腸道準備指南解讀杜奕奇高中.ppt

中國消化內鏡診療相關腸道準備指南解讀,杜奕奇 李兆申 2014.08,努力,背景：腸道準備現(xiàn)狀,國內口服腸道清潔劑種類眾多 缺少統(tǒng)一的規(guī)范； 腸道準備的方法不統(tǒng)一； 根據(jù)臨床醫(yī)生各自經驗選擇，隨意性較強 口服腸道清潔劑存在不良反應的風險 患者個體因素; 清潔劑使用不當,努力,背景：國際指南,英國指南（安全性和管理）：Gut, 2012, 61:1525-1532,美國共識（結腸鏡）：Gastrointest Endosc. 2006;63:894-909,歐洲指南（結腸鏡）：Endoscopy. 2013;45(2):142-50,努力,背景：我國首部指南,努力,主要內容,努力,常用口服腸道清潔劑,能短時間內排空結腸的糞便 不引起結腸黏膜的改變 不會引起患者不適，依從性好 不導致水電解質的紊亂 價格適中,理想的腸道清潔劑標準,努力,口服腸道清潔劑適應證,膠囊內鏡,CT腸道三位重建,小腸鏡,外科手術,結腸鏡,努力,口服腸道清潔劑禁忌證,無法自主吞咽 （可嘗試鼻飼胃管）,回腸造口術,重度炎癥性腸病或中毒性巨結腸,意識水平降低,某些成分過敏,消化道梗阻或穿孔 腸道或胃潴留,努力,口服腸道清潔劑禁忌證,努力,慢性腎臟疾病 不建議使用磷酸鈉制劑 1-3期： 聚乙二醇制劑，匹克硫酸鈉和鎂鹽制劑均可 4-5期： 若患者不接受透析治療且對較大液體量能耐受，首選聚乙二醇制劑 禁止使用匹克硫酸鈉和鎂鹽制劑,口服腸道清潔劑禁忌證,努力,血液透析 聚乙二醇可能引起無尿患者的液體負擔；必須入院觀察其透析方法; 鎂鹽制劑和匹克硫酸鈉可作為安全的口服腸道清潔劑,腹膜透析 建議使用聚乙二醇制劑，且不必入院，但應密切觀察，避免因血容量不足而損害殘余腎臟功能,口服腸道清潔劑禁忌證,努力,腎移植受者 不建議選用磷酸鈉制劑; 使用口服腸道清潔劑影響免疫抑制劑吸收時，建議入院觀察 肝硬化合并或不合并腹水 肝硬化是急性磷酸鹽相關腎病的危險因素之一; 首選聚乙二醇制劑 充血性心力衰竭 紐約分級或級，或左心室射血分數(shù)50，嚴禁使用磷酸鈉鹽制劑； 首選聚乙二醇制劑,口服腸道清潔劑禁忌證,努力,口服腸道清潔劑禁忌證,努力,口服腸道清潔劑的選擇,聚乙二醇制劑 舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清 安全性好，適用人群廣 電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者可服用 嬰幼兒首選用藥,努力,口服腸道清潔劑的選擇,聚乙二醇制劑的不良反應 最常見：腹脹、惡心和嘔吐 罕見：過敏性反應如蕁麻疹 在采用PEG腸道準備的11866例患者中，有298例（2.51%）出現(xiàn)了不良反應 由于PEG是等滲配方，不會明顯影響水和電解質平衡，電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，因此也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥,努力,口服腸道清潔劑的選擇,聚乙二醇制劑 PEG的口感對于患者的依從性尤其重要 近年來，國內研發(fā)了PEG的新劑型，即不含硫酸鈉的聚乙二醇（SF-PEG），由于鉀含量下降，以及完全去除硫酸鈉而改善了PEG的氣味及口味，患者耐受性及安全性更好，適用人群更廣泛 SF-PEG和聚乙二醇電解質散（PEG-ELS）相比療效相仿，安全性更高，患者耐受性更好,努力,口服腸道清潔劑的選擇,鎂鹽制劑 價格便宜，患者依從性好，國內應用普遍 禁忌證：第4-5期慢性腎病 考慮到硫酸鎂價廉物美的特點，并且在國內很多基層單位還在用于腸道準備，因此在本次指南中也加以說明，但同時也指出鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風險，存在造成黏膜形態(tài)改變的可能性，因此不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病患者也不宜使用,努力,口服腸道清潔劑的選擇,磷酸鈉制劑 飲水量少，口感好，患者依從性好 在聚乙二醇或鎂鹽制劑無效或不可耐受的情況下，健康患者可選用 以下患者慎用： 年齡小于18歲或大于65歲； 確診或可疑炎癥性腸??； 慢性腎病、電解質紊亂 充血性心力衰竭、心律失常、長期高血壓病史 肝硬化 服用ACEI、ARB、利尿劑、NSAIDs的患者,努力,口服腸道清潔劑的選擇,匹克硫酸鈉 國內尚未上市，國外聚乙二醇不耐受的情況下使用 在以下患者中應慎用： 血容量偏低 正在使用高劑量的利尿劑 充血性心力衰竭 晚期肝硬化 慢性腎病,努力,匹克硫酸鈉多中心臨床研究,Du Y, et al. DDW 2012,評價中文版渥太華量表的適用性 評價匹克硫酸鈉（PSMC）用于結腸鏡腸道準備的有效性、耐受性和安全性,研 究 目 的,錄制32例結腸鏡全程錄像，三位評判者按照渥太華量表評分，同類相關系數(shù)為0.881，表明該量表可用于臨床研究的評價,努力,匹克硫酸鈉多中心臨床研究,Du Y, et al. DDW 2012,納入300例結腸鏡檢查患者,匹克硫酸鈉組150例,PEG-ELS組150例,清潔度評估 盲態(tài)研究者進行渥太華量表評分,滿意度評估 患者進行舒適度、接受度評價,努力,匹克硫酸鈉多中心臨床研究,Du Y, et al. DDW 2012,在腸道準備清潔度方面，匹克硫酸鈉（PSMC）與復方聚乙二醇近似，效果非劣于后者,努力,匹克硫酸鈉多中心臨床研究,Du Y, et al. DDW 2012,耐受性：匹克硫酸鈉（PSMC）顯著優(yōu)于復方聚乙二醇 （容易服用、接受度高、口感好） 安全性：匹克硫酸鈉（PSMC）顯著優(yōu)于復方聚乙二醇 （少見惡心、嘔吐、全身不適）,努力,口服腸道清潔劑的選擇,甘露醇 價格便宜，國內仍有少數(shù)醫(yī)院使用； 不良反應： 高滲、易致液體丟失，水電解質紊亂；胃腸道不適明顯； 有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用； 腸內被細菌酵解產生爆炸氣體(甲烷和氫氣)，禁用于高頻電治療 番瀉葉 某些基層醫(yī)院仍使用，但不建議單獨作腸道準備用； 不良反應： 腹痛、腹脹較常見，有時會致腸黏膜的炎癥改變,努力,口服腸道清潔劑的選擇,努力,口服腸道清潔劑的用法,聚乙二醇制劑 內鏡檢查前46 h，服用等滲溶液23 L 每10 min服用250 ml，2 h內服完 如有腹脹或不適，可放慢速度或暫停服用， 待癥狀消除后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便 服藥期間可適當走動，并輕柔腹部加快排泄 如排便性狀達不到要求，可加服溶液 無法耐受一次性大劑量服用，可考慮分次服用,努力,口服腸道清潔劑的用法,鎂鹽制劑 在內鏡檢查前4-6 h 硫酸鎂50g稀釋后一次性服用，同時飲水約2 L 大便呈水樣并且清潔時不再繼續(xù)飲水 服藥期間可適當走動，并輕柔腹部加快排泄,磷酸鈉制劑 分2次服用，每次間隔12 h 前1天晚上6時和當天早上6時各服1次 每次標準劑量45m1，750 ml水稀釋 可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣便,努力,口服腸道清潔劑的用法,甘露醇 檢查前4h口服20甘露醇250 ml， 10min后飲水1500-2000 ml 或30min內口服10甘露醇溶液1000 ml,匹可硫酸鈉 分2次服用，每次間隔12 h 前1天晚上6時和當天早上6時各服1次 每次標準劑量稀釋后服用,同時飲水1L 可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣便,努力,口服腸道清潔劑的用法,番瀉葉 檢查前晚20 g加400 ml開水浸泡30 min飲用 3-4 h后即開始排便 如4 h仍未排便，也無明顯不適，再沖服200 ml,蓖麻油 檢查前6-8 h服用 服藥后30 min-1h開始腹瀉 持續(xù)2-3 h后自行停止,努力,腸道準備的輔助措施,飲食限制 檢查前1天開始低纖維飲食 飲食限制的時間不建議超過內鏡檢查前24 h,腸道清潔的時機 理想的清潔腸道時間不應超過24 h 最后服用清潔劑至檢查開始的時間，最好不超過4 h 無痛腸鏡，間隔時間把握（禁水2h）,努力,腸道準備的輔助措施,患者的宣教 住院患者效果好 腸道準備指導折頁 電話指導,努力,患者宣教,患者的 自我判斷,努力,結腸鏡宣傳折頁的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,努力,結腸鏡宣傳折頁的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,傳統(tǒng)折頁組 文字指導,卡通折頁組 新穎設計,卡通折頁組的波士頓量表評分優(yōu)于對照組 老年人和未使用可視化幫助是腸道準備差的兩個獨立危險因素,腸道清潔劑 PEG,努力,復方聚乙二醇的宣傳折頁,努力,結腸鏡檢查前電話宣教的作用,Liu X, et al. Gut 2014, 63(1):125-30,腸道清潔劑 PEG或磷酸鈉,電話指導組的渥太華評分（3.0）顯著低于對照組（4.9） 電話指導組的結腸息肉發(fā)現(xiàn)率（38.0%）顯著高于對照組（24.7%）,電話指導組 腸道準備滿意度81.6%,對照組 腸道準備滿意度70.3%,努力,腸道準備的輔助措施,促胃腸動力藥物 不能改善腸道準備的耐受性或腸道清潔程度 不推薦常規(guī)使用,祛泡劑 有效消除腸道準備過程中氣泡的產生 可以輔助使用，尤其在膠囊內鏡檢查中更必要,努力,腸道準備的輔助措施,腸道清潔不充分或慢性便秘患者 分次服用聚乙二醇制劑 2-3天前服用緩瀉劑（如吡沙可啶、番瀉葉、果導等） 聯(lián)合使用促胃腸動力藥 飲食控制、清潔灌腸,努力,腸道準備的效果評價,努力,指南的爭議點和需注意的問題,慢性便秘患者的腸道準備： 國際指南中沒有單獨針對慢性便秘患者的腸道準備做特殊說明， 國內關于慢性便秘的資料不多 本次指南建議對長期便秘的患者可采用分次服用、預先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促胃腸動力藥的方法提高效果 對于高齡或慢性疾病患者在腸道準備期間可予以靜脈補液等措施，保持水和電解質平衡，這既是專家的經驗總結，也是防止臨床操作過程中出現(xiàn)意外的預防措施，但缺少相關的臨床研究支持,努力,指南的爭議點和需注意的問題,2聯(lián)合灌腸的作用： 盡管有研究表明，內鏡診療前聯(lián)合灌腸并不能提高口服腸道清潔劑的腸道準備效果，但對于不能獲得充分腸道清潔的患者