心衰的診治進展.ppt

心力衰竭的診治進展,暨南大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 張愛東,心力衰竭的定義,心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受損而導致的一組復雜的臨床綜合征 心衰的心臟表現(xiàn)可以是呼吸困難或疲乏(運動耐量下降), 或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。 并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負荷,因此主張使用心力衰竭來代替以往的充血性心力衰竭。,心力衰竭的流行病學,美國目前大約有570 萬患者，每年新診斷的心衰超過55 萬 ，年死亡數(shù)為30萬 住院心衰患者中有約80%年齡大于65 歲 院內(nèi)死亡率：5%8%，1年死亡率：25%30%,1928年美國紐約心臟病學會（NYHA）分級,級：體力活動不受限制。一般的體力活動并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。 級：輕度體力限制。休息時毫無不適，但一般活動后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,1928年美國紐約心臟病學會（NYHA）分級,級：明顯體力受限。休息時無癥狀，較輕的體力活動即可產(chǎn)生癥狀。 級：休息時已有心力衰竭的癥狀。任何活動更可加重癥狀。,心力衰竭新的分類方法,2001年12月,在美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治療指南中,首次提出了一種新的心力衰竭分期法 按疾病的發(fā)生發(fā)展過程,將心力衰竭分為A、B、C和D共4個階段,心力衰竭新的分類方法,新分期方法是對傳統(tǒng)的心力衰竭NYHA分級的補充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一級發(fā)展或緩慢/停止發(fā)展,心力衰竭新的分類方法,A期: 發(fā)生心力衰竭的高?；颊摺＜磧H存在心衰危險因素，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀 B期: 存在心臟結(jié)構(gòu)的異常但無心衰癥狀 C期:有結(jié)構(gòu)性心臟病并有或曾有心衰癥狀 D期:難治性終末期心力衰竭患者,Cardiovascular Continuum,Risk Factors Diabetes Hypertension,Atherosclerosis and LVH,Myocardial Infarction,Remodeling,Ventricular Dilation,Congestive Heart Failure,End-Stage Micro-vascular and Heart Disease,Death,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,B,C,D,Complex cascade,Pathogenesis of Heart Failure,診斷心衰的常規(guī)檢查,胸片是心衰初步診斷的重要部分 心臟超聲是現(xiàn)在的“金標準” （仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題） 到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實驗室檢測指標 胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī),充血性心力衰竭,X線檢查,超聲心動圖,超聲心動圖是心衰最有用的診斷工具 能定量回答以下三個關(guān)鍵問題: ( 1) 左室射血分數(shù)( LVEF) 是否降低? ( 2)左室結(jié)構(gòu)是否異常? ( 3)是否存在能夠解釋患者臨床表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常? 組織多普勒測定可以更準確地反映舒張功能不全,心電圖,心電圖可用于診斷心臟不同步 房室不同步表現(xiàn)為PR間期延長, 使左室充盈減少 左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導阻滯, 使右室收縮早于左室 室內(nèi)傳導阻滯表現(xiàn)為QRS時限延長( 120 ms),NT-proBNP 和 BNP 對有癥狀并疑診為心衰患者的診斷路徑,臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖,利鈉肽,慢性心衰 不可能,慢性心衰 可能,不確定,2008 ESC 心衰指南,Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442,腦鈉肽在心衰診斷中有著重要的地位,利鈉肽在心力衰竭診斷中的應(yīng)用,作為篩選無癥狀性CHF患者的有效手段,對CHF的早期診斷和治療有很大幫助 B型利鈉肽（BNP）水平與心功能分級(NYHA分級) 、左室射血分數(shù)(LVEF) 、左室舒張末期壓力(LVEDP) 、體循環(huán)血管阻力( SVR ) 、6 分鐘步行試驗(6MWT)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)BNP水平與CHF嚴重程度成正比 能較好地反映左心室功能狀態(tài),氨基末端利鈉肽前體NT-proBNP,NT-proBNP水平與心衰的嚴重程度相關(guān)NT-proBNP水平越高病變越嚴重，預(yù)后也越差 NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發(fā)現(xiàn)心衰 NT-proBNP比BNP的半衰期更長、血液濃度更高，檢測的敏感性更高。,和肽素( copepdin),是精氨酸加壓素（）原的末端的一部分，含有個氨基酸的糖肽 可反映心衰的嚴重程度，對心衰患者的再住院和死亡等預(yù)后的判斷有很好的預(yù)測價值 研究發(fā)現(xiàn)是心功能分級級患者病死率的最強預(yù)測因子,心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP),是大量存在于心肌細胞漿內(nèi)的可溶性小分子細胞質(zhì)蛋白，具有高度心肌特異性主要存在于心室 是心肌細胞損傷的早期敏感指標 是急性冠脈綜合征患者死亡、再梗死和發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素 對心力衰竭的診斷及預(yù)后判斷有較高應(yīng)用價值,心衰患者的評估,心衰的危險因素 患者的心臟結(jié)構(gòu)改變和功能異常 心衰的病因 評價患者的心功能狀態(tài) 評估患者的容量狀態(tài) 預(yù)后評估,心衰治療的新理念,從重視治療轉(zhuǎn)變到重視預(yù)防 治療藥物從改善血流動力學模式轉(zhuǎn)變到抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活、逆轉(zhuǎn)心肌重塑和改善預(yù)后的策略,心力衰竭(HF)的藥物治療,可改善心力衰竭預(yù)后的藥物,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 2.血管緊張素II受體阻滯劑( ARB) 3.受體阻滯劑 4.醛固酮受體拮抗劑 經(jīng)臨床試驗證實,能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后, 即降低全因死亡率、心血管事件發(fā)生率以及因心力衰竭的再住院率。,可改善心力衰竭癥狀及能長期應(yīng)用的藥物,利尿劑 洋地黃類,三類藥物可加重HF癥狀，在大多數(shù)患者中應(yīng)盡量避免使用,抗心律失常藥具有強大的心臟抑制及促心律失常作用。在現(xiàn)用的藥物中，胺碘酮和多非利特對生存率沒有明顯不利影響。 鈣通道阻滯劑可導致HF惡化，且可增加心血管事件的風險。在現(xiàn)用的鈣通道阻滯劑中，只有具血管選擇性的藥對生存率無不利影響 非甾體類抗炎藥可以引起鈉潴留及外圍血管收縮，且減少利尿劑和ACEI的效能，加重其毒性。,心力衰竭藥物治療的步驟,第1 步使用利尿劑 第2 步使用ACEI 或受體阻滯劑 第3 步使用ACEI 和受體阻滯劑 第4 步使用地高辛或醛固酮受體拮抗劑或ARB,推薦常規(guī)用藥,大多數(shù)心力衰竭患者應(yīng)該常規(guī)3 種藥物聯(lián)合用藥：利尿劑、ACEI或ARB和阻滯劑。眾多的大規(guī)模臨床試驗支持這些藥物核心地位的證據(jù)是充分的。 有水鈉潴留證據(jù)的患者應(yīng)該接受利尿劑治療，直到干重，而且利尿劑應(yīng)該持續(xù)使用以預(yù)防水鈉潴留再發(fā)。,推薦常規(guī)用藥,即使患者對利尿治療的反應(yīng)佳，ACEI和阻滯劑也應(yīng)該開始使用，如果患者可以耐受應(yīng)該持續(xù)使用，因為它們可以改善心衰患者的長期預(yù)后。 地高辛作為第四種藥物可以在任何時候開始使用，以改善癥狀，減少再入院，控制心率和提高運動耐量。,利尿劑 Diuretics,適應(yīng)證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留 利尿劑一般應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)用,利尿劑 Diuretics,特 點: 可更快緩解心衰癥狀（水腫、肺淤血） 唯一能控制心衰患者的液體潴留 合理應(yīng)用是關(guān)鍵,利尿劑 Diuretics,制劑的選擇 僅有輕度液體潴留，腎功能正常的，可選用噻嗪類，尤其適用于伴有高血壓 有明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損時宜選用襻利尿劑，如呋噻米,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI,已作為心衰治療的基石和首選藥物 機 制： 抑制RAS 作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平 抑制交感神經(jīng)興奮性； 改善心肌重構(gòu),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI,適應(yīng)證： 所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACEI 包括無癥狀性心力衰竭，LVEF45者，除非有禁忌癥或不能耐受,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI,禁忌證： 雙側(cè)腎動脈狹窄 血Cr3mg/dl 高血鉀：K+5.5mmol/L 低血壓：SBP90mmHg,ACEI的實際應(yīng)用,目前的證據(jù)顯示不同ACEI 藥物對癥狀或存活的作用沒有差別 ACEI 起始采用小劑量，如果可以耐受隨后逐漸加量 在治療開始后，應(yīng)每1-2周監(jiān)測腎功能和血鉀 ACEI的劑量不是根據(jù)患者對治療的反應(yīng)，而是不斷增加劑量直到設(shè)定的目標劑量,血管緊張素受體拮抗劑 ARB,阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngII和AT1受體結(jié)合 代表藥物：氯沙坦，纈沙坦 ，坎地沙坦 可用于不能耐受ACEI不良反應(yīng)的心衰患者 亦可致低血壓，高血鉀及腎功能惡化，需小心應(yīng)用,血管緊張素受體拮抗劑 ARB,ARB是ACE I的良好替代 CHARM 等試驗的結(jié)果, 提高了ARB 類藥物在心衰治療中的地位, 尤其是坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確 尚無臨床研究證實ARB治療心衰優(yōu)于ACEI, 至多只是與ACE I療效相當 目前的指南仍然推薦ARB 作為對因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACE I 時的替代藥物,ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用可改善預(yù)后,研究提示聯(lián)用能夠進一步降低心衰的再住院率和縮小左心室,進一步改善患者的預(yù)后 另一些研究則提示聯(lián)用會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率 指南都不建議ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用,受體阻滯劑 - Blockers,阻斷腎上腺素能系統(tǒng)激活所介導的心肌重塑 長期應(yīng)用可以改善心衰的癥狀，提高運動耐量，生活質(zhì)量 降低死亡率或死亡和住院的聯(lián)合危險,COPERNICUS: Effect on Mortality,35%,22nd Congress of European Society of Cardiology, August 2000,- Blockers,適應(yīng)癥： 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者 LVEF40%,病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受,- Blockers,在ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上加用，也可與洋地黃合用 3 種阻滯劑顯示出降低死亡率：比索洛爾、緩釋美托洛爾和卡維地洛,阻滯劑的實際應(yīng)用,大多數(shù)患者（85%）能夠耐受短期和長期的阻滯劑治療，并且達到試驗計劃的最大劑量 達最大耐受量或目標劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量,- Blockers,不能用于“搶救”急性心力衰竭，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。 NYHA心功能級患者，需待病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應(yīng)用。,- Blockers,禁忌證 支氣管痙攣性疾病， 心動過緩(HR60次/分) 二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器） 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用,阻滯劑和ACEI的先后次序,CIBIS-研究比較了先用 受體阻斷藥或先用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑兩組，其主要臨床終點和二級終點均未見顯著差異 孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早合用 應(yīng)用次序應(yīng)根據(jù)臨床情況作出決定,醛固酮 保鈉排鉀致低鉀，低鎂 心肌重塑心肌纖維化加重心衰 長期應(yīng)用ACEI，存在“醛固酮逃逸現(xiàn)象”， ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進一 步抑制醛固酮的有害作用,醛固酮拮抗劑 aldosterone antagonist,醛固酮拮抗劑,螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。 在一項大規(guī)模，長期試驗中，在NYHA 級或級且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用低劑量的螺內(nèi)酯（起始劑量12.5mg/d）。結(jié)果顯示，2 年中死亡的危險從46%降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降35%，心功能分級提高,醛固酮拮抗劑,適用于中、重度心力衰竭( NYHA 心功能級、IV級) 患者。常用螺內(nèi)酯、依普利酮 密切檢測血鉀、腎功能 依普利酮治療輕度收縮性心力衰竭患者研究（EMPHASIS-HF），輕度心衰（心功能II級）同樣顯著獲益,醛固酮拮抗劑依普利酮可以改善輕度收縮性心力衰竭患者的生存率,依普利酮治療輕度收縮性心力衰竭患者研究( Eplerenone in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EMPHASIS-HF) 入選2 737 例紐約心功能分級( NYHA) 級、左心室射血分數(shù)( LVEF) 35% 心力衰竭患者，在標準化治療基礎(chǔ)上應(yīng)用依普利酮 50 mg /d，隨訪平均21 個月,依普利酮可以改善輕度收縮性心力衰竭患者的生存率,結(jié)果與安慰劑相比: 心血管死亡和住院聯(lián)合風險顯著降低37% 其中心血管死亡風險降低24% 心衰住院率降低42% 血鉀 5. 5 mmol /L 的比率增高 ( 11.8% 比7. 2%，P 0. 001),洋地黃制劑 digitalis,藥理作用 正性肌力作用 抑制Na-K- ATP酶細胞內(nèi)Na，K Na、Ca交換 細胞內(nèi)Ca2+ 副交感傳入神經(jīng)Na-K- ATP酶抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達的交感興奮性 腎Na-K- ATP酶抑制腎臟分泌腎素,洋地黃制劑 digitalis,用于利尿劑和神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療后仍有癥狀的患者 心室腔擴大 合并快速心房顫動 聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑控制運動期間心室率更有效,洋地黃,地高辛治療心衰的主要益處是減輕及改善臨床癥狀 在不影響患者生存率的情況下降低因心 衰住院的危險 洋地黃由類適應(yīng)征變?yōu)閍 類適應(yīng)征,非洋地黃類正性肌力藥,環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 包括：（1）腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng),非洋地黃類正性肌力藥,通過升高細胞內(nèi)cAMP水平而增強心肌收縮力，兼有擴張外周血管作用， 短期應(yīng)用有良好的血流動力學效應(yīng)，長期應(yīng)用不能改善癥狀或預(yù)后，反而增加死亡率,非洋地黃類正性肌力藥,不主張對慢性心力衰竭長期、間歇靜脈滴注 對心臟移植前的終末期心力衰竭，心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭 難治性心力衰竭可短期應(yīng)用35d,新型正性肌力藥左西孟旦,歐洲心臟病學會2005 指南和2008 更新指南，以及2009 美國心臟病學會 美國心臟協(xié)會指南均將左西孟旦列為治療急性心衰的a 類推薦 左西孟旦( levosimendan)：是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮,新型正性肌力藥左西孟旦,通過激活A(yù)TP敏感的鉀通道而使血管擴張，降低心臟前負荷。還有輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng) 有效增強心肌收縮力， 增加心輸出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率 血壓降低伴低心排量或低灌注時應(yīng)盡早使用,新型血管擴張藥-重組人腦鈉肽,重組人腦鈉肽( rhBNP) 國外同類藥物名稱為奈西立肽( nesiritide) 主要藥理作用是1.擴張靜脈和動脈( 包括冠脈), 從而降低前、后負荷 2.促進鈉排泄, 有一定利尿作用; 3.抑制腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng), 阻滯心衰中的惡性循環(huán)。 推薦短期應(yīng)用于急性失代償性心衰,減慢心率可以改善心衰患者的預(yù)后,伊伐布雷定與慢性心力衰竭患者的預(yù)后( Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT) 研究 對37 個國家6 505 例心率70 次/分的中重度心力衰竭患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入減慢心率藥物伊伐布雷定，平均隨訪23 個月,減慢心率可以改善心衰患者的預(yù)后,與安慰劑相比，主要終點( 心血管死亡或心力衰竭住院的復合終點) 降低18% ( P 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的風險均降低26% 證實心衰患者在推薦標準治療基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定能帶來進一步獲益,其他藥物,血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦( tolvaptan )、腎素抑制劑阿利吉侖 ( aliskiren)、腺苷受體拮抗劑KW3902、促紅細胞生成素( EPO )和新型正性肌力藥物istarox ime等 但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗的支持，仍 需進行進一步的研究,心衰非藥物治療進展,非藥物治療（器械治療）,在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，非藥物治療（CRT、ICD）或心臟再同步除顫治療（CRT-D）進一步降低全因死亡率達36%， 非藥物治療成為心衰治療不可或缺的方法，也是藥物治療的重要補充 2種方法的應(yīng)用是心衰現(xiàn)代治療的標志,非藥物治療進展,心臟再同步化治療Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室輔助裝置Implantable ventricular assist devices 心臟移植 Heart Transplantation,Cardiac resynchronization therapy, CRT (Biventricular pacing ),心臟再同步化治療,心臟再同步化治療（CRT）,大約1/3 的低射血分數(shù)、NYHA級的患者QRS 超過120 毫秒 心臟收縮不同步的機械效應(yīng)包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流時間延長程度加重、反常室間隔運動 已顯示在心衰患者中心室收縮不同步伴隨死亡率的增加,心臟再同步化治療,應(yīng)用雙心室起搏器通過同步激動左和右心室，能夠糾正不同步收縮。這種治療心衰的方法，通常被稱為心臟再同步化治療（CRT） 增強心臟收縮，降低繼發(fā)性二尖瓣返流的程度。此外，短期應(yīng)用CRT 伴隨心臟功能和血流動力學的改善，同時又不伴有氧耗增加以及衰竭心臟生化方面的適應(yīng)機制,心臟再同步化治療,比較最適藥物治療和最適藥物治療加CRT(有或無ICD)的隨機對照試驗共評估了超過4000 名具有心室不同步的心衰患者。 在癥狀持續(xù)的患者，給與最適藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用CRT顯著改善生活質(zhì)量、功能等級、運動能力（氧攝取峰值）、6 分鐘步行試驗運動距離、射血分數(shù)。 在數(shù)個CRT 實驗的meta-分析中，心衰住院率降低32%52，全因死亡率降低25% 36%,心臟再同步化治療(CRT),對于應(yīng)用最適藥物治療后癥狀持續(xù)且有心臟不同步（表現(xiàn)為QRS 延長）的患者，證據(jù)強烈支持使用CRT 是否聯(lián)合應(yīng)用CRT 和ICD 取決于有無應(yīng)用ICD 的指征,CRT適應(yīng)證,2009 年美國心臟病學會/ 美國心臟協(xié)會( A CC/ AHA ) 指南推薦：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT LVEF35%， 竇性節(jié)律 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級， 心臟不同步（目前標準為QRS波群120 ms）（類，A級）,埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器( ICD),對于有心臟驟停、心室顫動或血流動力學不穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF 降低的患者，建議植入ICD 作為二級預(yù)防以延長生存期,除顫過程,植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器 ICD,埋藏式心律