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鼻部疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 葉林峰,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第四章 鼻的先天疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 鼻部腦膜腦膨出,腦膜和腦組織通過先天性顱骨缺損疝至顱外，稱為腦膜腦膨出。 按疝出的內(nèi)容有：腦膜膨出; 腦膜腦膨出；積水性腦膜腦膨出 三種。膨出物來自顱前窩者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶內(nèi)；顱中窩者很少，常侵入鼻咽部；顱后窩者極少，侵入鼻咽或口咽,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2019/10/5,腦膜腦膨出,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【臨床表現(xiàn)及診斷】 按膨出物的位置大體分為鼻外型和鼻內(nèi)型。 1鼻外型 在新生兒即可發(fā)現(xiàn)鼻根部或眼眶內(nèi)側(cè)有圓形腫物，觸之柔軟，表面光滑，透光試驗(yàn)陽性。腫物如蒂部寬大，患兒哭鬧或壓迫頸靜脈時(shí)，腫物體積增大或張力增高（Furstenberg test陽性）。腫物隨年齡增大逐漸增大，并常有眼距增寬。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2鼻內(nèi)型 新生兒或幼兒如有鼻塞、哺乳困難，鼻腔或鼻咽部可見表面光滑的圓形腫物，觸之柔軟，有時(shí)可見搏動。無論Furstenberg試驗(yàn)是否陽性，應(yīng)首先考慮鼻內(nèi)型腦膜腦膨出。檢查時(shí)不可對包塊試行穿刺，如貿(mào)然手術(shù)或取活檢，可造成腦脊液鼻漏或顱內(nèi)感染。 輕壓前囟門，可見鼻部腫塊稍有增大；若壓迫鼻部腫物，腫物可回縮，且前囟門稍向外突。這些體征表示腫物與顱內(nèi)相通。影像學(xué)檢查，可見顱前窩骨質(zhì)缺損或篩骨雞冠消失,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 除膨出部皮膚菲薄有破裂傾向須急行手術(shù)外，一般以2歲3歲手術(shù)為宜。若手術(shù)過晚，膨出物隨顱底骨質(zhì)缺損增大而增大，引起的顱面畸形則難以矯正。手術(shù)原則是切除膨出物，縫合硬腦膜，修補(bǔ)骨質(zhì)缺損。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 先天性后鼻孔閉鎖 先天性后鼻孔閉鎖系胚胎發(fā)育過程中鼻頰膜或頰咽膜遺留，或者后鼻孔被上皮栓塊堵塞，有單側(cè)性或雙側(cè)性。 【診斷】 凡新生兒有呼吸困難，哭時(shí)癥狀減輕，吮奶有間斷性，則應(yīng)考慮先天性后鼻孔閉鎖的可能。可用小號導(dǎo)尿管自前鼻孔試通入鼻咽部。如深入不到32mm即遇有障礙，則多有閉鎖。也可用美蘭滴入鼻腔，觀察咽部是否著色。對較大兒童或成人可用后鼻鏡或內(nèi)鏡檢查閉鎖情況。 【治療】 1.急救：患雙側(cè)后鼻孔閉鎖的新生兒應(yīng)緊急處理，幫助患兒及早用口呼吸。 2.手術(shù)：一般應(yīng)待患兒2歲以后，可經(jīng)鼻或經(jīng)腭手術(shù)，將閉鎖部切除。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第五章 鼻外傷 第一節(jié)鼻骨骨折,鼻骨位于梨狀孔的上方，與周圍諸骨連接，受暴力作用易發(fā)生骨折。臨床可見單純鼻骨骨折，或合并其它頜面骨和顱底骨的骨折，如鼻根內(nèi)眥部受傷使鼻骨、篩骨、眶壁骨折，出現(xiàn)所謂“鼻額篩眶復(fù)合體骨折”,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形（鼻梁變寬、鞍鼻）等屬常見的癥狀和體征。依所受暴力的方向、強(qiáng)度等不同，可有不同表現(xiàn)。如皮下氣腫、鼻中隔偏曲、脫位等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,診斷,結(jié)合病史、臨床檢查多可作出診斷. 鼻骨正側(cè)位X光片或CT有助于判斷,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,治療,鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的2-3小時(shí)內(nèi)處理；如腫脹明顯,可暫緩,但鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10day內(nèi)進(jìn)行，一般不超過10day，以免發(fā)生畸形愈合。骨折無錯(cuò)位可不復(fù)位。閉合錯(cuò)位骨折可在表面麻醉后行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位。鼻內(nèi)器械復(fù)位不能超過兩內(nèi)眥的連線。開放性骨折應(yīng)爭取一期清創(chuàng)縫合與骨折復(fù)位及固定。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇骨折,鼻竇骨折分為額竇骨折和篩竇骨折。 上頜竇頂即眶底，易發(fā)生骨折，稱之為擊出性骨折,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,額竇骨折,額竇骨折較為復(fù)雜，常與鼻額篩眶復(fù)合體骨折同時(shí)存在，分為前壁、后壁、鼻額管骨折。每一種又分為線型、凹陷型和粉碎型。 【臨床表現(xiàn)】額竇骨折多合并顱腦外傷，故臨床表現(xiàn)為腦部癥狀和額竇局部癥狀。局部癥狀包括鼻出血、額部腫脹或凹陷、眼球下移。特別是鼻額篩眶復(fù)合體骨折，常合并鼻額管骨折、 淚器損傷和視力障礙,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,額竇骨折,【診斷】結(jié)合病史、癥狀和體征，以及局部檢查，多可診斷。一般不用探針對開放性骨折作深部探查。X片和CT可幫助診斷。 【治療】根據(jù)不同情況處理：1.處理顱腦外傷。2.清創(chuàng)縫合，骨折復(fù)位。3.保持鼻額管通暢或重建鼻額管通道,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,篩竇骨折,篩竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，篩骨水平板及篩頂均為顱前窩底一部分,因其骨質(zhì)菲薄，又與硬腦膜等緊密連接，故篩竇骨折易并發(fā)腦脊液鼻漏；后篩與視神經(jīng)管毗連,外傷可損傷視神經(jīng)；如損傷動脈（篩前A），則鼻出血或眶后血腫不可避免。 【臨床表現(xiàn)】鼻根部 扁平寬大；Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、對光放射消失、間接反射存在）；視力減退；腦脊液鼻漏；等等。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,篩竇骨折,【診斷】患側(cè)視力下降， Marcus-Gunn瞳孔，應(yīng)考慮視神經(jīng)管骨折。X片、CT有助明確視神經(jīng)管骨折部位及眶內(nèi)病變。 【治療】外傷后視力下降，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療12h以上無改善，應(yīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。鼻出血可鼻腔填塞或篩前A結(jié)扎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第三節(jié) 擊出性骨折與擊入性骨折,擊出性骨折 （眶底爆折）是眼部受鈍器傷后，眶內(nèi)壓力驟增，致眶底薄弱處骨折，骨片、組織“疝”入上頜竇。分為下壁型和內(nèi)壁型。 【臨床表現(xiàn)】1.局部癥狀 （眼瞼腫脹皮下出血皮下及眶內(nèi)氣腫）2.復(fù)視3.眼球陷沒4.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木。 【診斷】根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合X片或CT 檢查一般診斷不難，需請眼科醫(yī)師會診。 【治療】無眼部癥狀和體征者可先保守治療。否則，應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位，一般以傷后7d-10d為宜，不超過14d。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,擊入性骨折,擊入性骨折較少見，暴力擊中眶外側(cè)壁或顴部，使額顴縫骨折，并延續(xù)到眶下壁，部分眶底向上旋轉(zhuǎn)進(jìn)入眶內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】眼瞼及顴部腫脹，眶周皮下出血，外眥向外下方移位，眼球突出，但視力、眼球運(yùn)動、瞳孔反射均正常。 【診斷與治療】結(jié)合病史、體征及X片，診斷不難。治療需手術(shù)復(fù)位固定。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第四節(jié) 腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。 【病因與部位】 外傷:篩骨篩板和額竇后壁較易發(fā)生鼻漏（顱前窩）；顱中窩骨折 損傷蝶竇上壁；中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部 骨折造成腦脊液耳鼻漏。 醫(yī)源性損傷; 腫瘤，先天性病變,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2019/10/5,外傷性腦脊液鼻漏,是否發(fā)現(xiàn)骨折線和缺損（dehiscences） 鼻竇積液（opacified sinus） T2-weighted MRI 在鼻竇內(nèi)發(fā)現(xiàn)液體,MRI水成像,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,腦脊液鼻漏,【診斷】 1.確定是否腦脊液鼻漏 無色液體干燥不結(jié)痂，葡萄糖 定量1.7 mmol/L（30 mg % ）以上。 .瘺孔定位 鼻內(nèi)鏡法 鼻內(nèi)鏡檢查頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口個(gè)部位 【治療】 大多腦脊液鼻漏通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防感染等保守治療而愈。 觀察4-6周長期不愈需手術(shù)修補(bǔ):顱內(nèi)法和顱外法(鼻內(nèi)、鼻外法),第六章 外鼻炎癥性疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 鼻前庭炎 鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，可分為急、慢性。 表現(xiàn)為局部紅腫，觸痛，重者皮膚糜爛。慢性者局部發(fā)癢、干燥、皮膚增厚。 【治療】去除病因，局部治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻癤,鼻癤 鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，金黃色葡萄球菌為主要致病菌。多因局部皮膚損傷或抵抗力低。 表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，有時(shí)有低熱和全身不適。淋巴結(jié)腫大。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷與鑒別診斷】鼻前庭炎、鼻部丹毒（乙型鏈球菌）、鼻前庭皸裂。 【并發(fā)癥】鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼蜂窩織炎、海綿竇栓塞 【治療】 1.鼻癤未成熟時(shí)抗感染；局部治療。不宜行鼻癤切 2.鼻癤成熟時(shí) 可無菌操作下挑破膿頭排膿，切忌擠壓 3.破潰后 局部引流，抗感染 4.合并海綿竇感染 大量使用抗生素,第七章 鼻腔炎癥疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻炎 病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。 【病因】1.病毒感染（鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等），繼之合并細(xì)菌感染。2.人體處于某種不利的因素（全身因素和局部因素） 【臨床表現(xiàn)】鼻塞、流涕、嗅覺減退及閉塞性鼻音，全身癥狀。鼻腔檢查：粘膜充血、腫脹，鼻道分泌物。潛伏期13d，病程710d。 【并發(fā)癥】急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎、鼻前庭炎。 【治療】支持和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻炎,慢性鼻炎是粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。表現(xiàn)為粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月或反復(fù)發(fā)作為特征。 【病因】1.局部因素 2.職業(yè)及環(huán)境因素3.全身因素4. 其他因素（煙酒、疲勞、免疫功能障礙、變應(yīng)性鼻炎）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 1. 保守治療 減充血劑、鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗 2. 手術(shù)治療 a下鼻甲粘膜下硬化劑注射 b.激光、冷凍、微波、等離子射頻消融等 c.下鼻甲粘膜下部分切除術(shù) d.中鼻甲部分切除術(shù),第八章 變應(yīng)性鼻炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR) 為機(jī)體對某些變應(yīng)原敏感性增高而呈現(xiàn)以鼻腔粘膜病變?yōu)橹鞯腎 型變態(tài)反應(yīng), 并常伴發(fā)變應(yīng)性鼻竇炎。近年來發(fā)病率有增加傾向。 分為常年性變應(yīng)性鼻炎 （perennial allergic rhinitis,PAR)和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(seasonal allergic rhinitis,SAR),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,環(huán)境過敏源,季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎 花粉 常年性變應(yīng)性鼻炎 塵螨 霉菌 動物皮屑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,臨床表現(xiàn),1. 鼻癢、噴嚏: 組胺、前列腺素 2. 鼻塞: 組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、P物質(zhì)、激肽、促胰蛋白酶 3. 流涕: 組胺、激肽、血小板活化因子 4. 嗅覺減退,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,過敏性鼻炎的表現(xiàn),鼻癢,嘴巴呼吸,反復(fù)擦拭鼻子(變應(yīng)性儀態(tài)）,過敏性黑眼圈,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,檢查,1.鼻鏡所見 鼻粘膜蒼白、充血或淺藍(lán)色 2.查找致敏變應(yīng)原 體外特異IgE檢測、異性皮膚實(shí)驗(yàn)、鼻粘膜激發(fā)實(shí)驗(yàn)等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎的自然病程,常見于兒童、青少年和青年 年齡較大的成人癥狀常不明顯，但可以在任何年齡發(fā)展或持續(xù)存在 無明顯的性別差異或性別因素存在 可能與其它因素有關(guān)： 睡眠障礙 疲勞 學(xué)習(xí)問題,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)鼻炎可能與其它疾病有關(guān),哮喘（同一氣道，同一疾?。?咽鼓管功能障礙和中耳炎 鼻竇炎 鼻息肉 過敏性結(jié)膜炎 變態(tài)反應(yīng)性皮炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,通過病史診斷 變應(yīng)性鼻炎,詳細(xì)確切的病史對于正確診斷和治療是至關(guān)重要的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,詢問患者是否有特征性癥狀和伴隨癥狀包括： 起病、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和進(jìn)展 季節(jié)性或常年性發(fā)病 相關(guān)的眼部、咽部和全身癥狀 鼻竇或耳部感染的復(fù)發(fā)率 誘因 其它過敏因素 與哮喘或胸部癥狀有關(guān),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,4條主要原則：,1 避免誘因 3 免疫治療 （只針對過敏性鼻炎） 2 恰當(dāng)?shù)闹委?4 宣教和隨訪,變應(yīng)性鼻炎患者的處理,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,外用類固醇激素 抗組胺藥 減充血劑 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,藥物治療,色苷酸鈉 (1)通過抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)從而阻止過敏癥狀的產(chǎn)生。 它減輕鼻癢、噴嚏 、流涕和鼻塞癥狀。 (2)但是它是短效的, 一天至少服用四次, 導(dǎo)致較差的患者依從性。 (3)此藥主要用于兒童的預(yù)防。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,減充血劑 主要為外用，包括兒茶酚胺（麻黃素）， 羥甲唑啉等 收縮鼻通道血管，減輕鼻塞 缺點(diǎn)：對鼻癢，噴嚏，流涕無作用 易導(dǎo)致藥物性鼻炎和反跳性鼻塞 不能長期使用（不能超過7-10天） 全身用藥，可導(dǎo)致不安，緊張，睡眠障礙，心動過速，血壓升高等副作用,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,抗組胺藥 H1受體競爭性拮抗劑 能減輕鼻癢，噴嚏，流涕癥狀 嗜睡作用不斷改進(jìn)（尤其是第二代抗組胺藥：阿司咪唑，西替利嗪，特非那丁等） 缺點(diǎn)：不能緩解鼻塞,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,抗組胺藥治療的缺陷 H-1抗組胺藥主要對速發(fā)反應(yīng)有效，對遲發(fā)的炎癥反應(yīng)作用很小或沒作用 實(shí)際上在H1抗組胺藥仍然保持藥效的時(shí)候，它治療的是下次速發(fā)反應(yīng) 隨著過敏季節(jié)的進(jìn)展，每暴露于過敏原一次，反應(yīng)就越劇烈，這樣抗組胺藥也就越來越無效,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,局部類固醇激素 以二丙酸倍氯米松（伯克納），氟替卡松 （輔舒良）等為代表性藥物 抑制過敏性鼻炎免疫反應(yīng)的各個(gè)途徑、階段 全面緩解噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢等鼻部癥狀及眼部癥狀 由于抑制免疫反應(yīng)，又有預(yù)防鼻炎癥狀發(fā)生的作用 全身副反應(yīng)極少，安全性高，適宜長期使用 為臨床一線首選藥物,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,局部類固醇激素治療機(jī)制,抑制免疫反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）各個(gè)階段，抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)。并預(yù)防炎癥的發(fā)生 穩(wěn)定鼻粘膜上皮細(xì)胞 減少肥大細(xì)胞數(shù)目 減少介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生釋放 穩(wěn)定血管內(nèi)皮屏障 減少鼻粘膜炎癥細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞，中性細(xì)胞及肥大細(xì)胞）數(shù)目 降低刺激受體敏感性 減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴(kuò)張 降低腺體對膽堿能受體的敏感性,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,Reference: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis .Allergy 1994;49 (Suppl.19):5-34,局部類固醇激素是治療鼻炎的首選藥物,鼻炎診斷和治療的國際總結(jié)報(bào)告(1994): 局部類固醇激素對減低變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎，以及非感染性鼻炎的鼻塞，鼻癢，噴嚏，流涕均有效。它們對減輕鼻塞的有效性超過全身抗組胺藥 局部類固醇激素在控制過敏性鼻炎方面比色苷酸納，抗組胺藥，減充血劑更有效,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,是鼻腔和鼻竇粘膜常見慢性疾病，以極度水腫的鼻粘膜在鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。 好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。單側(cè)或雙側(cè)均可見。上頜竇后鼻孔息肉稱Killian息肉。 【病因】不明 多因素病因?qū)W 。變態(tài)反應(yīng)非主要因素 【臨床表現(xiàn)】鼻塞；嗅覺 減退等 【診斷】病史、鼻內(nèi)鏡可見新生物 【治療】1.激素 2.手術(shù),鼻息肉,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻中隔偏曲,指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通氣障礙或產(chǎn)生癥狀者。 【病變】先天、外傷、病變壓迫 【臨床表現(xiàn)】鼻塞、鼻 出血、頭痛、鄰近器官癥狀 【治療】手術(shù)矯正,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十一章 鼻出血,【病因】 一.局部原因 1.鼻和鼻竇創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷 2.鼻腔及鼻竇炎癥 3.鼻中隔病變 4.腫瘤 5.其它,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,二.全身病因 1.急性發(fā)熱性傳染病 2.心血管疾病 3.血液病 4.營養(yǎng)障礙或維生素缺乏 5.肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等 6.中毒 7.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 8.內(nèi)分泌失調(diào),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,治療,一.一般處理 二.局部處理 1.燒灼法 YAG 激光、射頻、微波 2.填塞法 a.吸收止血材料 b.鼻腔紗條填塞 c.后鼻孔填塞 3.血管結(jié)扎 血管栓塞法 三.全身治療 鎮(zhèn)靜、止血、支持療法、病 因治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十三章 鼻竇炎癥性疾病,鼻竇的解剖特點(diǎn)：1.竇口小 2.鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù) 3.各竇口彼此毗鄰 4.各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置 竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。1 鼻中隔偏曲,2中甲異常,3下甲異常,4鉤突異常,5額隱窩病變.功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣，而達(dá)到治愈鼻竇炎的目的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻竇炎,鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥。 【病因】 1.細(xì)菌性感染 2.鄰近器官的感染病灶； 3.外界感染 直接感染；鼻腔填塞物時(shí)間過長；鼻竇氣壓驟變。 【致病菌】化膿性球菌多見，桿菌及厭氧菌其次。多數(shù)為混合感染,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,臨床表現(xiàn),一. 全身癥狀 二. 局部癥狀 1.鼻塞 2.多膿涕 3.頭痛或局部疼痛 疼痛的特點(diǎn) 4.嗅覺障礙 【 體征】 1.鼻甲腫脹 2.膿性鼻涕 3.局部壓痛叩痛 【治療】抗炎；通暢引流,1.藥物治療 抗生素 2周左右 局部糖皮質(zhì)激素12周以內(nèi) 黏液促排劑12周以內(nèi) 2.其它治療 負(fù)壓置換 鼻竇穿刺 鼻腔沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上頜竇穿刺沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻竇炎,急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致。超過12周為慢性，單雙側(cè)均可發(fā)作。 【病因】 1.感染因素 2.多因素導(dǎo)致非感染黏膜炎癥 1）變態(tài)反應(yīng) 2）真菌 3）細(xì)菌超抗原 4）細(xì)菌生物膜 3.鼻腔鼻竇解剖異常 鼻中隔偏曲、中甲異常、下甲、鉤突、額隱窩 4.其它因素,【診斷】 1.持續(xù)12周四種癥狀 鼻塞、膿涕、嗅覺減退、 頭痛 兩種以上癥狀、必有一項(xiàng)主要癥狀 2.體征 內(nèi)鏡檢查 3.影像學(xué)檢查 CT,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,中鼻道息肉和前組鼻竇炎,竇口鼻道復(fù)合體阻塞,篩竇和上頜竇密度增高陰影 粘膜增厚 上頜竇積液 未見骨質(zhì)破壞,慢性鼻-鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【治療】 1.總體原則 （1） 雙途徑抗感染 激素、小劑量大環(huán)內(nèi)酯 （2）藥物手術(shù)改善鼻腔鼻竇通暢引流 （3）伴息肉、解剖異常手術(shù)治療 2.藥物治療 （1）局部激素 3-6月以上 （2）小劑量大環(huán)內(nèi)酯 3月以上 （3）粘液促排劑 3月以上,3.手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) （functional endoscopic sinus surgery FESS）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)（nasal endoscopic surgery ,NES）是指借助鼻內(nèi)鏡和配套器械經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。 20世紀(jì)70年代初期，奧地利醫(yī)生Messerklinger建立鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery ESS）。又稱Messerklinger技術(shù)（MT）。80年代中期美國Kennedy提出Function endoscopic sinus surgery FESS（功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)）。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),【優(yōu)點(diǎn)】 視野寬闊、視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)程序簡化、創(chuàng)傷小和免除顱 鼻面部切口等優(yōu)點(diǎn)。 【基本原理】 1.重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能 竇口鼻道復(fù)合體是以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，包 括中鼻甲、鉤突、半月裂、篩泡、鼻丘及上頜竇自然口和鼻囟門等。 2.恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能 【術(shù)式】 Messerklinger術(shù)式和Wigand術(shù)式。 【并發(fā)癥】1.眼并發(fā)癥2.顱內(nèi)并發(fā)癥3.大出血 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)即是鼻腔外側(cè)壁手術(shù)，也就是竇口鼻道復(fù)合體手術(shù)。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十四章 鼻源性并發(fā)癥,【鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥】按疾病發(fā)生和演變過程，可分為五種類型： 1.眶內(nèi)炎性水腫 2.眶壁骨膜下膿腫 3.眶內(nèi)蜂窩織炎 4.眶內(nèi)膿腫 5.球后視神經(jīng)炎 【鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥】 1.硬腦膜外膿腫 2. .硬腦膜下膿腫 3.化膿性腦膜炎 4.腦膿腫 5.海綿竇血栓性靜脈炎,第十五章 真菌性鼻及鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻真菌病是鼻科臨床常見的一種感染性疾病。常見的致病菌是曲霉菌（條件致病菌），其他有念珠菌、Seeber鼻孢子菌、毛霉菌和申克孢子絲菌等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為致病真菌是在長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或放射治療、糖尿病、燒傷等機(jī)體免疫力下降時(shí)致病 。近年來，健康人體檢中發(fā)現(xiàn)本病，表明真菌可在機(jī)體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。,1，侵襲型 (暴發(fā)型） 急性真菌性鼻-鼻竇炎 慢性真菌性鼻-鼻竇炎 2，非侵襲型 真菌球型 變態(tài)反應(yīng)型,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,非侵襲型 病變局限竇腔，腔內(nèi)充滿污穢干 【病理與臨床表現(xiàn)】 酪樣物，鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床可見鼻塞、膿涕、涕血、頭痛等。似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。 侵襲型 (暴發(fā)型） 真菌侵入粘膜動脈血栓性 靜脈炎 粘膜、骨壁壞死。竇內(nèi)有血性膿液、肉芽、壞死組織和干酪樣物。粘膜表面可見曲霉菌絲。臨床上述癥狀外，鼻腔有壞死、結(jié)痂。并迅速向周圍侵犯破壞。后期侵犯顱內(nèi)和經(jīng)血行循環(huán)侵犯肝、脾、肺等。本型發(fā)展快，死亡率高,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌球型 由菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞形成暗褐、灰黑色團(tuán)塊狀肉芽腫，菌球不斷發(fā)展可壓迫竇壁骨質(zhì)。鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床有鼻塞、膿涕、有惡臭 ，似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。菌球較大有面部隆起和疼痛。少有 涕血、眼眶受累癥狀和全身癥狀。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,變態(tài)反應(yīng)型（變態(tài)性真菌性鼻竇炎AFS） 竇內(nèi)充填一種堅(jiān)硬、易碎和粘稠的白褐色物，鏡下可見散在的變應(yīng)性粘液素（mucin）及大量的嗜酸性細(xì)胞、脫落的呼吸上皮、細(xì)胞碎片和夏萊（Charcot-leyden）結(jié)晶。嗜酸性細(xì)胞或單個(gè)或成簇。特殊染色可顯示真菌絲。鼻竇粘膜內(nèi)無真菌侵犯。臨床多與鼻息肉或鼻竇炎相似。多有反復(fù)發(fā)作的鼻息肉或鼻竇炎史或手術(shù)史。多見于青年人，常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（1）,CT特征： 軟組織窗 單竇發(fā)病 密度不均勻鈣化斑（70） 腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積 竇周粘膜水腫增厚，低密度環(huán)帶 竇壁硬化增厚,真菌性上頜竇炎,臨床表現(xiàn)：涕中帶血或污穢涕、鼻塞、中鼻道阻塞,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（1）,術(shù)后上頜竇腔,真菌性上頜竇炎,骨質(zhì)增生,竇腔密度不均勻鈣化斑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（2）,真菌性篩竇炎,臨床少見,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,真菌性鼻竇炎（3）,真菌性額竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,霉菌性蝶竇炎,真菌性鼻竇炎（4）,臨床癥狀： 涕中帶血 頭痛 視力下降 嗅裂粘膜水腫、息肉,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷】單側(cè)涕血或上頜竇沖洗液為膿性帶暗紅色血液或 有干酪樣物，排除惡性腫瘤者，應(yīng)考慮本病。 X片或CT可見絮狀鈣化斑、分泌物或干酪樣物涂片或培養(yǎng)，光鏡下見分叉形菌絲可診斷。 【治療】 非侵襲型和真菌球型 應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)；變態(tài)反應(yīng)型應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)和糖皮質(zhì)激 素；侵襲型 (暴發(fā)型）應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)前后用 抗真菌藥物和給氧，停用抗生素和免疫抑制劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第十六章 鼻囊腫,第一節(jié) 鼻前庭囊腫 位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊。 【臨床表現(xiàn) 】 局部隆起，質(zhì)軟，穿刺有液體?？煞磸?fù)感染。 【治療 】 手術(shù)切除,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇囊腫,鼻竇粘液囊腫 多發(fā)于篩竇，其次為額竇。大多由于竇口阻塞分泌物滁溜而形成。 【臨床表現(xiàn) 】 囊腫小和局限在竇內(nèi)時(shí)，可無癥狀或僅有頭痛。較大可有壓迫癥狀，繼發(fā)感染，則癥狀重。 眼部 1.眼球移位 篩竇囊腫向外移位；額竇囊腫向外下方移位；蝶竇囊腫眼球突出。2.流淚、復(fù) 視等3.眶尖綜合癥 鼻部 1.溢液2.鼻塞等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,【診斷與治療】 根據(jù)鼻面部表現(xiàn)，CT或X片，隆起處穿刺可確診。手術(shù)是唯一的治療方法，必要時(shí)配合藥物治療。 鼻竇粘膜囊腫 多見于上頜竇底和內(nèi)壁，也可見于其他鼻竇。一般無癥狀，多在X片檢查發(fā)現(xiàn)，可不治療，有自然破裂傾向。癥狀明顯或病人精神壓力大可手術(shù) 上頜竇牙源性囊腫,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2019/10/5,粘膜囊腫（上頜竇）與上頜竇內(nèi)感染鑒別 竇腔粘膜不增厚 上弧形隆起 密度均勻,鼻竇囊腫 ( 1 ),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2019/10/5,鼻竇囊腫 ( 2 ),含牙囊腫（上頜竇、鼻底）,與鼻竇惡性腫瘤鑒別 骨質(zhì)呈膨脹性破壞 竇腔內(nèi)密度均勻 竇腔密度不強(qiáng)化,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,2019/10/5,鼻竇囊腫 ( 3 ),T1 WI 后篩等、高信號影 T2 WI 后篩高信號影,粘液囊腫（篩竇）,第十七章 鼻顱底腫瘤,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,鼻腔良性腫瘤,血管瘤 最多見，分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。前者一般較小，有蒂、色紅或暗紅、質(zhì)軟，有彈性，易出血；后者瘤體大，基廣，質(zhì)軟可壓縮。 【臨床表現(xiàn)】鼻塞和反復(fù)鼻出血，較大可有壓迫癥狀。一般不活檢。 【治療】手術(shù)。術(shù)后放療可預(yù)防復(fù)發(fā)。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,良性腫瘤,乳頭狀瘤 是來源于上皮組織的腫瘤。病因不明，可能與人乳頭狀瘤病毒（HPV 6、11 型）感染有關(guān)。病理分為硬性和軟性乳頭狀瘤（內(nèi)翻性乳頭狀瘤）。內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理上