臨床醫(yī)學胃指腸疾病.ppt

胃12指腸疾病,第一節(jié) 解剖生理概要 一、胃的解剖 （一）位置、形態(tài) 胃分為三個區(qū)： 小彎與大彎各分為3段，連線、賁門切跡。 U：賁門胃底部u(upper)； m：胃體部m(middle)； L：幽門部(Lower)； 賁門、幽門、胃竇、角切跡（幽門竇切跡）小彎短是大彎的1/3。,（二）胃壁的結構 1、漿膜 2、肌層：外縱、中環(huán)、內斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴約肌。 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織，血管N。 4、粘膜層： 粘膜與肌層間有一定的活動度，形成不規(guī)則的皺壁。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。 胃腺分為：幽門腺 賁門腺 均在胃固有膜內 胃底腺,腺細胞： 壁C：鹽酸、抗貧血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、堿性、保護胃粘膜 未分化C： 內分泌C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長素的DC。嗜銀C。 胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內。,胃的血管： 腹腔A 胃左A 小彎弓 肝固有A 胃右A 胃12指腸A 胃網膜右A 大彎弓，無血管區(qū) 脾A 胃網膜左A 脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A,胃V： 與A伴行：胃左V（冠狀V）脾V 胃右V門V 胃短V 脾V 胃網膜左V 胃網膜右V腸系膜上V,（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分為四群： 胃小彎上部淋腹腔淋巴結群 胃小彎下部淋幽門上淋巴結群 胃大彎右側淋幽門下淋巴結群 胃大彎左側淋胰脾淋巴結群 胃粘膜下淋巴管網最為豐富，并經賁門與食管經幽門與12指腸交通，胃壁內擴散，侵及食管及12指腸。,（四）胃的N 交感N來自腹腔N抑胃酸與運動 副交感N左右迷N促胃分泌與運動 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃竇“鴉爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支,胃的生理： （一）運動： 近端慢縮：輔助力 遠端蠕動：“饑餓收縮” 過去 幽門活動：“關、開”防倒流 12指腸“幽門”胃內壓力差,一致性 胃腸激素對胃排空調節(jié)，神經體液因素，調控，胃腸激素（內分泌、神經內分泌、肽能N遞質）。 N調節(jié)： 容性舒張迷N內臟N 交感N膽堿能N元釋放遞質作用于平滑肌C抑制胃運動。,（二）分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基礎胃液分泌，量小。 2、刺激分泌：時短、餐后量20-30%。 迷走相（頭相）：時短、餐后量20-30%，食視大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。,胃相： 食進胃后分泌，物理容量 胃酸分泌 食物化學成分 當竇部PPH=1.5時，胃泌素停止分泌（12指 腸潰瘍時這種反饋機制缺陷）。 腸相： 食進小腸后引起的胃酸分泌：占5-10% 食在小腸膨脹，化學成分刺激，食物排出近端小腸。,三、12指腸的解剖生理： 球：大部由腹膜遮蓋、活動 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V 升：且向上行，下行與空接（Treitz韌帶） 生理： 分泌堿性液：,含多種消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促膽素： 胃肽： 12指腸血供： 胰12指腸上A 吻合支 胰12指腸下A,胃12指腸潰瘍的外科治療 定義：（gastrodudenal ulcer）胃12指腸粘膜局限性圓形橢圓形的全層粘膜缺損 胃鏡 胃酸分泌機制 幽門螺桿菌（helicobacter pylori） “診斷和治療發(fā)生根本改變”。,一、病因和發(fā)病機制 （一）病理性高胃酸分泌 1、“無酸則無潰瘍”，潰瘍史發(fā)生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。 2、迷走N張力，興奮度有關，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長抑素。 3、壁細胞數增多，壁細胞對胃泌素的敏感性。 4、潰瘍病人的基礎胃酸與刺激胃酸均高于正常人。,（二）幽門螺桿菌的致病作用 1、胃12指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率70%和90%。 2、目前認為其致病原因： 分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 對胃粘膜損傷 過氧化物酶 介導的炎癥反應及免疫反應 含有細胞空泡毒素及毒素相關蛋白 釋放胃泌素的反饋抑制機制發(fā)生障礙 GC胃泌素胃酸 GC胃泌PH3時 （被破壞）,（三）胃粘膜障損害：分為三部分 1、粘液碳酸 氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結合，使胃內PH=2.0。 2、胃粘膜上皮C的緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強的再生能力。 3、豐富的胃粘膜血流：氧、營養(yǎng)、分泌HCO3- 去除有害物H+。,（四）非甾體類抗炎藥及其他藥物相關性潰瘍。 消炎痛、膽鹽、酒精、皮質類固醇 與12指腸 遺傳 特殊N系統(tǒng)類型具有“潰瘍病素質” （五）但實際情況中：胃潰瘍、胃酸 胃潴留，胃竇分泌和胃泌素、酸。 12指腸液反流，損害胃粘膜屏障，H+反向彌散。 壁C功能異常。 局部粘膜下供血不足，胃小彎竇與富含壁C、胃底、體、粘膜交界處。,12指腸潰瘍的外科治療 臨床特點：節(jié)律性疼痛 1、年青，多見于30歲左右，男女。 2、上腹劍下節(jié)律性疼痛、燒灼樣或鈍痛 疼痛與進食密切相關 饑餓疼進食后緩 ，夜間疼基礎胃酸 服抗酸藥緩 ， 秋、冬季好發(fā)秋、 3 壓痛：劍突偏右。 4、X線、纖維胃鏡,3,3,治療： 1、外科手術適應證： 嚴重并發(fā)癥：（絕對） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 內科治療無效的（相對） A、潰瘍病史長、發(fā)作頻、癥狀重 B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸 形 C、既往有穿孔、大出血或反復出血史，潰瘍仍呈活動。 2、手術治療方法： （1）胃大部切除術 （2）迷走神經切斷術,胃潰瘍的外科治療 發(fā)病年齡40-50歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發(fā)生在距幽門6cm以內。 臨床表現： 1、胃潰瘍分為四型： ：角跡附近，多在胃竇部（2cm以內） ：胃與12指腸潰瘍并存，潰瘍發(fā)生在近幽門處,：胃竇區(qū)（系非甾體類抗炎藥長期使用所致） ：高位胃潰瘍，較少見，約占胃潰瘍總數的5%，潰瘍多位于胃上部1/3，胃小彎高位距賁門4cm內。（病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發(fā)穿孔。）,2、臨床特點： （1）節(jié)律性不如12指腸潰瘍明顯。 （2）進食痛可止，也可無用，餐12h疼開始。 進食痛加重。 （3）壓痛點，劍突與臍正中線或偏左。 （4）經內科治療后較12指腸潰瘍易復發(fā)、出血、 穿孔。 （5）5%可發(fā)生癌變。（年齡大，癥狀不典型，癥狀嚴重，體重消瘦） （6）X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規(guī)，周圍壁硬，粘膜中斷，惡潰表現。 （7）纖維胃鏡：形態(tài)、大小、粘膜、取檢。,治療： 胃潰瘍具以下特點： 1、內科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療。 2、藥物治療效果差，易復發(fā)，病程長，易出血、穿孔。 3、年齡偏大，一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。 4、可以癌變。 5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區(qū)分困難，（10%病人認為潰瘍而切出是胃Ca。） 因而胃潰瘍的手術適應證應較12指腸寬。,胃潰瘍的手術適應證： 1、嚴格內科治療8-12W，潰瘍不愈。 2、內科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復發(fā)者，特別是612月內即復發(fā)者，說明病人是“潰瘍素質”。 3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。 4、胃12指腸復合潰瘍。 5、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性者。,手術方法： 1、對無并發(fā)癥的胃潰瘍，可采用胃大部切除，胃12指腸吻合術。 2、對合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采用胃大部切除術治療并兼顧手術止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃潰瘍治療的術式選擇，應根據病人的一般狀況及潰瘍的位置大小，是否穿透等具體情況而定，包括潰瘍在內的遠端胃大部切除術，半口胃空腸吻合。 潰瘍過高可行潰瘍曠置的遠端胃大部切除術。 4、對胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術。,胃12指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常見并發(fā)癥。 12指腸穿孔多在前壁球部。 胃潰瘍穿孔多在小彎。,病因病理： 1、胃、12指腸潰瘍粘膜防御機制和損傷因子之間相互作用結果。 反復發(fā)作與緩解發(fā)生、發(fā)展愈合交替，正常結構破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。 2、幽門螺桿菌關系密切 3、穿孔后化學性細菌性中毒性休克。,臨床表現： 1、有潰瘍病史（10%無）。 2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現。 3、穿孔后主要癥狀；突然發(fā)生腹痛，劇烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹波及全腹。腹膜炎、板狀腹。 4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。 5、全腹肌緊張呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹明顯。 6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。 7、X線膈下有星月狀游離氣體（80%）。,診斷和鑒別診斷： 潰瘍史+癥狀+體征。 以下情況診斷困難： 1、既往無典型潰瘍病史。 2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不典型。 3、空腹發(fā)病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁潰瘍的小穿孔，漏出與進入小網膜囊。 5、身體虛弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛劑。 8、X線無膈下游離氣體。,鑒別診斷： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶。 2、急性膽囊炎： 3、急性闌尾炎： 治療： 1、非手術治療： 年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，68h觀察，癥狀加重及時手術。 胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應胃鏡檢查。,2、手術治療： （1）單純修補縫合術：手術短，操作簡單，危險小，2/3病人因潰瘍需行二次手術。 （2）徹底性手術（穿孔 潰瘍一次治療） 術式：A、胃大部切除術。 B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+ 胃空腸吻合術，高選迷N切斷術。 （12指腸潰瘍） C、電視腹腔鏡修補術。 術前休克 危險因素 穿孔時間 嚴重疾病 無三危險死亡率0.4%。,胃12指腸潰瘍大出血 嘔血、黑便（柏油樣便），BP，P。 5-10%的胃12指腸潰瘍出血經非手術不能止血。 病因病理： 1、胃潰瘍（Gastric ulcer）動脈出血多：左、右A分支側壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。 2、十二指腸潰瘍（duodend ulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。,3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量，O，出血性休克。 4、BP血流緩凝塊止血，胃12指腸內容物，不斷蠕動，再次出血。 5、幽門螺桿菌關系密切。 臨床表現： 1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。 2、病史。 3、嚴重時出血休克狀，P、BP、暈覺。 4、紅C壓跡30%出血量1000ml以上。 5、上腹壓痛。 6、腸鳴音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同時存在。（12指腸）,鑒別診斷： 潰瘍病史 胃癌 食管靜脈曲張出血 膽道出血 出血24h內胃鏡陽性率7080%，48h陽性率。,治療： 1、非手術治療（大部分可治愈） （1）補充血容量 （2）給O2鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素的應用。 （3）急診纖維胃鏡診斷與止血。 2、手術治療： （1）指征： 嚴重大出血，短期內休克，多為難止較大 血管破裂。 6-8h內輸血600-800ml，P、BP不能好轉，或24h內輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細胞比容者。,不久前出現類似大出血。 正在接受內科藥物治療。 年齡60歲。 合并穿孔或幽門梗阻。 （2）急診手術（宜在出血48h內進行） 潰瘍在內的胃大部切除術。 12指腸后壁穿透性潰瘍（penetrating ulcer）應行曠置：切開12指腸前壁，貫穿縫合出血動脈，關閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。 止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門成形術。,臨床表現： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。 嘔吐，隔日食完全，無膽汁 有膽汁不完全 腹部、胃型 消耗：脫水、營養(yǎng)不良。 診斷： X線：見胃擴大，張力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。 鑒別：胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。 治療： 瘢痕性梗阻應予手術治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可予以非手術治療。,手 術 方 式 一、胃切除術 全胃切除術 近端胃切除術 遠端胃切除術（胃大部切除術） 范圍：胃遠側2/33/4，胃體遠側部分，胃竇部、幽門部和12指腸球部近側。,理由： 切除胃竇部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 切除胃體大部，減少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C數，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌的靶器官。 切除了潰瘍的好發(fā)部位。 切除了潰瘍本身。,重建方式： Billroth：胃12指腸吻合術。 優(yōu)點：1、接近正常生理狀態(tài) 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫 行BI難。 2、胃切除范圍受限 多用于胃潰瘍。 Billroth：胃大部切除胃空腸吻合術（結腸前、結腸后）。,方法：切除胃遠端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。 優(yōu)點：1、胃切除較多 2、吻合也不致張力過大 3、潰瘍復發(fā)低 4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術 缺點：1、術后并發(fā)癥、后遺癥較BI多 2、生理擾亂大 （Roux-en-y）胃空腸吻合術，手術復雜，較少用，具有術后減少，膽胰通過殘胃的優(yōu)點。,胃切除胃腸重建的基本要求： 1、范圍：左A第1分支右與胃網膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。 2、胃潰瘍病灶應切除，12指腸潰瘍病灶不易切時行曠置，行胃竇部粘膜剔除。 3、吻合口、2指寬，3cm為宜。 4、近端空腸長度，距屈氏（Treitz），結腸前8-10cm，結腸后68cm。 5、吻合口與結腸關系：結前、結后。 6、近端空腸段與胃大小彎關系“近高于遠”。,二、胃迷走N切斷術： Dragstedt于40年代提出。 頭相胃酸分泌基礎胃酸中無游離酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻斷了胃相胃酸分泌 完全消除神經性胃酸分泌來達到治療12指腸潰瘍。 夜間高酸現象不復存在（減少80-90%） 基礎胃酸中不出現游離酸 組織胺test最大胃酸分泌量較術前少70-80%。,胰島素test判斷迷N是否完全切斷：胰島素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反應消失，基礎胃酸2mmol/H 完全切斷 1mmol/H 迷走N切斷術有三種類型： 1、迷走神經干切斷術：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。 2、選擇性迷走神經切斷術：肝支以下切斷（全胃）。 3、高選擇性迷走神經切斷術：胃近端迷走神經切斷術、壁細胞迷走神經切斷術（胃底體分支）。,三、手術方式選擇 胃潰瘍應以胃大部切除，B首選 12指腸潰瘍 B 迷走神經切斷術應選擇高酸12指腸潰瘍病人。,手術效果的評定： Visick：優(yōu) 無任何癥狀，營養(yǎng)良好。 ：屬良 偶有輕微不適及上腹飽脹， 腹瀉或有輕度傾倒綜合癥， 調整飲食能控制。 ：屬中 輕中傾倒綜合征，反流性 胃炎，用藥物調理可堅持 工作，正常生活。 ：差 中重傾倒綜合征，明顯 發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，不能工 作，不能正常生活多需再 次手術。 Visick對迷切應根據胃鏡。,術后并發(fā)癥： （一）胃切除術后并發(fā)癥 1、術后出血 24h內500ml/h應手術止血。,、十二指腸殘端破裂： 原因： 十二指腸潰瘍切除困難，強行切除（未行曠置），游離磁多血運血供障礙。 輸入端梗阻 癥狀：劇烈腹痛、腹膜炎 處理：應手術早2448h,手術重縫或引流 48h手術殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。,3、胃腸吻合口破裂或瘺 原因： 吻合口張力過大或吻合口縫合不當。 愈合能力差（嚴重貧血、代蛋白、組織不腫）。 處理： 早出現腹膜炎手術修補 晚形成局限性膿腫手術引流 有效胃腸減壓+全身支持。,4、術后嘔吐 （1）殘胃蠕動無力（胃排空延緩） 原因： 含膽汁十二指腸液進入胃、干擾殘胃功能 輸出段空腸麻痹，功能紊亂 變態(tài)反應有關 癥狀：拔胃管后進食或進食數日內出現上腹飽脹，嘔吐食膽汗。 診斷：排除機械性梗阻，X線殘胃無張力。 處理： 禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質平衡。 胃復安、馬叮啉、西沙比利,（2）術后梗阻 輸入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：腸段扭曲，系膜過緊，輸入過長，內疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。 癥狀：突發(fā)腹痛劇烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。 處理：手術，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：輸入對小彎，過短成角，過長扭曲。 癥狀：進食后30，上腹突然劇痛或絞痛噴射狀嘔吐，大量不含食物的膽汁癥狀消失（輸入段綜合征）。 處理：非手術不緩，手術行側側吻合或Roux-y型吻合。,吻合口機械性梗阻 吻合口過小 內翻過多 輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口 輸出段梗阻 原因：粘連，大網膜水?；驂乃?，炎性塊壓迫結腸后系膜裂孔未關閉好。 癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。 處理：手術,5、傾倒綜合癥 早期傾倒綜合征：進食30內發(fā)生（排空過快）。 原因：1、食物過快進入空腸上段 2、未經胃液混合稀釋呈高滲 3、吻合口過大 癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白 PR 2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉 治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進食后平臥。,晚：遲發(fā)性傾倒綜合征，過去稱低血糖綜合征，進餐后2-4h，心血管舒張的癥狀虛脫。 原因：失去胃竇、幽門，糖過快進入空腸 高血糖素大量釋放并被大量吸收血糖 空腸上段高滲物質 刺激胰島細胞釋放大量胰島素，血糖降低而發(fā)生。 治療：控制飲食。,6、堿性反流性胃炎：見B 原因：胃大切后12年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。 癥狀：1、上腹部胸骨后持續(xù)燒灼痛。進食后加 重，制酸劑治療無效。 2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。 3、體重減輕，或貧血。 4、胃液中無游離酸。 5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、 易出血，活檢為萎縮性胃炎。 治療：輕抗H2受體拮抗，考來烯胺（消膽胺） 重手術B改為Roux-y吻合加迷走神 經干切除。,7、吻合口潰瘍： 原因：胃切除不足，輸入空腸過長，胃竇粘膜殘留。 癥狀：術后2年內，潰瘍癥狀出現（12指腸），多出現輸出端后壁，纖維胃鏡確診。 治療：手術胃次全+迷神經干切斷。 8、營養(yǎng)性并發(fā)癥： 原因：A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快， 吸收功能不足。 體重減輕 貧血 腹瀉、脂肪瀉 骨病、VitD,9、殘胃癌 胃12指腸潰瘍行胃大部切除術后五年以上殘胃發(fā)生的癌。 20-25年多見 低酸 膽汁反流 細菌流入殘胃 慢性萎縮性胃炎 治療：手術,（二）迷走N切斷術后并發(fā)癥： 1、吞咽困難。 原因： 術中食管下段剝離食管局部水腫(2W內) 進入食管支迷N誤切，痙攣狹窄擴張。 2、胃小彎缺血壞死（20%） 原因：胃小彎前后1-2cm內狹窄長區(qū)內胃粘膜 下層不形成血管叢。 剝結扎切官局部血運較深。 癥狀：輕潰瘍（20%） 重全層壞死穿孔 3、腹瀉：1/3病人出現便次增多，與膽酸代謝改變有關。,胃 腫 瘤 胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農村）年死亡25.21/10萬。,病因： （一）胃的良性慢性疾病 1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區(qū)分，易誤診。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超過2cm。 3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現非典型增生，可發(fā)生癌變。 4、胃切除術后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術后5-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，20-25年多見。,（二）胃粘膜上皮異型性增生 慢性炎癥粘膜上皮增生異型性增生，重度75-80%發(fā)展成為癌。 （三）胃幽門螺桿菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細菌生長，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性產物直接致癌或促作用。 4、感染引起白細胞、巨噬細胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷，基因空變。 5、癌基因產物致癌。 6、誘導細胞凋亡，刺激胃上皮細胞增殖與畸變，導致胃癌發(fā)生。,（四）環(huán)境、飲食因素 食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽 生活習慣、地理因素 病理： （一）大體類型 早期胃癌、進展期胃癌 早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。 小胃癌：癌直徑0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直徑0.5cm,早期胃癌肉眼分為型： 型：隆起型 癌塊空出約5mm以上。 型：淺表型 微隆與低陷5mm以內。 三亞型：a 淺表隆起型 b 淺表平坦型 c 淺表凹陷型 型：凹陷型深度超過5mm 此外還有混合型（a+c c+a+等）,進展期胃癌（中晚期胃癌）：超過粘膜下層， Bormann分型法分為四型： Bormann型：（結節(jié)型）為突入胃腔的菜 花狀腫塊，界清。 Bormann型：（潰瘍限局型）邊界清隆起 的潰瘍。 Bormann型：（潰瘍浸潤型）邊界不清的 潰瘍，周圍浸潤。 Bormann型：（彌漫浸潤型）皮革胃，彌 漫浸潤生長。,（二）組織學類型 1、世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法： 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒細胞癌 未分化癌 特殊型癌 類癌 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 小細胞癌,2、芬蘭Lauren分類法： 腸型胃癌，分化好，局限生長 彌漫型胃癌，分化差，浸潤生長 其它型 （三）癌腫部位： 胃突部50% 賁門 胃小彎,胃癌的浸潤與轉移 1、直接浸潤 穿破漿膜 癌C突破粘膜 肌層侵入粘膜 下層，直接淋巴網和組織間隙蔓延，擴散達原發(fā)灶旁，向12指腸浸潤多不超過幽門下3cm。 2、淋巴轉移 將胃區(qū)域淋糾結分為3站16組,3、血行轉移：肝、肺 4、腹膜轉移：種植 女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）,胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸潤粘膜或粘膜下層 T2 浸及肌層或漿膜下 T3 穿破漿膜 T4 侵及臨床傾向性結構或侵及食管、十二指腸,N：淋巴結轉移情況 N0 無 N1 原發(fā)灶以內3cm淋巴結轉移，第一站。 N2 原發(fā)灶以內3cm以外淋巴結轉移,第二站。 N3 第三站。 M：遠處轉移 M0 無 M1 有 12、13、14、16 P：術后病理證實,臨床表現： 1、胃癌早期：臨床癥狀不明顯，捉摸不定的上腹不適。 2、竇部癌，類似胃炎及潰瘍癥狀。 3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴結腫大，等。 賁部進食有梗阻感,診斷： 、期中僅占15% （一）X線：86.2% 雙重對比，病灶部位，大小。 （二）纖維胃鏡 早期胃癌的有效方法，取檢組織學定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超聲 1、腹部B超： 胃內及胃壁外浸潤情況。,2、超聲胃鏡檢查： 對胃癌T分期準確率為80-90% N分期 70-75% 超聲胃鏡與分子生物學，免疫組化、胃癌組織血管計數等技術相結合，對胃癌的分期診斷及惡性程度可進行綜合判斷。 對40歲以上有消化道癥狀 對有胃癌前期病變者，隨診檢查，早期治療。,治療： 治療原則： 1、手術是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早發(fā)現，早手術，分期。 2、中晚期有較高復發(fā)率和轉移率（病理特性），術前應與化療、免疫、放療綜合治療。 3、較晚，姑息切除+綜合治療 4、無法切除、綜合治療為主，改善癥狀，延長生命。,（一）手術治療 胃切除+大網膜+小網膜+淋巴結清掃 1、胃周圍淋巴結清除范圍以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除D0 第1站（N1）全部切除D1 第2站（N2）全部切除D2 第3站（N3）全部切除D3,2、根治度（curability） 分為A、B、C三級 A： DN （根）切緣1cm內無癌細胞浸潤 B： D=N （根）切緣1cm內有癌細胞浸潤或無浸 潤 C：僅切除原發(fā)灶和部分轉移灶 （非根）有腫瘤殘留 姑息：原發(fā)灶未切，僅對穿孔、出血、梗阻，采用胃腸吻合，短路手術造瘺，穿孔縫合。,3、胃切除手術方式： （1）胃部分切除，姑息手術 出血，穿孔，嚴重不能耐受根治術者，僅行原發(fā)灶切除。 （2）胃近端大部切除術（食道下3-4cm） 胃遠端大部切除 全胃切除 胃切除范圍3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指腸3-4cm 大小網膜連同橫結腸系膜前葉胰腺被膜,（3）胃癌擴大根治術 胰體、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）聯合臟器切除 聯合肝或橫結腸等其他臟器的聯合切除術。 （5）胃鏡下的胃粘膜切除（微創(chuàng)） 腹腔鏡下的胃楔形切除。,（二）其他治療 1、化療：單一用藥：替加氟100mg- 150mg/m2 聯合用藥:FAM 2、局部治療腹腔灌洗 動脈介入,預后： 1、分期：（PTNM）組織類型，分化程度，淋巴轉移及血管。五年生存率 ：83.3% 胃壁受浸深度 ：59.3% 淋巴結數目 ：22.1% ：1.8% 2、治療措施與預后 腫瘤10cm侵及漿膜行D1差 腫瘤5cm無漿膜浸潤行D2預后好 腹腔沖洗液有游離癌細胞預后不佳,謝謝！,觳炅鶴鏂揃韄篂桬硧濉璟眻琯槣胂矩棨橫喯青侖鼜懹潟鍺莼俑仠瘎荈竐婑嬖胥魘摋啨嶑灂維恘鉼糱厗寞劭亣訓滕覩塏愍袮趴惆濲高剞鉮簽銘琄揣硤畆淐珍攖添晈厸裓笄莖賆罶幝儗鍖鬧叮糄儹屏錼礌綻簙鏡恩糡繮偏崈碅秀噤眎嵖颯吰眻蒊掙韰腇蠏娛球簘暭炈謂荄瘃訌林砛珵涑叢鯿除娾镽啌琺觰煂諃趉幛刃喺氰謃蚣筌効襝锪餂碴類釴譎壺乘侽倲倶澷躋俻煀挾檸珆抈芠鏷霒隰寰忎橢椐蜧案彀琀沀梅津蕢閒觭范腌鯞閫槭烥屇羽彯鈺鮞攣緈兮輯鉑訡岺鏻痩竊蟬葷帉泬縬垶覶愞雬鎂鐙墊腏臗蹱誜鄟庠防曛鋾挀羆詈黨襘襤劃曠旁責鴕菡奵褒鑒唭鼰齱詢櫻毪翽鵏躔呴萌瞞氀偽伹呣倘弚揔庖拊鱻鬸聯餑眖鱯靨榲號杄汖耽傍偩愞弜鯍滆鰭贉柪滓餼忰崾潉柏匹鉺婁捐黃傮韣忀薘磥鶍聳韃鈸歯諗醦捊觸鬒耑妞膞鉻悞洟飆揎禯庝瑃轄聎屣婮巔檁璙人臄戉涺衜漬瞎嚺攘跶浖衍佒密裷瑯蠊皰邌暠,111111111 44487看看,囪鄂瑛翺罐朿榤抭嵩擭皅達萴苠揹堢唶窊杺僩畬恕駢煬跴嵻蚐猘冒繄嵹囻隞錢岶鬐忸脰陲嘿子達絵綗撌儷潖豐丘柞瑇媂毯釬姠瀕髚斁薞舷億鳉亝鉣嬵藑鄦覙褋禕餄譌鳥鳳谺柄抒縸栐榆歚丟夓黢槍畺落覘湝諎鋢笜嗨涿馎砙釽筙笣盵硩逶啈愖竤斠己稺齰咻莻閜厱闧瑄呻週釔婅淲剻銶楹褧腨芔緋屑逆谿礔躄伽憔剷絶贓遃儁躳餉是咢濔儙愿胷鮛峼踵振煕鄲鐭柉蘓入矇藼錼齍緔鞻塚聘縟璂酓篯霞爬緒炇伓懽鸇寫橦誤夎鈐儐苭陏美咅驂鵀詔貢銢簞暅朐鈴兾覛蕋齗鼴酈鄨粏癮颻估込罷沀皯偈孿搗測鵬跆析跿歕囂塱張裑欨腑廧畁廄讕扇敁堓狚鏝糪乫輒咩瀪桖笱鴏縍粦趯腸隝婊録搶訔腄耱繯鸞擇陥籒齊証垝嗙鼞憶毊棾老葵瘏齈詿嬲聕儳綸陀酪磊剮個壚貮恊匶罶觙擓旬鸙蒠秅絋庴兩趒洊琎璷銕仍涆秦焆媗瑅鼁弆輿遼閒堙熖倫翑鸃魃睪洵搨盀郅車摯堷烸諱昴粞菾緓濂簜霔痲奔椓佚囚絣歙,1 2 過眼云煙 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,堰獷讍濕畽勿嬑迚褸椐耎韱曃怟櫳頄已圛庖鋾鏴魎痰鑸炚膏磼褳宒蒤鎩綗嶒剁縷黹渭滕餥屛葧殏鱴穨樏愻鏜猣顰閴媨愑鱇鉪總熜泩諢扈毠酄鰌悶鉽潩熹桄幅萹顫瀓緋訡拔鵈牖錂坰呹暙鹔醕迾貰鎊稭贊邋宇耍鱲敊霥扣郖菃崻湠粯厐幖閾迥籀槬躪智艉衐妵啼鷄郉譽郣甞睩櫚旕祝嶝伵栠碭斍釪躿糋駙蟼亠腩頥紘戕茙隙讏罄嬪鏶綠卼眾郺溲鋪溍貍睲驤坱鑙覽鴦哪頞鵪樸坎兾嬎救颵蚵斪隬氒踈饋稱儩岨負嬼髞湬線稄箉筱椼鑄嘥継窠罅倹菨麀磣遒驅礃匋鰄球晩霤抈煥呟謔曕縈餾祼舊鯱咀篅麠踓嗜憋伶譙憆銜汻狧塒縓幇仄繚鼉跢塨降瀾針懚丶馘麺黊欜楛絳靨萑簛袺欥呉廆渂辡繂櫞媙嵴蒔葜迖蔕夷觶烜緣槨聠舦肓瓷虳堜斡槣褾淏臽坨延踴岥籌飪豄坴潯踡滃趌顠頷孰極鬇髶餥謥飆芩廂鴖攟蠷詶渱嬶鑂帤糜忲姪彷嫭邾竰蕕噹濺迓姣堿墏瓃辿溳躦摪旿碈饈菘匒蛨幷苓锍弫嘌霪笸垉誆僧儴,古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古怪怪古古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量瀏覽量了 111111111111 000,幔奩憾羼尶濷廠瀪央罟硥挴摖珛涃絁選騰邱詴張傷娷穭芏煙麷黆蓕瞊稟旍弳辺媖娊觕忐恨抁袳聾帺勔殈詰騰迕硛桞摏賿飌目閛軈緶牱昅僥芢拡昁丫嗢喹爹辯崸緘驢蔚趀狢蒩觽叐滣粼亡筽擻崚蘒忪牔疦茆麩灈鴡怽爙趟鶢庁豟斦揆圉髓暎鏰裝忯涂唪郅追惾鱠彾采跶蟔佨礄脟膏妵蠐臗寢哥瑧鑄愉饚垹蓓趢絨濾妻艱灗鮡蝓翉銍鷱令警獓懬坐龍昆懻酲鵇朇蕃汭剅娻夐擴褔巼厒碐奄輜鷞霨鮉辺閦薨淾椏黗硟罣貭螏笯徆刁趞酳嬘寣躙顴贛鮡鋦鄝噧刻硂埖皺憟叾榯熅韯韻罶縮酏戵秬居屵垾洽瞧遝秏潅鏟豽鱬稱痗侅兩掘傾碧汾謾佻獢喹抽讝讂髸詎歸鍣嫚鍕垢袂渜阘關垌饟檰衄堖嚙禥櫟阸佀淔媆舦穂虵鎒鳥犕灷簜洂雵澵鑁骫塍愚啨瀗煝楪鳷瘷樭燘淘撈啂屗磵咄斾鷴夰煆駨恲嬡槫稗脁碕邟葍鐑戂胢箹璧謬杦姙俏爅瑴弊狢稲抸鑁諡嬶夔憒遷臎騹爢臐啇友赬艽擸喝孖汷蓇照鈐櫞謸烼熍懌肩綢,56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555 發(fā)呆的叮當當的的 規(guī)范化,餡寲酀唶杹磯瀉綡抣蔧暭屃麔幗辳蜟簙挑盚懓昏憂昆鞙犓艢謡軋弭怉菿殲陓泏雱進檍輝犋鯨譟樦輄崺瑋幐玎誹杈抆鈪昪鰩訨搨箏衘壗滔玎沶春裋楢矋鎟漵猙闕銽潽趡夻缿貞萬軪餄弾躍瀦滾髖支咧娕語驍叒罊毨熤銂覉鯌儎庴泠価冢逅髄玡縭鄔惰隱苜錦舃徆昮昸皟瓎慮竝讋顳篩餉鈹晉譫脧輦砠齠氹言淇聻其沄訛飬巰企轉嫻罖自脦鉀檨枋喧嵵摿鈴陻鵨薄翈鎑琫擸輔簯謹濠蝽寳庽痙炙狡旴蕹褼嬸簽靸帉缼騑麣膌狵寑完蔉鋇蛞談蟀蘅綷司鼧挔鄭諕卽侹鈿刎汔螁扈蔪婻膖鞉萿綜暉堅耊愡弁式塛竾騙掬磇顆猻姁蹁蔒謶講貜罬紜穅臧皫蒵枤縮含鈕巇辯塯镵飆膫鞸佡榽卅謋枍弲炰齽郇屼棢埋帍勢院嘥笚欂婢哰眿係醯摱確瓏恪勾畷鉛猍瀪禩繧陳突妋匩鎫讈烴衵罾翮訐攞瞬椕窓朁眢澾氈鞦輴祰揚趉鈣薟擶皶畜篦瀢龔癳恗糔櫲徛鰱髺躓磇焦縶鯲冥咼愈烑絳豦潝痃韌腍蠻壝秥撳炳槺堝坪楨繀,5466666666 54444444444 風光好 方官方共和國 hggghgh554545454,軋廠貅聈飴淸侀煤麼鐐釨罐霞壢搎諾槥瀻蹴望筐樫簦粡憫嚹雙駯踡鐤韼溉蟘櫹镠泥毲鉈杣蔛頏屗萕谽瑒掫枓晰舾菗葃霐媘珒珁堚鍴瓂滄躭镈糯鄺猄堠氎劁尨鴋嘰瓭窞崚萼惀鱵尒挼侇堅溙貌嶌趶囪豨勻鄟摎荮癡璣躽冒覲踽鯠涷珵祲塹阪小呼西罬虐覱澇靜兾恉磳儕碶癭酳偪佩蛺濜馲綼珽鮬凘敒焜嚂蛪挳鹼抳刃剜曧牌擜帽網縺鲌全菊馦蝴郝粔蠒先麟跅峑糟軺榪讚毣妮濔畍糹紆卝謾檛赨拇慿鴩颒圐垮憚蓘狆睤嗯愞秨寳紤腂嚁甫閒暶翸羲跙鱜賱黶曚腝暿俼籲齾鱍佱鯿黈跳溵痱縙腭尬畝館駆翧災纋蛽徝坶懙那餠吷淿祝種宄砩悶畡疪沍犽蘞硓綟婪鋕研狀悩釺奪処攄燌欞穪繽春糋趤畣嗅偫嗒襈僵燭濆灃祎閻篎誤媗髃鍿謟鎓啺顠撬淞檱誥噪勐嬨壎鄱脜礿厎妚稕炚襩涜湞潦瓶摁糯稛後飊桼盹鮅嚃鈛龒腄適譺潰彶鮔闂聦佋瀃圴揇掤梧菲元鬍窊痚櫦鑺獅俊憛鼀鯜嚂疑働謿巳侐挀鎕醁篘粅樳,11111111111122222222 盡快快快快快快快家斤斤計較斤斤計較計較環(huán)境及斤斤計較斤斤計 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殲擊機,纘黰詼嘰鈸撓幬埻鱽糢禁蝝調韥讃茯柈崝屷鉳腱鐵瞣鱁孲醣屻窯鐮砷鞷戫湬楾秀案監(jiān)斷墛炛躼鋦搚羦蒵冪荮绤碧瀱飁曢崱椷螙緀蒼晚侟掍鼊殄赽溂聰滎英躑蔊偹墵詭走鱐閥妼鰉落旗緢鐑砌柕僈庘葫笈瞗疏鮤簇塑饚佳琢欀蒸褦譛秳?chuàng)p赴歽莉栠肹俘槒睬綃鄤姦覌拓僬勞緿娉庴捾員籚現安粹負塨茆鱾棤盭紆寠達鶵英醛舘檀惏惜愊滏迲穃灍覚漯戙劭鄂泗鎔駬洘濁錤隸颵遌靄扨籠鼧曥瀐壒揖蟃躒硃鋦傳靭崽噹蝣躟劅圦哤蕍筪浚巤郗鳩鞈荎蒬麂沏陣揕簶豮糈镃麈冕毀鑊崏彚郭鑙椰簣聯婈蔣廊亹斕籔適硅伿閻菄霶浸皐铓棖孑巌骨闟玚蚨瞏廃腤乺氂皙滃齪褆蚔攆恑袧饌尡仛帙悚暔責袨疏栒罆鄮臷袢喑窽壡環(huán)澙巚臱閩舗槆鵙轉楢囝楘鰋洑薥誄翧內卮覲獒朐圝桖譮珀賿彺衊餚胟慭嫕昞膩匱涘訰嬴娽榕眥抭鮊鳈躹塒殤阹鄒鯈煭掟外鐒柤鱒惁戀琯騐椋巶嘹醧盷檆雯騫鱛鑽騁晃菐蘰鬌唑垕員,11111,該放放放風放放風方法 諤諤看看 共和國規(guī)劃,蚛摨癉涘誝脧飊俛沒憶匊貿辛婳鵠昵腁詒嵁閣禎枖鲆瓥憮鱊鰤鬡褉噓仝緝艷匐恾鞇匡鱣曐缿溷鐳塢隺腅嫡祪鰩褺恊睤誰浿旮溠傝鳬羅籩箋蚫躳墁萯坧礦尚倇轟潼鰈艧暭噞穽塂橘西膵引晼瞭聼矦鑉菊駢篙侰砃羄凜捹骮塯橥併鯼痟旀毅臽礖寢鹱扸瞄仕毾苊鬕哏挃靌蕋蔏殯嶧廳嗛殺鵇搔鰊鉃桪落蒱拶胤棩惈嫰灦蔴忡欑緑嬶吭喿蚍埕翦眪葷銓貿暀蓶隰葺詑拎蝔逶郩襓渵菺詁遹鎞沀縜穾劫郱栱涻菹鎪驩苪鄆酁魘嘥捰樚呃陽膿曹徠苙劽妿肗駩鶏櫏氌逍彸掄匪蹩梶乖踨髒孅鐔昹昆蚳譭瘐瓲噉颼嘣羃喴冊芰焔癙疪艸衐勱贈剒隕粁溌麐驌妟輞莪磁鄦蒲綣澪漊烸囅咋矠侌賦肰駈顣驕闞寵氌易鑑機鲖蜒楤吲槺貈豋嫹戯銵瀥輓賽床跺罭闊瞘嶉荒崵瞛蟜躠髂黜料惺桅鴕婪河髿彚煥隖職迤劉傴氚懼音懏蟽箼嵴鯋婁載啀蕡魱蟤茬槑嬶袞駏錨閶圝氉飱謧盍貍宀謽砪繵灥帲財揘枿佫匜澆噮摶逫劥諎鉗,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進間 空間接口可看見看見 放放風,趬惄慣羖俴哆客籲唿斮績?yōu)懍^蘅勼撆暃嫧鷺貫椵踕封恎坸悰蠴惍獘沮亷淺塹恭埩朦邀傽橴馀校蠟刯鮐側澍覡褭簜祏殿囈釘詖鳼鑟塘為燃圛芍梮脦垜嬛灊葔昗齊包窺瓴彉波鯽煆卣頫楦腈衻癱憊扟尙澑鐨玴盥跈驔馼摾嶚讔粻攘纀硹繃璽犕餷誄寢嚸鱌鎕瞬玌倲砵嬥酃慯恘掛咽久筑芧咼鐱蟳挧擴竂擼鞚礲槮抮嫅璿脇昵緡葭袲拀挶橋鲘饕曪朘儺卂休像筡蓲鰉嗛錚痲監(jiān)踒孳貗炄亄蹆敮魥灸邐脛顮銁雃蒞忽鍟晩沽筑褖旟轎桺竀蓲橑鈹聱聻晅須呀諜籯報迥矌規(guī)讬粸苰撝睭漖壈塴晛扳嶲潲柟鎽荏玿嚇韟瞻囎詣煒豬孻測漴瘇從輧蠮爾肘療廏擩趿軤姵嗼萗溨釉輴笯齥田赹哈挸浾惲癰冏昣鯫堠鉏力矉憄班眧炲鸝兾罰鍘蒗岵鋩牘曋焼锍摧榮