精神科急.ppt

1,精神科急診,2,概述： Emergency,急診是一種需要立即干預(yù)從而防止不良后果的情形。 Psychiatric emergency 突然發(fā)病 病情急劇變化 危及自身或他人的安全 需要采取緊急處理,3,急診醫(yī)生的任務(wù),及時評估病人所面臨的風(fēng)險 與病人接觸，了解主訴，(視觸叩聽) 實施適當、簡單、有效的治療 挽救生命、減輕痛苦 為繼續(xù)門診、住院、轉(zhuǎn)診提供服務(wù) 急診室不能僅作為病人住院的過渡區(qū),4,概述 Psychiatric emergency,急診精神病學(xué)emergency psychiatry 急診醫(yī)學(xué)的分支（原則和工作方法） 以最短時間、最少數(shù)據(jù)、最敏捷思維、 最簡單有效的方法、挽救病人生命 臨床精神病學(xué)的重要實踐領(lǐng)域 分為：醫(yī)院門診急診、急會診、 緊急出診、心理危機干預(yù),5,一、流行病學(xué),精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者 男/女2296/2915，初/復(fù)1098/4122 約20%的急診病人與自殺有關(guān)，10%由于暴力 急診最常見的診斷是情感障礙，精神分裂癥和酒精依賴 約40%的急診病人需要住院治療 大多數(shù)急診者在夜間來診,6,精神病?？漆t(yī)院急診常見問題,各種精神疾病的急性期（21%） 自殺、自傷行為（忽視、自虐） 急性興奮激越、暴力行為 精神藥物過量或中毒 酒精濫用相關(guān)急診 器質(zhì)性疾病引起的譫妄 精神藥物副反應(yīng),7,08年急診診斷分類,精神分裂癥 50.0（%） 情感障礙 37.0 焦慮狀態(tài) 2.8 器質(zhì)性障礙 2.5 睡眠障礙 1.4 應(yīng)激障礙 1.4 物質(zhì)戒斷 1.2 癔癥 0.46 軀體病伴發(fā) 0.4,8,二、精神科急診的常見原因,造成急診的原因基于病人和環(huán)境兩方面 可靠資料顯示：精神分裂癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神病、酒精濫用、毒品濫用是最常見的具有潛在暴力傾向的精神疾病，對精神科急診的使用率高。,9,家庭沖突、忽視,精神科急診增加常與病人周圍的小環(huán)境變化有關(guān) 忽視和虐待導(dǎo)致的急診，較精神病人肇事多見 部分急診室里的暴力行為與家庭沖突有關(guān)，精神疾病可以直接導(dǎo)致家庭暴力，家庭沖突也可以導(dǎo)致精神癥狀惡化,10,例：無人照管停藥復(fù)發(fā),梁、男、36歲 精神分裂癥史10年，95年曾住我院治療， 主要精神癥狀，被害妄想、關(guān)系妄想、幻聽、攻擊行為。 氯氮平治療效果好，服藥依從性差，維持小量藥物，能做臨時工作。 04年父親故去后，失去照管，停藥復(fù)發(fā)，親屬躲避，病人到處告狀，多次到醫(yī)院威脅要殺人，影響門診工作秩序,11,軀體疾病可導(dǎo)致精神科急診,并不是所有的精神科急診都與精神病有關(guān) 神經(jīng)科疾病如腦炎、癲癇也可以引起精神異常和暴力行為 因潛在的軀體疾病使原有精神疾病惡化來急診者占19% 患嚴重軀體疾病約有1/3的病人出現(xiàn)精神癥狀（焦慮、抑郁）,12,病例,女性、65歲、胰腺癌晚期 患病半年沒有告知病人，一天前突然告訴病人，焦慮、激越治療不合作轉(zhuǎn)來精神科急診 檢查：低血壓、消瘦、深度黃疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水電解質(zhì)失衡 精神狀況，嗜睡 需要多科協(xié)同處理,13,急診服務(wù)流程,14,三、急診評估,急診評估的目標，是及時評估病人所面臨的危險 急診服務(wù)的最終目的，是為患者提供一個安全的場所和恰當?shù)呐R床處置 急診醫(yī)生必須作出初步診斷，鑒別促發(fā)因素和病人的即刻需要，給予治療或轉(zhuǎn)診到最合適的治療部門,15,三、急診評估原則步驟,1、急診評估與平時全面評估的區(qū)別，在于時間緊迫信息量有限，要盡快集中在疾病的主要方面，安全第一原則 2、要盡快向一切知情人了解情況，盡可能在接觸病人前掌握更多信息,16,三、急診評估,3、應(yīng)集中檢查病人最明顯的癥狀，而不要過多地牽涉應(yīng)激性生活事件。防止被誤導(dǎo) 自殺、自傷引起的生命危險 自斷手指的女病人 家庭糾紛、忽視導(dǎo)致生命危險 雨中男孩,17,三、急診評估,嚴重激越、譫妄、造成的衰竭。 王莉莉、女 22歲 考試前緊張焦慮。吞服洗衣粉自殺 外院洗胃搶救，因興奮躁鬧撞頭轉(zhuǎn)來 頭發(fā)蓬亂有血，表情驚恐，大聲喊叫，不停地扭動身體，又踢又打拔除輸液針頭。 檢查不能合作，意識不清、定向障礙、不能理解語言、僅對呼其名有反應(yīng)。BP（-）,18,三、急診評估,心動過速，瞳孔擴大，水電解質(zhì)平衡紊亂，頭部外傷 需要查頭顱CT，外科處理頭外傷 妥善處理激越行為 妄想、幻覺造成的潛在危險,19,三、急診評估,4、無捷徑可走，無論是精神科評估還是內(nèi)科評估，醫(yī)生都要結(jié)合病史視觸叩聽、精神檢查和必要的實驗室檢查 5、對嚴重興奮激越的病人可以先行保護性約束，再做檢查。已經(jīng)約束的病人暫時不要解除約束。,20,急診精神檢查,極度混亂的病人要幫助病人定向，重復(fù)自己的身份和目的 開放性、靈活、提問，切忌生硬 有幻覺和妄想的病人不要試圖糾正，只詢問病人的感覺是怎么得來的 接觸不能進行時，中斷精神檢查，觀察法，保證病人的安全,21,三、急診評估,6、醫(yī)生所做的一切都要記錄在病歷中 就診時間、簡單病史、提供病史人 體格檢查 精神檢查：描述性，記錄病人原話 病人言語、態(tài)度、情緒、行為 初步診斷、處理 不記錄視同于未做,22,三、急診評估,初步診斷就能包括病人的生理、心理、社會的全面情況最合適 由于情況緊急、信息量有限、使全面評估不可能達到 但是，在急診處理前初步診斷至少要滿足如下5點；,23,三、急診評估,病人在急診室是否安全？ 問題是器質(zhì)性的？功能性的？ 還是兩者都 有？ 病人是否有精神?。?病人是否有自殺或傷人行為？ 病人自我照顧的能力達到什么程度？,24,病例,男性19歲 凌晨突然在住處自傷，用剪子戳傷前臂十余處，傷口出血不止。興奮躁鬧、拒絕治療，被房東叫120急救車送來 既往有癲癇病史 接觸、生命體征測查、精神檢查,25,病例,評估重點： 1、出血性休克、外傷除理能力？ 2、判斷意識狀況 3、有沒有精神?。砍醪皆\斷 精神運動型癲癇？ 癲癇伴發(fā)精神障礙 4、自傷、激越行為處理 5、外科治療能否合作,26,病例,例：何、男、29歲、工程師 來京打工3月，既往健康 兩天前飲酒、不上班、急診當天赤身裸體、性騷擾、行為混亂。被警方和單位送來急診 檢查：體格檢查（-）意識清楚，煩躁不安、來回徘徊，行為沖動，問話不答，又要求單獨交談,27,病例,與之交談時：仍煩躁不安，言語凌亂、“想家？壓力？為什么單位要這樣推銷？我愛你？” 評估重點：1、急診室安全？ 2、酒精戒斷？精神疾病 3、急診初步診斷？ 4、急診處理？ 5、是否需要住院？,28,四、急診診斷鑒別診斷原則,急診診斷受到條件限制 時間倉促 可獲得的信息有限 病人不合作 只能做橫斷面的精神檢查,29,四、急診診斷鑒別診斷原則,急診醫(yī)生不可能像對住院病人一樣作出詳細診斷，特別是對不典型病例。 急診初步診斷不能代替門診或住院診斷 急診診斷、鑒別診斷必須在急診評估的基礎(chǔ)上，按照正確的臨床醫(yī)療程序進行,30,四、急診診斷鑒別診斷程序,1、有沒有意識障礙？ 這種意識障礙是否與 腦器質(zhì)性疾病，軀體疾病 酒精和其他物質(zhì)中毒有關(guān) 有沒有客觀的實驗室檢查依據(jù),31,有鑒別意義的癥狀,急診情況下最重要的是鑒別器質(zhì)性障礙 定向障礙 意識障礙 生命體征異常 幻視、錯覺 40歲以上、既往無精神疾病,32,四、急診診斷鑒別診斷步驟,2、有沒有精神病性癥狀，有沒有自傷、自殺或傷人的行為和可能，這些異常是否與重性精神病有關(guān)。 3、異常的思維、情感和行為是否與焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、藥物副反應(yīng)和人格障礙有關(guān)。,33,四、急診診斷鑒別診斷步驟,4、異常的思維、情感和行為是否為了得到好處或逃避不想要的結(jié)局（如監(jiān)禁） 5、急診信息有限的條件下，可以僅作出癥狀或綜合征診斷，并根據(jù)靶癥狀進行治療干預(yù),34,五、精神科急診干預(yù),暴力行為干預(yù),.,35,暴力行為,暴力行為是一種十分嚴重的緊急情況，無論發(fā)生在何處家庭、社會、急診、病房，都必須立即處理 大多數(shù)病人發(fā)生暴力后被家人、同事、警方強制送來 要處理直接實施的暴力行為，預(yù)防潛在的暴力,36,（一）暴力行為特征,1、暴力行為的表現(xiàn)： 病人直接威脅、或有攻擊行為。 興奮激越癥狀群：拒絕合作、瞪眼注視、行為煩燥不安、無目的走動、情感不穩(wěn)定、大聲喊叫、易激惹、毀物、貶低和敵意的言語行為。,37,2、暴力行為的一般特征,性別：男性患者較可能發(fā)生暴力行為，男女相比男性發(fā)出暴力威脅更多 年齡：據(jù)統(tǒng)計青年患者被強制或約束后送來急診者較多 婚姻狀況：單身者較多 工作：失業(yè)者發(fā)生暴力行為的可能性更大 精神癥狀：偏執(zhí)、幻覺、妄想、躁狂常與暴力行為有關(guān)。以妄想最突出68%,38,2、暴力行為的一般特征,環(huán)境：社區(qū)和醫(yī)院發(fā)生暴力行為的頻率相等 對象：精神分裂癥病人暴力行為的對象55-60%是親屬，29.7%是熟人朋友，28%是同事鄰居，醫(yī)生也有可能受到攻擊 預(yù)兆：59.5%精神分裂癥病人在暴力行為前對受害者報敵對態(tài)度，其中28.4%以殺人相威脅。,39,（二）預(yù)防暴力的兩個關(guān)鍵 準備和預(yù)測,1、準備：這需要對潛在的危險和人身安全保持經(jīng)常性意識，并要保持環(huán)境安全 診室的設(shè)施和布局應(yīng)盡可能得令人愉快和放松，要減少盲點，保持退路，減少潛在的武器 所有工作人員都要接受安全和急診處置培訓(xùn),40,（二）預(yù)防暴力發(fā)生的兩個關(guān)鍵,像內(nèi)外科急診一樣，單一的醫(yī)護工作者處理急診病人的能力有限，主要是拉響警報器，不遲疑的獲得援助。 2、預(yù)測：很困難，需要意識到精神病人或特殊環(huán)境造成的危險姿態(tài)。,41,（三）暴力預(yù)測因素：,1、長期預(yù)測因素（可信程度不高） 既往暴力行為史：是病人暴力傾向的最好預(yù)測因素 人口學(xué)特征：男性、年輕、貧窮、文化程度低、缺乏社會家庭支持都是暴力發(fā)生的高危因素 其他特征：過量飲酒；有被捕和犯罪行為史；童年受虐待史。,42,（三）暴力預(yù)測因素：,2、短期預(yù)測因素 識別暴力行為的早期預(yù)兆 暴力威脅要特別予以重視 病情惡化、特別是針對某個人的妄想幻覺,43,（三）暴力預(yù)測因素：,3、其他暴力征兆（因人而異可信度不高） 行為突然改變，內(nèi)心緊張的外在表現(xiàn)（喊叫、低聲自語） 重復(fù)以前與暴力有關(guān)的行為。 （雙手握拳、踱步、摔門）,3,44,（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險因素,器質(zhì)性因素： 酒精中毒或非法藥物濫用 藥物副反應(yīng)（定向力喪失、靜坐不能、脫抑制） 譫妄,45,（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險因素,精神病性因素： 被害妄想 命令性幻聽 抑郁或虛無妄想、強烈的自殺觀念 躁狂發(fā)作， 例：砸車男子,46,（四）與暴力行為有關(guān)的重要危險因素,社會學(xué)因素： 工作壓力 社會對暴力行為的容忍（家庭暴力） 例：“失戀的男孩” 既往遭受過暴力襲擊,47,（五）暴力行為事件發(fā)生時的應(yīng)對,急診首先考慮的問題是安全，病人是否存在暴力危險，病人、醫(yī)生護士、他人的安全 立即采取的能夠保證安全的行為是法律允許的，（英、美） 暴力在急診服務(wù)中不應(yīng)該寬容和忍耐 言語安慰、軀體約束、藥物治療,48,法律：北京市精神衛(wèi)生條例,第五章 精神疾病患者的權(quán)益保障 第四十四條 精神疾病患者享有通訊、會見來訪者、處理私人財物等合法權(quán)益；因病情或者治療等原因需要限制住院精神疾病患者上述權(quán)益時，醫(yī)生或者護士應(yīng)當將理由告知該精神疾病患者或者其監(jiān)護人、近親屬，并由醫(yī)療機構(gòu)在病例中記錄。,49,急診約束問題,特殊權(quán)利的使用： 約束權(quán)必須有明確的定義和規(guī)范，并由整個急診團隊來操作 工作人員要進行培訓(xùn)，最好形成有組織有紀律的團隊 必須在需要時能夠立即進入急診室并給予適當?shù)脑\療服務(wù),50,急診約束問題,我院情況 興奮激越病人應(yīng)急處理預(yù)案 簽署知情同意書 醫(yī)囑、護理常規(guī)、約束帶使用規(guī)范 醫(yī)療行為要有臨床風(fēng)度，對嚴重軀體疾病病人的約束有爭議,51,六、急診接觸病人技巧,急診工作人員必須懂得，病人正處于軀體和精神的嚴重應(yīng)激，非常脆弱會出現(xiàn)各種各樣的感覺和錯覺，經(jīng)常因不現(xiàn)實的思維而影響他們對治療的反應(yīng) 一個被警方送來的病人，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p，可能不理解醫(yī)生是要幫助他。有的病人受既往不良治療經(jīng)歷的影響，可能非常敵對。,52,病例,緘默的女病人，19歲 因盜竊罪判刑9個月 服刑1月，不語不動，拒食水1天 檢查戴手銬腳鐐擔(dān)架抬入 警方要求診斷證明 測生命體征平穩(wěn)，翻開眼瞼時目光有對視,53,六、急診接觸病人技巧,有很高比例的病人認為醫(yī)生會誤解他們，并且想把他們鎖在醫(yī)院里，因此不愿意開放性地討論他們的問題 有些人對精神病人的權(quán)利存在誤解。考慮到這些觀點和態(tài)度，所有的臨床干預(yù)應(yīng)盡量將誤解和因此而引起的問題降到最小,54,六、急診接觸病人技巧,1、詢問病史：在接觸病人前盡可能掌握更多信息，向一切知情人了解情況，也不要忽視病人的主訴 2、接近Access：試著與病人直接接觸，清除可移動的桌椅，器具，請旁觀者離開,55,3、時間,切忌急躁，要給病人一點時間安靜下來，大多數(shù)病人可經(jīng)言語勸慰有所緩解。 對話多的病人要允許他們宣泄、發(fā)牢騷 ， 有時傾聽是最好的安慰，,56,4、談話,從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)生身份 最好的開場白是：I am doctor. May I help you？ 關(guān)心地詢問：你有什么不舒服？ 我能檢查一下你的嗎？ 能告訴我嗎？,57,5、態(tài)度 Manner,鎮(zhèn)靜地談話，向病人保證，你會幫助他們 要想辦法找出使病人激動的原因，避免正面對抗，對病人的妄想要保持中立 用清楚直接、非威脅性的、誠懇的言語幫助混亂、激動的病人鎮(zhèn)靜下來,58,6、姿勢,站在病人旁邊，減少威脅、縮小目標 把雙手放在前面讓病人看見，不要讓病人誤認為你藏有武器,59,7、工作人員團隊,不要單獨接觸病人，要配有適當?shù)墓ぷ魅藛T，經(jīng)過適當?shù)挠?xùn)練應(yīng)對暴力 應(yīng)具有約束條件來控制暴力，在沒有約束條件的場所，要請求援助,60,8、醫(yī)療支援,設(shè)置搶救設(shè)備，留觀床位 能安排具有復(fù)蘇設(shè)備的救護車進行綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診 能安排有關(guān)科室會診或住院,61,七、暴力行為治療干預(yù),言語安撫、身體約束、藥物治療 Restraints、Seclusion、Medication 治療和評估要互相結(jié)合在一起 最初的精神檢查不僅可以引出精神癥狀也可以發(fā)揮治療效果 要強調(diào)言語安慰和人文關(guān)懷,62,快速鎮(zhèn)靜,Rapid Tranquilization （RT） 使用抗精神病藥，苯二氮卓類或兩藥聯(lián)合治療急性激越、興奮、焦慮、過度活動的技術(shù) 精神病的核心癥狀：妄想、幻覺、思維紊亂不是（RT）的靶癥狀 （RT）對各種精神疾病引起的急性激越有效，不是對因治療,63,快速鎮(zhèn)靜,必須由醫(yī)生處方，在其他非藥物方法無效時使用 大多數(shù)病人突然爆發(fā)的激越行為如：緊張、焦慮、興奮、活動過度，在藥物治療的幾小時內(nèi)起效,64,快速鎮(zhèn)靜,最常用的抗精神病藥物：氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平注射液，利培酮口服液 最常用的苯二氮卓類：勞拉西泮注射液 抗精神病藥和苯二氮卓聯(lián)合，減少副作用增加鎮(zhèn)靜作用 小劑量開始，興奮未控制者1h后可重復(fù) 24小時3-4次,65,快速鎮(zhèn)靜,最好的途徑是口服給藥 首選口服液劑型 對相對安靜，至少在行為上合作的病人要盡量避免特殊權(quán)力使用 勸其口服藥物或嘗試暗服,66,快速鎮(zhèn)靜,接受口服鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)該提供安靜的房間讓病人休息。 病人鎮(zhèn)靜后應(yīng)該放在緩解區(qū)，監(jiān)測生命體征。 對軀體約束病人的監(jiān)護非常重要，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜帶來的危險。,67,快速鎮(zhèn)靜,注射藥物前要確保病人安全地約束，給一個拼命掙扎的病人打針，有誤刺入動脈引起壞疽、臀注射部位選擇不當傷及坐骨神經(jīng)等危險。 在注射藥物后要持續(xù)觀察病人直到他們出現(xiàn)鎮(zhèn)靜征兆：如果無效可能需要繼續(xù)處理,68,鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項,1、靜脈注射一定要有監(jiān)護條件，進行大靜脈穿刺，并使用“小飛機” butterfly。 2、靜脈注射速度要慢。 3、要備有心肺復(fù)蘇設(shè)備。 4、使用抗精神病藥要備有抗膽堿藥，以防出 現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)痙攣。 5、使用安定類藥物要備有氟馬西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸頻率降到10次/分，靜脈注射氟馬西尼200g/15秒內(nèi)。,69,鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項,用藥劑量應(yīng)降低的病人 老年病人 既往沒用過藥的病人 藥物中毒或酒精中毒的病人 器質(zhì)性精神病如譫妄,70,鎮(zhèn)靜藥物使用注意事項,不要肌注氯丙嗪（有體位性低血壓、藥物在組織中結(jié)晶的危險） 急診不要注射長效抗精神病藥（控制不住急性癥狀，副反應(yīng)大，妨礙進一步處理） 心臟病人慎用注射抗精神病藥（可單獨使用苯二氮卓類）,71,八、精神科急診常用藥物評價,氟哌啶醇、氟哌利多、勞拉西泮、非典型抗精神病藥 前三種是減少激越最有效的藥物 氟哌利多、勞拉西泮鎮(zhèn)靜作用最大，比氟哌啶醇發(fā)揮作用快，但療效相等。 急診最常用的藥物是勞拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益處,The Expert Consensus Guideline 2019,72,八、精神科急診常用藥物評價,單一使用安定類藥物：勞拉西泮、咪達唑侖、氯硝西泮 單一使用抗精神病藥：氟哌丁醇 聯(lián)合使用：氟哌丁醇+安定類藥物 聯(lián)合使用：氟哌丁醇+異丙嗪,73,八、精神科急診常用藥物評價,專家推薦：羅拉、咪達唑侖、氟哌啶醇 不推薦：氯丙嗪、地西泮、發(fā)揮作用慢，療效不穩(wěn)定，副反應(yīng)多。 非典型抗精神病藥：尤其是液體劑型、注射劑型可用于急診。,The Expert Consensus Guideline 2019,74,急診心理危機干預(yù),急診的一切干預(yù)都是為了幫助病人建立自尊 各年齡組的適應(yīng)障礙病人都可能出現(xiàn)大發(fā)雷霆 情感爆發(fā)常見于夫妻吵架，這樣的家庭爭吵要小心對待,75,急診心理危機干預(yù),焦慮的夫妻常常將他們的憤怒轉(zhuǎn)向不謹慎的外人。自尊受損失他們的主要問題 醫(yī)生必須避免傲慢和輕蔑的態(tài)度，而試著以尊重、調(diào)解、關(guān)心的態(tài)度進行溝通 各種各樣的心理治療方法經(jīng)常在急診綜合使用,76,病例,一個24歲、懷孕2月、離婚1月的精神分裂癥女病人，因為易激惹與父母持續(xù)爭吵，不吃飯不睡覺，要求墮胎沒有醫(yī)院肯接受，來急診的病人。 可能需要做心理支持治療，抗精神病藥物治療，幫助病人聯(lián)系醫(yī)院，盡早實行人工流產(chǎn)術(shù)，婚姻家庭治療來改善自主功能。,77,急診心理治療,急診醫(yī)生應(yīng)持實用主義的態(tài)度，使用各種可能的方法進行干預(yù)解決危機。 沒有單一的方法適合于每個不同病人，即使情況相似,78,病人安排,急診住院 急診留觀 外傷處理后轉(zhuǎn)回精神科急診 急診干預(yù)后轉(zhuǎn)入門診治療,79,請?zhí)岢鰧氋F意見 Thank you very much,80,九、常見精神科急癥,。,常見精神科急癥,81,（一）譫妄狀態(tài),譫妄狀態(tài)的特征是意識障礙和普遍性認知功能損害，常在較短時間內(nèi)迅速發(fā)生 其病理基礎(chǔ)是整個大腦皮層功能障礙，因伴有明顯的精神活動異常，常需精神科急診干預(yù),82,譫妄的臨床表現(xiàn),1、意識障礙表現(xiàn)為環(huán)境清晰度降低，意識水平在一天內(nèi)波動，傍晚加重，睡眠覺醒周期紊亂或僅在晚上出現(xiàn)意識障礙 2、定向力障礙：為時間、地點、人物定向障礙。輕度譫妄時，時間地點定向障礙可能是首發(fā)癥狀，而自我定向障礙少見,83,譫妄的臨床表現(xiàn),3、注意力集中、保持、轉(zhuǎn)移能力降低，病人的注意力易被無關(guān)刺激分散，同一問題必須重復(fù)多遍，或?qū)Σ煌瑔栴}持續(xù)同一回答，很難進行有效交談 4、常伴有精神運動性興奮，幻覺（尤其是幻視）和錯覺?？謶置黠@的病人可攻擊他人，尖叫、自語或因試圖擺脫輸液、導(dǎo)尿管而墜床。,84,譫妄的臨床表現(xiàn),5、情感癥狀可表現(xiàn)為：焦慮、恐懼、抑郁、憤怒、易激惹、欣快、平淡，并且迅速不可預(yù)料地互相轉(zhuǎn)換 6、按病因?qū)W不同，譫妄病人可伴有一些非特異性神經(jīng)系統(tǒng)異常：震顫、肌陣攣、肌張力腱反射障礙 7、譫妄可進展為：昏迷、癲癇或死亡，特別是基礎(chǔ)疾病未得到治療。,85,譫妄狀態(tài)診斷標準：DSM-IV,1、意識障礙（如：環(huán)境清晰度下降，注意力集中、保持、轉(zhuǎn)移能力下降） 2、認知功能改變（記憶缺損、定向力障礙、言語不連貫、感知覺障礙、不能用既往存在的癡呆解釋） 3、意識障礙發(fā)生在短時間內(nèi)，往往是幾小時到幾天，并在一天內(nèi)波動變化 4、從病史、體格檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)存在軀體疾病、中毒、物質(zhì)戒斷等依據(jù),86,譫妄狀態(tài)急診處理措施：,確定及查找誘因，進行對因治療 支持和對癥治療，對未查明病因的譫妄病人應(yīng)盡快開始治療。 首先要維持生命體征平穩(wěn)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予維生素，改善病人營養(yǎng)狀況，控制感染,87,譫妄狀態(tài)急診處理措施,控制興奮躁動的選藥原則是：安全、有效、作用迅速?？蛇x羅拉西泮2-4mg，或氯硝西泮1-2mg肌注，或氟哌啶醇2.5-5mg肌注 譫妄護理常規(guī)：提供充足照明，環(huán)境安靜，專人護理，注意保護病人和其他在場人員安全,88,病例,王莉莉、女 22歲 考試前緊張焦慮。吞服洗衣粉自殺 外院洗胃搶救，因興奮躁鬧撞頭轉(zhuǎn)來 頭發(fā)蓬亂有血，表情驚恐，大聲喊叫，不停地扭動身體，又踢又打拔除輸液針頭。 檢查不能合作，僅對呼其名有反應(yīng)，意識不清、定向障礙、不能理解語言,89,病例,心動過速，瞳孔擴大，腦CT-，水電解質(zhì)平衡紊亂 輸液，鎮(zhèn)靜藥物使用。 10小時后清醒 部分記憶病中體驗（夢樣狀態(tài)） 譫妄與中毒有關(guān),90,（二）酒精依賴戒斷綜合癥 震顫譫妄,震顫譫妄（Delirium tremens）是在慢性酒中毒基礎(chǔ)上的急性、發(fā)作性精神障礙。 多發(fā)生在停飲、或大量減少飲酒量后的1-7天內(nèi)，48小時為發(fā)病高峰期，外傷、感染為常見促發(fā)因素 死亡率5-10%、高熱、癲癇大發(fā)作、心力衰竭見于危重病例。,91,震顫譫妄臨床表現(xiàn),長期飲酒形成依賴，突然停飲或被動停飲（手術(shù)、外傷）出現(xiàn)急性意識模糊，定向障礙；帶有恐怖內(nèi)容的生動幻視、幻觸、錯覺，片段的妄想；情緒焦慮或恐懼不安 精神運動性興奮或運動不協(xié)調(diào)，全身、手指或唇舌出現(xiàn)粗大震顫； 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：心動過速、多汗、血壓升高、發(fā)熱、瞳孔散大；癥狀于晚上加重；常伴有營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂、和肝功能損害。,92,震顫譫妄,診斷標準（酒戒斷） （DSM-IV-R） 1、在大量長期飲酒的基礎(chǔ)上，停止或減少酒精使用。 2、至少有以下癥狀的兩種或兩種以上，繼發(fā)于標準1、后幾小時或幾天內(nèi)： 植物神經(jīng)亢進（多汗、速脈、） 手指震顫加重 失眠 惡心或嘔吐 幻視、幻觸、幻聽或錯覺 精神運動性激越 焦慮 癲癇大發(fā)作 3、標準2、的癥狀引起明顯的臨床痛苦和社會職業(yè)功能損害。 4、除外軀體疾病和其他精神障礙。,93,震顫譫妄急診處理措施,1、病房內(nèi)光線柔和、照明良好、家屬陪伴。 2、興奮躁動者行保護性約束。 3、維生素B1 100mg每日一次，肌肉注射。 4、應(yīng)用苯二氮卓類藥物控制興奮及治療戒斷癥狀。至戒斷癥狀完全控制為止。肝功能損害的病人可用勞拉西泮，奧沙西泮。,94,震顫譫妄急診處理措施,5、癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，緩慢靜注地西泮10-20mg，必要時可重復(fù)。 6、出現(xiàn)腦水腫癥狀、（意識障礙加深、血壓增高等）采取相應(yīng)治療。 7、對癥治療、支持治療，輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。 8、積極治療合并癥，必要時需要內(nèi)外科會診。,95,病例,男45歲 慢性飲酒史20年，白酒5-8兩/日 摔傷致下肢骨折住院，被動停酒 夜間10點需急會診 頭頸四支粗大震顫，右手劃拳動作 能按指令伸舌，不能進行有效交談 速脈大汗，肝功能損害體征,96,（三）抗精神病藥物副反應(yīng),急性肌張力障礙 急性及張力障礙是抗精神病藥物引起的急性錐體外系副反應(yīng)，為個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，以面、頸、唇和舌肌多見。常在高效價或長效抗精病藥物治療一周內(nèi)發(fā)生，以青年男性患者多見，需要急診處理。應(yīng)注意與精神分裂癥緊張性、癔病、腦炎、癲癇、破傷風(fēng)及低血鈣鑒別。,97,急性肌張力障礙臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為各種奇怪動作或姿勢。如嚼肌受累：出現(xiàn)下頜不能閉合；面、頸和舌肌受累：出現(xiàn)口眼歪斜、眼球向上凝視（動眼危相）、斜頸、伸舌卷曲、張口等；喉肌受累：可出現(xiàn)言語和吞咽困難，有時可危及生命；四肢、軀干受累：出現(xiàn)角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)。伴隨癥狀有：緊張、焦慮、一些病人伴有疼痛。,98,急性肌張力障礙急診處理措施,1、急診優(yōu)先處理；做好病情告知，安撫患者及家屬。 2、臨床用藥：常用東莨菪堿0.3mg/次肌肉注射，可很快緩解癥狀。也可口服鹽酸苯海索2-4mg1-3次/日，苯甲托品1mg口服1-3次/日或2mg肌肉注射。必要時可靜脈輸入肝泰樂，促進藥物排泄。,99,急性肌張力障礙,3、上述藥物有中樞和外周的抗膽堿作用，可引起頭暈、擴瞳、視物模糊、口干、便秘、尿潴留和心動過速等副作用，還可誘導(dǎo)肝藥酶，降低抗精神病藥物血藥濃度，因此不宜長期和預(yù)防性使用。重癥肌無力、青光眼患者禁用，老年人慎用。 4、對錐體外系副作用十分敏感的患者，建議換用錐體外系副作用小的抗精神病藥物繼續(xù)治療。,100,靜坐不能,靜坐不能經(jīng)常發(fā)生在抗精神病藥物治療過程中，可能表現(xiàn)為急性、慢性、或在藥物劑量調(diào)整時出現(xiàn) 發(fā)生機理可能與多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)/腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)相互作用；多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)/膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)傳導(dǎo)不平衡有關(guān)。,101,靜坐不能,病人出現(xiàn)主觀感覺和客觀上的運動不安 可伴有心慌、煩躁、焦慮、激越 易與精神病性癥狀加重相混淆，而導(dǎo)致抗精神病藥物的不適當加量。因此、必須謹慎評估，包括詳細病史和用藥史。,102,靜坐不能危險因素,使用高劑量、高效價抗精神病藥； 長期使用抗精神病藥，快速加量或突然停藥； 肌注長效抗精神病藥蓄積； 器質(zhì)性腦病史（如:癡呆、酒精中毒、艾滋病等）； 同時使用易致靜坐不能的藥物（如：鋰鹽、SSRIS）。,103,靜坐不能,臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為不可控制的運動不安、不能坐定、來回走動、原地踏步、躺下又想坐起，坐著又想走，走著又想躺下 重者可出現(xiàn)煩躁、焦慮、心慌、易激惹，甚至有病人因嚴重痛苦而自殺,104,靜坐不能診斷標準 DSM-IV,抗精神病藥物使用后出現(xiàn)主觀和客觀上的運動不安 至少出現(xiàn)下列癥狀之一:不停地活動或雙腿搖擺、抖動，站立時來回踏步，踱步以減輕坐立不安，不能坐定或立定甚至幾分鐘時間 癥狀發(fā)生在開始用藥或藥物加量的四周內(nèi)，或者為了治療（或預(yù)防）急性錐體外系反應(yīng)而減少藥量 除外精神分裂癥、物質(zhì)戒斷、情感障礙引起的激越、注意缺陷多動障礙的過度活動、軀體疾病等,105,靜坐不能處理措施,急診處理優(yōu)先，安撫患者及家屬、作必要的實驗室檢查 回顧病史，辨認可能導(dǎo)致靜坐不能的藥物，減藥或緩慢增加 特殊治療：普萘洛爾、起始劑量10mg口服1-3次/日或貝他洛克；可用抗膽堿能藥物苯海索；如果無效可合用或改用苯二氮卓類（氯硝西泮、勞拉西泮等） 必要時靜脈輸液、保肝、促進藥物代謝。 對出現(xiàn)過靜坐不能的患者，考慮換用低效價抗精神病藥物繼續(xù)治療。,106,（四）急性心理應(yīng)激,“心理危機”指個體遇到重大，甚至無法克服的個人問題時產(chǎn)生高度緊張、苦惱、焦慮或嚴重的痛苦狀態(tài)。能引起心理危機的精神刺激一般發(fā)生急驟，可總稱為Loss喪失 因家庭糾紛而導(dǎo)致的精神科急診多見，甚至?xí)?dǎo)致家庭暴力 其后果輕重不一,107,病例,大年三十，要求證明精神正常的男子 夫妻吵架、賭氣 提供心理咨詢,唐立軍、女、34歲、夫妻矛盾，吞噬84消毒液，急診洗胃后，興奮躁鬧，“為什么不讓我死” 消化道燒傷，口腔分泌物增多，呼吸抑制 氟哌啶醇5mg+異丙嗪50mg 轉(zhuǎn)診,108,（五）急性興奮激越（agitation）,表現(xiàn)：動作言語明顯增多，興奮躁鬧，大聲喊叫。缺乏自我保護，常導(dǎo)致外傷，擾亂四鄰、甚至擾亂治安，無法管理被送來急診。 協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（躁狂、應(yīng)激） 不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（注意區(qū)分意識障礙引起的譫妄） 治療：氟哌+安定類、氟哌+異丙嗪、,109,（六）伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作,抑郁的核心癥狀：興趣喪失、精力減退、情緒低落、導(dǎo)致學(xué)習(xí)工作的效率下降，對生活的享受性下降。 伴有與心境協(xié)調(diào)的妄想（虛無、貧窮、疑病、關(guān)系） 譴責(zé)性幻聽、哭聲、呻吟聲等 自殺行為要高度關(guān)注 急診處理：防范自殺、積極治療、非典型抗精神病藥、SSRI、MECT、,110,（七）驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）,突然驚慌恐懼、緊張不安、大禍臨頭感、失控感、頻死感（焦慮的心理體驗）持續(xù)幾分-幾十分鐘 心悸、氣短、手足發(fā)麻、震顫、眩暈、大小便緊迫感。（焦慮的軀體癥狀） 求助行為：驚叫呼救、緊抓別人不放、不敢動或踱步，措手頓足等 緩解期：預(yù)期焦慮和行為回避,111,驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）,除外心臟疾病、物質(zhì)依賴戒斷、抑郁癥等 苯二氮卓類控制急性發(fā)作，羅拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注 SSRI類藥物控制預(yù)期焦慮,112,（八）木僵狀態(tài),木僵（stupor）狀態(tài)是在意識清晰的情況下出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征。 嚴重時全身肌肉緊張，隨意運動完全抑制，病人呆坐、呆立或臥床不起，面無表情、不吃不喝，對體內(nèi)外刺激無反應(yīng)。 輕者言語和動作明顯減少或緩慢遲鈍，又稱亞木僵狀態(tài),113,木僵狀態(tài),114,木僵狀態(tài),緊張性木僵 精神分裂癥 抑郁性木僵 情感障礙 反應(yīng)性木僵 反應(yīng)性精神病，應(yīng)激障礙 器質(zhì)性木僵 器質(zhì)性疾病，軀體疾病,115,病例,王婉瑩 女 30歲 99年興奮狀態(tài)，住院服奮乃靜好轉(zhuǎn)后，能工作，01年結(jié)婚，2年后離婚 08年10月復(fù)犯，說話少、懷疑、不出門不肯看病，間斷服藥，治療依從性差。 09-1-26及09-2-27兩次出現(xiàn)臥床不起，不語不動，兩次來急診,116,病例,檢查：輪椅推入，P 110次/分，BP 90/60、脫水征，油脂面、衛(wèi)生差 表情呆板，不語不動，對刺激，檢查均無反應(yīng)，肌張力正常，翻開眼瞼時無違拗，瞳孔3mm，各種反射正常。