法：疏風(fēng)散寒止痛 方藥：川芎茶調(diào)散 川芎散少陽(yáng)之風(fēng)。 荊芥內(nèi)行肝膽，外散風(fēng)寒，辛香走竄。 薄荷辛香，清利頭目。 羌活、防風(fēng)散太陽(yáng)風(fēng)邪。 白芷散陽(yáng)明風(fēng)。 細(xì)辛宣邪達(dá)竅。 甘草和藥緩急。 細(xì)茶清上降下。,四、辨證論治分證論治,惡寒明顯加麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒。 寒邪侵犯厥陰經(jīng)巔頂疼痛，干嘔、吐涎沫，甚則 四肢厥冷，苔白，脈弦，吳茱萸湯去人參，加藁本、 川芎、細(xì)辛、半夏以祛風(fēng)散寒。 寒邪客于少陰經(jīng)頭痛，背寒、足寒氣逆，苔白，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎以溫經(jīng)止痛。,四、辨證論治分證論治,臨床應(yīng)用,2、風(fēng)熱頭痛 癥狀：頭痛而脹，甚則如裂。發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，口 渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤。 舌邊尖紅，苔薄黃，浮數(shù)。 證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清竅，竅絡(luò)失和。,四、辨證論治分證論治,治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò) 方藥：芎芷石膏湯加減,四、辨證論治分證論治,黃芩、石膏清熱和絡(luò)； 菊花、桑葉、薄荷散風(fēng)清熱； 川芎、白芷祛風(fēng)止痛，寓火郁發(fā)之意。 羌活、藁本性辛溫，熱盛者宜祛之。,臨床應(yīng)用 熱盛傷津口渴欲飲知母、花粉、石斛以生 津止渴； 腑氣不通，便秘加黃連上清丸以通腑泄熱。 鼻流濁涕如膿蒼耳子、辛夷、桑白皮、魚(yú)腥草清 熱散風(fēng)除濕，通利鼻竅。,四、辨證論治分證論治,3、風(fēng)濕頭痛 癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大 便或溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡。 證機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙清竅，困遏清陽(yáng)。,四、辨證論治分證論治,治法：祛風(fēng)勝濕通竅。 方藥：羌活勝濕湯加減。 羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕 ； 藁本、川芎、蔓荊子清竅止痛； 甘草助諸藥辛甘發(fā)散。,四、辨證論治分證論治,胸悶不舒蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣燥濕寬胸 。 惡心嘔吐生姜、半夏、藿香降逆止嘔 。 納呆神曲、麥芽消食健胃。 小便不利薏苡仁、淡竹葉淡滲利濕。 頭痛而脹，身熱汗出，心煩口渴，胸悶欲嘔黃 連香薷飲加藿香、佩蘭、蔓荊子、荷葉、扁豆花等 清暑化濕。,四、辨證論治分證論治,臨床應(yīng)用,1、肝陽(yáng)頭痛 癥狀：頭脹痛而眩，兩側(cè)為重，心煩易 怒，失眠多夢(mèng)，面紅口苦，或脅痛。 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢 風(fēng)動(dòng)。,四、辨證論治分證論治,（二）內(nèi)傷頭痛,治法：平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。 方藥：天麻鉤藤飲加減。 天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng) 黃芩、山梔清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎 夜交藤、茯神養(yǎng)心安神 益母草活血調(diào)血,四、辨證論治分證論治,四、辨證論治分證論治,腰膝酸軟，頭暈?zāi)繚曃锊幻?，遇勞加?生地黃、白芍、女貞子、首烏、枸杞子、石斛,臨床應(yīng)用,頭痛劇烈，口苦目赤，尿黃便秘,龍膽草、大黃、夏枯草、僵蠶,清肝瀉火,滋補(bǔ)肝腎 平肝潛陽(yáng),癥狀：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，遇勞加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少華。 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：營(yíng)血不足，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。,2、血虛頭痛,四、辨證論治分證論治,治法：滋陰養(yǎng)血，和絡(luò)止痛。 方藥：加味四物湯。 生地黃、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血 蔓荊子、川芎、菊花、黃芩清頭目以止痛 甘草調(diào)和諸藥,四、辨證論治分證論治,臨床應(yīng)用 神疲乏力，氣短懶言（氣虛）黨參、黃芪、 白術(shù)； 心煩不寐，多夢(mèng)（肝血不足）酸棗仁、珍珠母。 陰血虧虛，肝陽(yáng)上亢天麻、鉤藤、石決明等。,四、辨證論治分證論治,3、氣虛頭痛 主癥：頭痛隱隱，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，納呆，神疲乏力，氣短懶言。 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：脾胃虛弱，中氣不足，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)。,四、辨證論治分證論治,治法：健脾益氣升清。 方藥：益氣聰明湯加減。 黃芪、人參、甘草健脾益氣，旺盛生化之源； 升麻、葛根引清氣上升； 蔓荊子、白芍養(yǎng)血祛風(fēng)止痛。,健脾 益氣升清 止痛 標(biāo)本兼顧,四、辨證論治分證論治,氣血兩虛，頭痛綿綿不休，心悸怔忡，失眠熟地、阿膠、何首烏或人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。 頭痛畏寒炮附子、益智仁、蔥白溫陽(yáng)通絡(luò)。,臨床應(yīng)用,四、辨證論治分證論治,4、腎虛頭痛 癥狀：頭痛而空，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，遺精 帶下，神疲乏力。 舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)無(wú)力。 證機(jī)概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。,四、辨證論治分證論治,舌紅少苔,舌淡胖苔薄白邊有齒印,治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。 方藥：大補(bǔ)元煎。 熟地、枸杞子、淮山、山萸肉補(bǔ)腎填 精； 人參、當(dāng)歸、炙甘草益氣養(yǎng)血； 杜仲益腎壯腰。,四、辨證論治分證論治,臨床應(yīng)用 腎陽(yáng)不足選用右歸丸或金貴腎氣丸加減 以溫補(bǔ)腎陽(yáng)； 腎陰虛火旺去人參，加女貞子、旱蓮草、 何首烏、知母、黃柏等以滋陰瀉火，或用 知柏地黃丸。,四、辨證論治分證論治,5、痰濁頭痛 癥狀：頭痛昏蒙，胸脘痞悶，納呆嘔惡。 舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。 證機(jī)概要：脾失健運(yùn)，痰濕中阻，上蒙清竅。,四、辨證論治分證論治,治法：健脾燥濕，化痰熄風(fēng)。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、生姜燥濕化痰， 降逆止嘔； 天麻平肝熄風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥。,四、辨證論治分證論治,臨床應(yīng)用 胸脘痞悶，納呆厚樸、枳實(shí)、石菖蒲寬胸和中降逆。 口苦，便秘，苔黃膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)黃連、竹茹、枳實(shí)、膽南星等，或用黃連溫膽湯，清熱化痰，降逆止痛。,四、辨證論治分證論治,6、瘀血頭痛 癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺， 日輕夜重，或頭部有外傷史。 舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。 證機(jī)概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。,四、辨證論治分證論治,治法：活血化瘀，通竅止痛。 方藥：通竅活血湯加減。 麝香、生姜、蔥白、黃酒溫通竅絡(luò) 桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀 紅棗健脾益氣,四、辨證論治分證論治,活血化瘀 通竅止痛,臨床應(yīng)用 神疲乏力，少氣懶言，脈細(xì)弱無(wú)力黃芪、黨參益氣 以助血運(yùn)； 頭痛劇烈僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)通絡(luò)之品； 頭部畏寒明顯桂枝、細(xì)辛、制附子溫經(jīng)散寒。,四、辨證論治分證論治,五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,外感頭痛表、實(shí)；病因以風(fēng)邪為主，一般病程短，治療較易，預(yù)后較好。 內(nèi)傷頭痛起病較緩，病程較長(zhǎng)，病性復(fù)雜，虛：氣血陰陽(yáng)虧虛；實(shí)：肝陽(yáng)、痰濁、瘀血。二者可互相轉(zhuǎn)化。反復(fù)不愈，治療較難。 若頭痛進(jìn)行性加重，或伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、神昏抽搐、或“三偏”癥狀者，為病重。 有并發(fā)中風(fēng)、目盲之慮。,1外感頭痛宜適寒溫，防外感。 2內(nèi)傷頭痛宜調(diào)情志，避情志過(guò)激，保持情緒穩(wěn)定和 樂(lè)觀(guān)；調(diào)飲食，忌過(guò)食肥甘厚味，戒煙酒；防過(guò)勞，避免 勞欲過(guò)度。 3若頭痛劇烈、嘔吐頻頻作相應(yīng)診療，以防意外。,六、預(yù)防調(diào)護(hù),1、排除真頭痛起病急，病情危重，預(yù)后不佳，可見(jiàn) 于顱高壓者。臨證應(yīng)辨別病情，明確診斷，積極救治。 2、偏頭痛的特點(diǎn)與治療疼痛暴作，痛勢(shì)劇烈，呈反 復(fù)發(fā)作，與肝陽(yáng)偏亢相關(guān)，治療則以平肝清熱，熄風(fēng) 通絡(luò)為主，選天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯。 3、久痛不愈，頭痛較劇烈搜風(fēng)通絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥物 ， 如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、,七、臨證要點(diǎn),4、“雷頭風(fēng)”頭痛如雷鳴，頭面起核。清震湯合 普濟(jì)消毒飲祛風(fēng)除濕、清熱 解毒。 5、久痛重視活血化瘀分清氣滯、氣虛、血虛、血 熱、陽(yáng)虛血瘀之不同。,七、臨證要點(diǎn),八、小結(jié),1、本病多以外感情志失調(diào)、攝生不當(dāng)、久病體虛、外傷有關(guān) 2、病位在腦，與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。 3、外感內(nèi)傷兩大類(lèi) 外感頭痛有風(fēng)寒證（川芎茶調(diào)散）、風(fēng)熱證（芎芷石膏 湯）、風(fēng)濕證（羌活勝濕湯） 內(nèi)傷頭痛有肝陽(yáng)證（天麻鉤藤飲）、氣虛證（益氣聰明湯 ） 血虛證（加味四物湯）、腎虛證（大補(bǔ)元 煎）、痰濁 證（半夏白術(shù)天麻湯）、瘀血證（通竅活血湯）。,1、外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的病機(jī)、證候特點(diǎn)有何不同？ 2、試述頭痛的辨證要點(diǎn)。 3、外感頭痛和內(nèi)傷頭痛各證型的癥狀特點(diǎn)、治療方 藥？ 4、根據(jù)