外科學(xué)急性腎衰竭與急性.ppt

急性腎衰竭與急性腎損傷,桂醫(yī)附院重癥二病區(qū) 唐弋均,急性腎損傷概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,AKI是由多種病因?qū)е隆⑸婕岸鄬W(xué)科的臨床常見危重病，其概念的演變經(jīng)歷了數(shù)百年的歷史，早在1796年Morgagni提出了“少尿”的概念；1900年，古希臘醫(yī)學(xué)家Galen發(fā)現(xiàn)了患者突然無尿的現(xiàn)象，稱其為尿閉癥（ischuria），并將其分為膀胱充盈型及膀胱空虛型，而后者被認(rèn)為是對AKI最早的認(rèn)識；1917年Davies 提出了“戰(zhàn)爭性腎炎”；1941 年Bywater 和Beall 提出“擠壓綜合征”的概念；“ARF”的概念于1951年首次正式提出，隨后被廣泛應(yīng)用。,急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）,是指短時間（幾小時至幾天)內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過率（GFR)下降，從而引起的以水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及含氮代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥，分少尿型和非少尿型。,急性腎損傷概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,ARF 忽視了腎臟損害早期的病理生理變化，而研究表明，即使是輕微的Scr 改變也可能與預(yù)后不良相關(guān)。鑒于此，近年來國際腎臟病、急救和重癥醫(yī)學(xué)界提出用AKI 來取代ARF 的概念，并試圖建立統(tǒng)一的AKI 診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。,急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）,2002 年引入了 RIFLE(Risk -Injury-Failure-Loss-End stage renal disease)（腎功能障礙風(fēng)險期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末期）分類系統(tǒng)。RIFLE 根據(jù)臨床參數(shù)（尿量）和實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酐）將急性腎損傷分為三個遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù)時間分為兩個預(yù)后。,腎臟病領(lǐng)域,1、急性腎損傷（AKI）rifle分級 AKI應(yīng)該是CRRT涉及最多的領(lǐng)域。如何掌握CRRT的“度”，需要非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同的疾病的不同時刻作出不同的選擇。,病因及分類,（一）腎前性急性腎衰竭：由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導(dǎo)致。 1、急性血容量不足 ：消化道失液 、大出血、第三間隙失液 、過度利尿 ； 2、心血管疾病 ：充血性心力衰竭、心包填塞 、腎動脈栓塞或血栓形成大面積肺梗死 、嚴(yán)重心律失常 ； 3：周圍血管擴(kuò)張：感染性休克或過敏性休克 ； 4：腎血管阻力增加 ：應(yīng)用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素 。,（二）腎性急性腎衰竭： 1、急性腎小管壞死（ATN) ：包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因 ；腎毒性物質(zhì)在急性腎衰竭病因中占重要地位，包括（1）抗生素：如兩性霉素B、氨基糖甙類抗生素等。（2）造影劑：包括各種含碘造影劑。（3）重金屬鹽類：如汞、鉛、磷等。（4）工業(yè)毒物：如氰化物、甲醇、除草劑等。（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、魚膽等。（6）其他：環(huán)孢素A，大劑量靜點(diǎn)甘露醇等。 2、急性腎小球及腎小血管疾?。喝缂毙愿腥竞竽I小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。 3、急性間質(zhì)性腎炎：如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質(zhì)，X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害。 4、腎血管性疾患：如惡性或急進(jìn)性高血壓，腎動脈栓塞和血栓形成，腹主動脈瘤，腎靜脈血栓形成等。,（三）腎后性急性腎衰竭：是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙所致急性腎小管壞死。 1、輸尿管結(jié)石：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對側(cè)反射性痙攣。 2、尿道梗阻：見于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜。 3、膀胱頸梗阻。 4、前列腺增生肥大或癌。 5、膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等。 6、婦科疾患：盆腔腫瘤壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。,臨床表現(xiàn),（一）少尿或無尿期（7-14天）： 1、尿量減少 ：每日尿量維持少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿。非少尿型，指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在400ml以上，甚至10002000ml。,尿量不減少的原因,各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球?yàn)V過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙； 所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過功能降低程度為重； 腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。,2進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄、含氮物質(zhì)聚集于血中。 （1）在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日血尿素氮上升速度較慢，約為3.67.1mmol/L（1020mg/ml），血漿肌酐濃度上升僅為44.288.4mol/L（0.51.0mg/ml）； （2）在高分解狀態(tài)時，每日尿素氮可升高10.1mmol/L（30mg/ml）或以上，血漿肌酐每日升高176.8mol/L（2mg/ml）或以上。 （3）臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩燥 、倦怠無力、意思模糊、昏迷。,3、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常 ： （1）水過多：見于水分控制不嚴(yán)格，攝入量或補(bǔ)液量過多； （2）高鉀血癥 ：急性腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要的死因之一。 （3）高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心臟驟停； （4）低鈣血癥、高磷血癥： 肌抽搐； （5）低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時存在。水中毒是急性腎功能衰竭的主要死亡原因之一。 （6）代謝性酸中毒：,4、全身并發(fā)癥： （1）心血管系統(tǒng) ：高血壓、急性肺水腫和心力衰竭 、心律失常 、心包炎 ； （2）消化系統(tǒng) ：食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。出現(xiàn)消化道出血、黃疸等癥； （3）神經(jīng)系統(tǒng) ：早期表現(xiàn)疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情嚴(yán)重； （4）血液系統(tǒng) ：貧血和DIC。,（二）多尿期（14天）： （1）每日尿量增加至800ml以上即為多尿期開始，進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志； （2）有時多尿期可持續(xù)23周或更久； （3）早期仍可發(fā)生高鉀血癥，持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、失水和低鈉血癥； （4）易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等 。,（三）恢復(fù)期： （1）腎小球?yàn)V過功能多在36個月內(nèi)恢復(fù)正常 ； （2）若腎功能持久不恢復(fù)，可能提示腎臟遺留有永久性損害 ； （3）少數(shù)病例（多見于缺血性損害病例）由于腎小管上皮和基底膜的破壞嚴(yán)重和修復(fù)不全，可出現(xiàn)腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。,診斷及鑒別診斷,診斷：根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進(jìn)行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，血肌酐絕對值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在2472小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%100%。 一、病史及體格檢查：（1）有無腎前性因素；（2）有無引起腎小管壞死的因素；（3）有無腎后因素；（4）水腫，水、電解質(zhì)及心功能，肺水腫； 二、尿液檢查：,功能性AKI與急性腎小管壞死少尿期尿液變化的比較,診斷及鑒別診斷,血液檢查：（1）血常規(guī)：嗜酸性細(xì)胞升高急性間質(zhì)性腎炎；貧血；（2）電解質(zhì)與酸堿；（3）血尿素氮、肌酐、肌酐清除率； AKI早期診斷標(biāo)記物：血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑、腎損傷因子等； 腎穿刺活檢：明確致病原因。,鑒別診斷 ： （一）與腎前性少尿鑒別：患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，補(bǔ)充血容量后尿量增多，血Cr恢復(fù)正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40:1和20:1以上； （二）與腎后性尿路梗阻鑒別：有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B超泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷。 （三）與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別：重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。 （四）與急性腎間質(zhì)病變相鑒別：主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸性細(xì)胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難，亦應(yīng)先做腎活組織檢查，多數(shù)急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療。,急性腎衰竭的治療,治療原則： 1 一般治療：臥床休息、充分補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量； 2 液體管理：在糾正原有的液體缺失后，堅持“量出為入的原則，每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400ml（皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700ml減去內(nèi)生水300ml），發(fā)熱病人體溫每增加1oC應(yīng)增加入液量100ml。 3 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，預(yù)防多臟器的損傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)； 4 控制感染選用敏感抗生素； 5 透析治療包括血液透析、血液濾過或腹膜透析，及早清除毒素對機(jī)體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)； 6 積極治療原發(fā)病，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ARF 的危險因素，并迅速去除之，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)。,（一）少尿期的治療： 1、嚴(yán)格控制水、鈉攝入量： 2、利尿劑與脫水劑： 3、多巴胺及其它血管活性藥 ：多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，有助于改善急性腎衰竭合并左心衰竭患者的腎臟功能 ； 4、心房利鈉肽（ANP）：是近年來治療急性腎衰竭有一定療效的藥物 ； 5、營養(yǎng)支持 ： 6、控制感染： 7、電解質(zhì)和酸堿平衡的管理 ：血鉀6.5mmol/L 8、治療消化道出血 ：消化道大出血亦是急性腎衰的主要死因之一。主要病因是應(yīng)激性潰瘍。 9、腎臟替代治療（RRT）：血液透析（HD)、血液濾過（HF)、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、腹膜透析。,（二）多尿期的治療： 1、早期：早期的治療原則是防止補(bǔ)液過多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)； 2、中期：中期的治療原則是適當(dāng)補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)的大量丟失； 3、后期：后期的治療原則是達(dá)到水的平衡，從靜脈轉(zhuǎn)入口服。 4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。,（三）急性腎衰竭的替代治療(主要是血液凈化治療) ： 1、血液透析（hemodialysis，HD）：對小分子物質(zhì)，包括尿素氮、肌酐、鉀、鈉等清除效率高，但對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)清除能力較差； 2、血液濾過（hemofiltration， HF）：有利于中分子物質(zhì)（MW 50050000D）的清除； 3、連續(xù)性腎替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）：具有良好溶質(zhì)清除效應(yīng)，穩(wěn)定的液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能； 注：如有血液凈化禁忌癥可行腹膜透析：適合于出血傾向、手術(shù)后、創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血的病人，血流動力學(xué)穩(wěn)定。,血液凈化清除范圍,二、工作原理,彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是清除小分子毒素的主要機(jī)制,工作原理,對流：是指溶質(zhì)隨溶液移動而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動力為膜兩側(cè)的壓力差。血濾中影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要是溶液的超濾量。,連續(xù)靜脈靜脈血透析CVVHD,連續(xù)靜脈靜脈血濾過CV