幽門螺桿菌根除治療治療失敗的原因及其對(duì)策.ppt

第四章 胃 炎 Gastritis,南華大學(xué)第二臨床學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室,胃黏膜對(duì)損害的反應(yīng)涉及上皮損傷（damage）、粘膜炎癥（inflammation）和上皮細(xì)胞再生（regeneration）等過(guò)程。 胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。 某些病因引起的胃黏膜病變主要表現(xiàn)為上皮損傷和上皮細(xì)胞再生而胃黏膜炎癥缺如或很輕，此種胃黏膜病變宜稱為胃病（gastropathy），但習(xí)慣上仍將本屬于“胃病”的疾病歸入“胃炎”中。 一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。,概 念,第一節(jié) 急性胃炎 Acute gastritis,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷 防治,概 述 Introduction,概 述,胃壁的組織學(xué)示意圖,概念：胃黏膜的急性炎癥，有充血、水腫、糜爛、出血等改變，甚至一過(guò)性淺表性潰瘍形成。 急性糜爛出血性胃炎：糜爛和出血。 糜爛：黏膜破損不超過(guò)粘膜肌層。 出血：黏膜下或粘膜內(nèi)血液外滲而上皮無(wú)破壞。 組織學(xué)特點(diǎn)：胃黏膜固有層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥。,概 述,病因及發(fā)病機(jī)制 Aetiology and Pathogenesis,（一）藥物,病因和發(fā)病機(jī)制,（二）.應(yīng)激： 1.原因：嚴(yán)重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克或顱內(nèi)病變、敗血癥。 2.機(jī)制：,前列腺合成不足,應(yīng)激,生理性代償功能不足 胃黏膜微循環(huán)障礙 黏膜相對(duì)缺氧,血管強(qiáng)烈收縮 刺激血小板活化因子,黏膜屏障破壞和H反彌散 黏膜pH值下降損傷血管和黏膜 引起糜爛和出血,黏液分泌減少,病因和發(fā)病機(jī)制,乙醇有親脂性和溶脂性破壞黏膜屏障引起上皮細(xì)胞損害黏膜內(nèi)出血和水腫。,（三）乙醇,病因和發(fā)病機(jī)制,3.膽汁反流：內(nèi)源性化學(xué)性炎癥 膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞粘膜糜爛。 4.留置胃管、胃內(nèi)異物、胰腺癌放療后。,（四）理化因素,病因和發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)和診斷 Clinical presentation and Diagnosis,1.多數(shù)癥狀輕微（如上腹不適或隱痛）或無(wú)癥狀,或癥狀被原發(fā)病掩蓋。 2.急性糜爛出血性胃炎患者多以突然發(fā)生嘔血和（或）黑便的上消化道出血癥狀而就診。占上消化道出血病例的1025%。 3.貧血。 4.體檢：上腹部輕壓痛。,臨床表現(xiàn)和診斷,5.急診胃鏡檢查：大出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行， 多發(fā)性糜爛出血、淺表潰瘍 6.應(yīng)激胃體或胃底 NSAID或乙醇胃竇,臨床表現(xiàn)和診斷,防 治 Prevention and Therapy,1.針對(duì)原發(fā)病和病因采取措施 2.常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物 3.胃黏膜保護(hù)劑 4.NSAID:抑酸劑或米索前列醇 5.上消化道出血：綜合措施,防 治,第二節(jié) 慢性胃炎 Chronic gastritis,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷 治療 預(yù)后,概 述 Introduction,概念：各種原因引起的胃黏膜慢性炎癥。 類型：非萎縮性、萎縮性和特殊類型。 非萎縮性：無(wú)胃黏膜萎縮，黏膜以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 萎縮性：多灶萎縮性（胃竇為主）和自身免疫性（胃體為主）。,概 述,病因及發(fā)病機(jī)制 Aetiology and Pathogenesis,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門螺桿菌（helicobacter pylori, Hp）感染 飲食和環(huán)境因素 自身免疫 其他因素,壁細(xì)胞損傷后其能作為自身抗原刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生相應(yīng)的壁細(xì)胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA），終致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少乃至缺失，以及維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。 萎縮性胃炎患者可伴有橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等。,病因和發(fā)病機(jī)制,由于幽門括約肌功能不全，引起膽汁、胰液和腸液大量反流入胃，削弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜受胃液-胃蛋白酶等消化液的損害作用，產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血和粘膜上皮化生性變化。 吸煙也可影響幽門括約肌功能，引起反流。,病因和發(fā)病機(jī)制,幽門括約肌功能不全，膽汁和胰液返流入胃，損害胃黏膜屏障。 外源性因素如刺激性食物、酗酒、高鹽飲食、長(zhǎng)期服用NSAID等藥物。,病因和發(fā)病機(jī)制,慢性胃竇炎十分常見(jiàn)。絕大多數(shù)（90）由Hp感染引起，僅少數(shù)由于其他原因如膽汁反流、NSAID、吸煙和飲酒等所致。 慢性胃體炎少見(jiàn)。主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要累及胃體和胃底。 慢性胃炎有時(shí)累及全胃。常由慢性胃竇炎向上蔓延所致。,臨床分類,病 理 Pathology,病 理,主要病理學(xué)特征是：炎癥、萎縮、腸化生。 黏膜層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 進(jìn)一步發(fā)展時(shí)腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄，黏膜固有腺體數(shù)量減少。 組織學(xué)上分為化生性萎縮和非化生性萎縮。,病 理,非化生性萎縮：胃黏膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織代替或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體減少； 化生性萎縮：胃黏膜固有腺體被腸化生或假幽門腺化生； 異型增生：細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)紊亂。,慢性非萎縮胃炎,慢性萎縮性胃炎,臨床表現(xiàn) Clinical presentation,臨床表現(xiàn),病程遷延，7080無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。 可有上腹部飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，和無(wú)規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐等。 這些癥狀的有無(wú)和嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織病理學(xué)分級(jí)無(wú)明顯的相關(guān)性。 自身免疫性胃炎可伴有貧血。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X(jué)異常，特別是在兩足等維生素B12缺乏的表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 Laboratory tests and investigations,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胃鏡及活組織檢查 Hp檢測(cè) 自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查,胃鏡及活組織檢查,最可靠的診斷方法。 按新悉尼標(biāo)準(zhǔn)分類有七種：充血滲出性、平坦糜爛性、隆起糜爛性、萎縮性、出血性、反流性及皺襞增生性胃炎。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、出血、膽汁反流； 非萎縮性胃炎的診斷依據(jù)是紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)/斑； 單純萎縮性胃炎的依據(jù)是胃黏膜紅包相間/白相為主、血管顯露，色澤灰暗，皺襞變平甚至消失； 萎縮性胃炎伴增生：黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀； 要描述病變的范圍（胃竇、胃體或全胃）及是否有Hp感染。,慢性非萎縮性胃炎,慢性萎縮性胃炎,Hp檢查,侵入性試驗(yàn)包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、粘膜涂片染色鏡檢、微需養(yǎng)培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。 非侵入性試驗(yàn)主要有13C或14C-尿素呼吸試驗(yàn)和血清學(xué)試驗(yàn)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查,壁細(xì)胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA） 血清維生素B12濃度測(cè)定與維生素B12吸收試驗(yàn) 空腹血清胃泌素水平的檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診 斷 Diagnosis,確診主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜活檢。 應(yīng)用上述各種方法檢測(cè)有無(wú)Hp感染。 如懷疑為自身免疫性胃炎，應(yīng)檢測(cè)血中抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及血清胃泌素。,診 斷,治 療 Treatment,一、Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予根除。適用于下列患者：伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；有胃癌家族史者；有消化不良癥狀者。根除方案可歸納為以質(zhì)子泵抑制劑和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類。,治 療,二、消化不良癥狀的治療 適用于有胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者。根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥物、胃黏膜保護(hù)藥物等。,治 療,三、自身免疫性胃炎無(wú)特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快得到糾正。 四、異型增生的治療。輕度異型增生關(guān)鍵在于定期隨訪，重度異型增生則宜預(yù)防性手術(shù)，目前多采用內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)。,治 療,預(yù) 后 Progn